藥物洗脫支架再狹窄特點(diǎn)及相關(guān)因素分析

李琪 劉健 盧明瑜 馬玉良 趙紅 丁榮晶 劉傳芬 王偉民

冠狀動(dòng)脈支架再狹窄現(xiàn)象已為心臟介入醫(yī)師所熟知，目前仍是影響冠狀動(dòng)脈介入治療遠(yuǎn)期療效的一個(gè)重要因素。藥物洗脫支架(DES)的出現(xiàn)大大地降低了冠狀動(dòng)脈支架再狹窄的發(fā)生率。據(jù)報(bào)道，在DES時(shí)代，冠狀動(dòng)脈支架再狹窄的發(fā)生率在7.4% ～22.0%［1-5］。有研究提出，冠狀動(dòng)脈支架再狹窄的發(fā)生可能與男性、糖尿病、吸煙、小血管、長病變及分叉病變等因素有關(guān)［6-10］。本文試圖探討DES 支架再狹窄的臨床特點(diǎn)及相關(guān)因素。

對象與方法

1. 研究對象:回顧性分析2006 年1 月1 日至2012 年5 月1 日于北京大學(xué)人民醫(yī)院行冠狀動(dòng)脈造影復(fù)查的病例，共發(fā)現(xiàn)冠狀動(dòng)脈DES 再狹窄病例286例，未發(fā)生冠狀動(dòng)脈DES 再狹窄的病例621 例，剔除于外院行介入治療資料不全的病例，將其余行冠狀動(dòng)脈介入治療置入DES 及冠狀動(dòng)脈造影復(fù)查資料齊全的病例納入分析，其中支架再狹窄組217 例，非支架再狹窄組420 例。兩組患者的臨床基線資料見表1。

表1 支架再狹窄組與非支架再狹窄組的臨床基線資料

2. 研究方法

(1)冠狀動(dòng)脈造影:選擇經(jīng)股動(dòng)脈或橈動(dòng)脈途徑、按照標(biāo)準(zhǔn)Judkins 法行冠狀動(dòng)脈造影，并按照目前的相關(guān)指南行冠狀動(dòng)脈介入治療。采用Philips FD10 血管造影機(jī)進(jìn)行冠狀動(dòng)脈造影圖像的采集。圖像由兩名冠狀動(dòng)脈介入醫(yī)師獨(dú)立進(jìn)行分析，對于支架再狹窄等診斷需要兩名醫(yī)師共同同意。復(fù)查冠狀動(dòng)脈造影提示支架內(nèi)或支架兩端5 mm 范圍內(nèi)血管管腔直徑狹窄程度≥50%定義為支架再狹窄。

(2)根據(jù)Mehran 分型［11］將支架再狹窄分為4型:Ⅰ型(局限性):長度≤10 mm，在支架內(nèi)或在支架邊緣的局部;Ⅱ型(彌漫性):長度＞10 mm 但不超出支架的邊緣;Ⅲ型(彌漫增生性):長度＞10 mm且超出支架的邊緣;Ⅳ型(完全閉塞性):再狹窄處完全閉塞，TIMI 血流0 級。

(3)所有病例均于行介入治療前至少5 d 開始使用阿司匹林100 mg/d 和氯吡格雷75 mg/d;若用藥距離介入治療不足5 d，則術(shù)前給予阿司匹林和氯吡格雷各300 mg。介入治療開始前常規(guī)動(dòng)脈鞘管內(nèi)給予肝素60 ～100 U/kg，以后追加1000 ～2000 U/h。術(shù)后所有病例均維持雙聯(lián)抗血小板治療(即阿司匹林100 mg/d 與氯吡格雷75 mg/d)至少12個(gè)月，其余常規(guī)給予冠心病二級預(yù)防藥物(包括他汀類藥物、β 阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑或血管緊張素受體拮抗劑等)。

(4)行介入治療后任何時(shí)間因心絞痛復(fù)發(fā)行冠狀動(dòng)脈造影復(fù)查，稱為缺血癥狀驅(qū)動(dòng)的造影復(fù)查，若造影復(fù)查發(fā)現(xiàn)支架再狹窄程度≥70%并再次對同一血管行血運(yùn)重建治療，稱為缺血癥狀驅(qū)動(dòng)的靶血管血運(yùn)重建。

(5)支架斷裂的診斷和分型采用Popma 分型標(biāo)準(zhǔn)［12］:Ⅰ型為單處支架金屬絲斷裂;Ⅱ型為多處支架金屬絲斷裂;Ⅲ型為支架橫截面完全斷裂，但支架與血管保持線性的結(jié)構(gòu)完整性;Ⅳ型為支架橫截面斷裂，伴支架結(jié)構(gòu)移位。

3. 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析:應(yīng)用SPSS 17.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料用珋x±s 表示，采用t 檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn);多重危險(xiǎn)因素分析采用Logistic回歸分析。當(dāng)P ＜0.05 時(shí)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

支架再狹窄組217 例與非支架再狹窄組420 例臨床基線資料中的糖尿病、病變及手術(shù)特征中的血管直徑、支架長度、鈣化病變、分叉病變、開口病變、重疊置入支架、支架釋放壓力及支架斷裂發(fā)生率差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，將這9 個(gè)因素進(jìn)行多因素Logistic 回歸分析顯示，糖尿病、血管直徑、鈣化病變、分叉病變、開口病變、重疊置入支架和支架斷裂這7 個(gè)因素P 值均＜0.05，表明7 個(gè)因素是支架再狹窄的危險(xiǎn)因素(表2、表3)。

兩組支架位置、血管直徑、支架長度、支架置入部位是否成角、是否為鈣化病變、是否為分叉病變、是否為開口病變、是否重疊置入支架、支架釋放壓力、是否合并支架斷裂及支架再狹窄的類型等因素進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，支架再狹窄的類型以局限性(Ⅰ型)再狹窄為最多(58.1%)，其次為彌漫性(Ⅱ型)再狹窄(19.8%)，再次為彌漫增生性(Ⅲ型)再狹窄(12.4%)，完全閉塞性(Ⅳ型)再狹窄最少(9.7%)。

對再狹窄的類型進(jìn)行亞組分析時(shí)發(fā)現(xiàn)，發(fā)生彌漫增生性(Ⅲ型)和完全閉塞性(Ⅳ型)再狹窄的48例中:21 例為前降支開口病變(43.8%)，遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過其他部位和類型的病變;右冠狀動(dòng)脈開口病變2 例(4.2%)，非開口病變(包括分叉病變、鈣化病變等)25 例(52%)。支架再狹窄組中開口病變共44 例，其中前降支開口病變30 例(68.2%)，在這些前降支開口病變中有18 例表現(xiàn)為彌漫增生性(Ⅲ型)再狹窄(60%)，3 例表現(xiàn)為完全閉塞性(Ⅳ型)再狹窄(10%)，而局限性(Ⅰ型)再狹窄和彌漫性(Ⅱ型)再狹窄為30%，與整個(gè)人群中再狹窄類型的特點(diǎn)不同。

表2 支架再狹窄組與非支架再狹窄組的病變及手術(shù)特征

表3 Logistic 回歸分析結(jié)果

在217 例支架再狹窄病例中，93 例(42.9%)為缺血癥狀驅(qū)動(dòng)的造影復(fù)查，其中59 例(27.2%)為缺血癥狀驅(qū)動(dòng)的靶血管血運(yùn)重建;在420 例非支架再狹窄病例中78 例(18.6%)為缺血癥狀驅(qū)動(dòng)的造影復(fù)查。

在支架再狹窄組中34 例為支架斷裂合并再狹窄，在非支架再狹窄組中6 例支架斷裂，支架斷裂合并再狹窄的情況占全部支架斷裂病例的85%，其余表現(xiàn)為支架斷裂合并支架晚期貼壁不良、支架血栓形成或單純支架斷裂。

討 論

DES 較裸金屬支架的再狹窄發(fā)生率大大降低，但是在一些特殊人群和復(fù)雜病變(如糖尿病、分叉病變、小血管病變等)中發(fā)生率仍較高。根據(jù)對這些現(xiàn)象的研究，一些學(xué)者提出，糖尿病、小血管病變、長病變、多個(gè)支架置入及鈣化病變等是發(fā)生支架再狹窄的危險(xiǎn)因素［6-10，13-15］。本研究中糖尿病、較小的血管直徑、鈣化病變、分叉病變、開口病變和重疊置入支架是支架再狹窄的危險(xiǎn)因素，重疊置入支架預(yù)示著病變長度較長，這與長病變的含義近似，而與單個(gè)支架的長度無關(guān)。這一結(jié)果與現(xiàn)有的大部分研究一致。還有一些研究發(fā)現(xiàn)，支架再狹窄與吸煙、C-反應(yīng)蛋白、男性、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)及支架類型等因素有關(guān)［16-18］。本研究中未將C-反應(yīng)蛋白、LDL-C 和支架類型等納入研究，也未發(fā)現(xiàn)再狹窄與性別、吸煙等的相關(guān)性。

本研究有一個(gè)值得關(guān)注的發(fā)現(xiàn)，即在支架再狹窄組中34 例為支架斷裂合并再狹窄，在非支架斷裂組中發(fā)現(xiàn)的支架斷裂病例僅6 例，支架斷裂合并再狹窄的情況占全部支架斷裂病例的85%，這提示支架斷裂是支架再狹窄的一個(gè)高危因素，考慮這可能與斷裂的支架絲刺激局部內(nèi)皮過度增生、斷裂的支架導(dǎo)致局部抗增殖藥物釋放及作用方式和效果變化有關(guān)［19］。反過來，當(dāng)發(fā)現(xiàn)支架再狹窄時(shí)應(yīng)注意識(shí)別是否有支架斷裂現(xiàn)象。造影識(shí)別的通常為Ⅲ型和Ⅳ型支架斷裂，對于Ⅰ型和Ⅱ型支架斷裂的診斷敏感性低，常常漏診，對于此類病變血管內(nèi)超聲(IVUS)檢查可以幫助明確診斷，敏感性和特異性均較高。

本研究提示，再狹窄的類型在不同病變有不同的表現(xiàn)，開口病變，尤其是前降支開口病變中主要表現(xiàn)為彌漫增生性(Ⅲ型)再狹窄，與其他部位的病變主要表現(xiàn)為局限性(Ⅰ型)再狹窄完全不同。推測有兩種原因:(1)前降支開口病變進(jìn)行介入治療時(shí)需要進(jìn)行精確支架定位以及精確球囊后擴(kuò)張，在進(jìn)行支架釋放和球囊后擴(kuò)張時(shí)有些病例未能精確定位，導(dǎo)致開口損傷，而在手術(shù)當(dāng)時(shí)未能發(fā)現(xiàn)，日后出現(xiàn)損傷處的內(nèi)膜修復(fù)性增生，導(dǎo)致支架再狹窄現(xiàn)象的高發(fā)。(2)術(shù)者擔(dān)心支架近端置入左主干，導(dǎo)致前降支開口處病變覆蓋不完全，日后開口處支架再狹窄率高。對于此類病變建議使用IVUS 指導(dǎo)介入治療，以便精確定位及評價(jià)手術(shù)即刻效果。

在支架再狹窄組中，有相當(dāng)一部分(57.1%)為有計(jì)劃的造影復(fù)查。在非支架再狹窄組中有一小部分(18.6%)為缺血癥狀驅(qū)動(dòng)的造影復(fù)查，而造影復(fù)查時(shí)并未發(fā)現(xiàn)支架再狹窄或其他病變進(jìn)展，提示支架再狹窄不一定引起缺血癥狀，以是否有缺血癥狀作為造影復(fù)查的依據(jù)缺乏指導(dǎo)意義。

發(fā)生支架再狹窄的病例其造影復(fù)查距離經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(PCI)的時(shí)間更長，可能提示DES存在“晚期追趕”現(xiàn)象，這告訴我們，對于DES 置入術(shù)后的造影復(fù)查時(shí)間窗可能與裸金屬支架不同。

本研究的局限性主要在于:為回顧性研究，病例數(shù)較少;不能做到高造影隨訪率，無法對支架再狹窄的發(fā)生率、發(fā)生時(shí)間及危險(xiǎn)因素等做更真實(shí)和有效的分析。期待做更大規(guī)模、前瞻性的臨床研究來進(jìn)一步明確。

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