急性冠脈綜合征患者動脈粥樣硬化斑塊的性別差異

劉傳芬 劉健 盧明瑜 馬玉良 趙紅 李琪 王偉民

據(jù)最新數(shù)據(jù)表明，冠心病是女性的首位死亡原因［1］。在過去的數(shù)十年，女性的心血管健康一直被人們所忽視。近年來，較多研究關(guān)注于女性冠心病的病理生理機制、臨床表現(xiàn)、診斷方法、治療策略及預(yù)后等各個方面，但是尚有許多問題沒有明確答案［2-3］。本研究旨在探討急性冠脈綜合征(acute coronary syndrome，ACS)患者在動脈粥樣硬化斑塊負(fù)荷及斑塊性質(zhì)方面是否存在性別差異。

對象與方法

1. 研究對象:2011 年6 月至2012 年8 月北京大學(xué)人民醫(yī)院行冠狀動脈造影同時行血管內(nèi)超聲(IVUS)檢查的ACS 患者81 例，其中男性60 例，女性21 例，平均年齡(62.6 ±11)歲。

2. 冠狀動脈造影檢查:由股動脈或橈動脈途徑，按標(biāo)準(zhǔn)Judkins 法行冠狀動脈造影檢查。使用的造影設(shè)備為Philiphs Allura Xper FD10 血管造影機(Philips Healthcare，Best，the Netherlands)。冠心病的診斷是指冠狀動脈包括左主干、前降支(left anterior descending，LAD)、回旋支(left circumflex，LCX)、右冠狀動脈(right coronary artery，RCA)或其主要分支(對角支、鈍緣支、后降支、后側(cè)支)狹窄程度≥50%。病變血管數(shù)指直徑狹窄≥50%的冠狀動脈支數(shù)(左主干、LAD、LCX、RCA 及其主要分支)，分單支病變、雙支病變和三支病變。冠狀動脈血流評價據(jù)TIMI 分級分4 級:TIMI 0 級，閉塞遠(yuǎn)端無血流;TIMI 1 級，少量對比劑通過狹窄病變，但不能使遠(yuǎn)端動脈血管床充分顯影;TIMI 2 級，對比劑能通過狹窄病變并使遠(yuǎn)端動脈顯影，但對比劑充盈和排空的速度都較正常的冠狀動脈慢;TIMI 3 級，對比劑在冠狀動脈內(nèi)能迅速充盈和排空［4］。

3. 血管內(nèi)超聲檢查:根據(jù)美國心臟病學(xué)會冠狀動脈IVUS 的檢測指南進行血管內(nèi)超聲檢查和分析［5］。采 用 iLab 血 管 內(nèi) 超 聲 顯 像 儀(Boston Scientific，USA)，血管內(nèi)超聲導(dǎo)管為40 MHz、2.5 F的Atlantis SR Pro(Boston Scientific，USA)。在進行IVUS 檢查前，動脈鞘管內(nèi)推注肝素(100 U/kg)，冠狀動脈內(nèi)注入硝酸甘油100 ～200 μg 以預(yù)防血管痙攣。沿著導(dǎo)引鋼絲將超聲導(dǎo)管送入要檢查的冠狀動脈病變的遠(yuǎn)端，采用自動回撤裝置，緩慢從遠(yuǎn)端以0.5 mm/s 的速度自動回撤超聲導(dǎo)管至導(dǎo)引導(dǎo)管內(nèi)，實時記錄IVUS 圖像。

4. 血管內(nèi)超聲圖像分析:使用分析軟件EchoPlaque 3.0 (INDEC Systems Inc，California，USA)對IVUS 影像進行分析。將冠狀動脈內(nèi)斑塊分為軟斑塊、纖維斑塊、鈣化斑塊和混合斑塊。綜合分析回撤的整個斑塊圖像，若斑塊的主要成分回聲低于血管外膜回聲，視為軟斑塊;若斑塊的主要成分回聲接近于或者等同于血管外膜回聲，視為纖維斑塊;若斑塊內(nèi)有強于血管外膜的回聲且后面伴有聲影，視為鈣化，測量鈣化最大角度，若鈣化范圍＞90°，視為鈣化斑塊。斑塊成分有多種回聲，難于確定主要為哪種類型的，則視為混合斑塊。斑塊破裂的特征是斑塊內(nèi)無回聲或低回聲暗區(qū)通過破裂的纖維帽與管腔相通，或者表現(xiàn)為斑塊表面的潰瘍，注射對比劑時對比劑可充填入無回聲或低回聲暗區(qū)內(nèi)。血栓病變的特征是以低回聲為主，呈松散的棉絮狀或?qū)悠瑺罱Y(jié)構(gòu)，點狀閃爍樣均質(zhì)回聲，可隨血流局部移動。

測量病變處、近端參照血管和遠(yuǎn)端參照血管的外彈力膜(external elastic membrane，EEM)內(nèi)的橫截面面積(EEM 面積)、管腔橫截面面積(簡稱管腔面積)，斑塊面積= EEM 面積－ 管腔面積，斑塊負(fù)荷(plaque burden，即面積狹窄率)= 斑塊面積/EEM面積×100%。選擇距所測病變處近端和遠(yuǎn)端10 mm 內(nèi)最接近正常的部位(管腔面積最大)為近端參照血管和遠(yuǎn)端參照血管，病變處和參照血管之間無大的血管分支匯入，選擇最小管腔面積(minimal lumen area，MLA)最小的部位為病變處進行測量。血管重構(gòu)指數(shù)(remodeling index，RI)=病變處EEM面積/參照血管平均面積。

5. 定義與標(biāo)準(zhǔn):ACS 包括不穩(wěn)定型心絞痛(unstable angina，UA)、非ST 段抬高心肌梗死(non ST-elevation myocardial infarction，NSTEMI)和ST 段抬高心肌梗死(ST-elevation myocardial infarction，STEMI)。 急 性 心 肌 梗 死 (acute myocardial infarction，AMI)的診斷根據(jù)2012 年全球心肌梗死的統(tǒng)一定義［6］，即首先滿足肌鈣蛋白(troponin I，TnI或troponin T，TnT)或肌酸激酶同工酶(creatine kinase MB，CK-MB)升高超過正常值上限。本研究入選的STEMI 患者還滿足下列條件:(1)胸痛持續(xù)至少30 min;(2)心電圖表現(xiàn)為，相鄰兩個導(dǎo)聯(lián)新發(fā)生的ST 段抬高在V2～V3導(dǎo)聯(lián)≥0.2 mV(男性)或≥0.15 mV(女性)，和(或)其他導(dǎo)聯(lián)≥0.1 mV;(3)在胸痛發(fā)作12 h 內(nèi)行經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(PCI)。

UA 和NSTEMI 的診斷參照2007 年美國心臟病學(xué)會(ACC)/美國心臟協(xié)會(AHA)關(guān)于UA/NSTEMI 的診斷和治療指南［7］。UA 主要有3 種表現(xiàn):(1)靜息型心絞痛:發(fā)作于休息時，持續(xù)時間通常＞20 min;(2)初發(fā)型心絞痛:通常首發(fā)癥狀在1～2 個月內(nèi)、很輕的活動可誘發(fā);(3)惡化型心絞痛:在相對穩(wěn)定的勞力型心絞痛基礎(chǔ)上心絞痛逐漸增強(疼痛更劇烈、時間更長或更頻繁)。NSTEMI 的臨床表現(xiàn)與UA 相似但程度更重(有心肌壞死)。

6. 統(tǒng)計學(xué)分析:采用SPSS 13.0 統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行分析。正態(tài)分布的計量資料以 珋x ±s 表示，數(shù)據(jù)比較采用t 檢驗，非正態(tài)分布的計量資料以中位數(shù)(25%位數(shù)，75%位數(shù))表示，數(shù)據(jù)比較采用非參數(shù)檢驗;計數(shù)資料比較采用χ2檢驗或Fisher's 精確概率法。應(yīng)用Logistic 回歸進行多因素分析。P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

對81 例患者的梗死相關(guān)動脈或罪犯血管進行IVUS 影像分析，其中女性21 例，男性60 例。UA 患者50 例(61.7%)，NSTEMI 患者11 例(13.6%)，STEMI 患者20 例(24.7%)。男性吸煙患者明顯多于女性;女性組的年齡及高血壓、高脂血癥、糖尿病患者比例高于男性，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義。兩組患者的血脂水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義(表1)。

表1 患者的基線資料

冠狀動脈造影顯示:單支病變25 例(30.9%)，雙 支 病 變 31 例(38.3%)，三 支 病 變 25 例(30.9%);梗死相關(guān)動脈或罪犯血管位于LAD 者53 例(65.4%)，位于LCX 者14 例(17.3%)，位于RCA 者14 例(17.3%)(表2)。18 例TIMI 血流≤2級的患者均接受靜脈血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa 抑制劑替羅非班(Tirofiban)治療。10 例TIMI 血流≤1 級的患者均為STEMI 患者，同時接受ZEEK 導(dǎo)管抽吸血栓治療，TIMI 血流達(dá)到3 級后行IVUS 檢查，IVUS檢查之前均不進行球囊擴張。STEMI 患者從發(fā)病距離冠狀動脈造影的時間為(6 ±2)h，UA 和NSTEMI患者發(fā)病距離冠狀動脈造影的時間為(5 ±3)d，男性和女性患者從發(fā)病至冠狀動脈造影的時間間隔差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

表2 患者冠狀動脈造影結(jié)果(n，%)

兩組患者病變處的管腔面積、EEM 面積、斑塊面積、斑塊負(fù)荷和重構(gòu)指數(shù)男性高于女性，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義。斑塊負(fù)荷＞60%的患者比例無性別差異(表3)。對兩組患者的斑塊性質(zhì)分析發(fā)現(xiàn)，本研究斑塊破裂的發(fā)生率為44.4%，其中女性23.8%，男性51.7%，男性的破裂斑塊比例明顯高于女性患者(P=0.02)(表4，圖1，圖2)。

表3 患者血管內(nèi)超聲定量分析結(jié)果

表4 患者血管內(nèi)超聲定性分析結(jié)果(n，%)

采用Logistic 回歸方法分析斑塊破裂的危險因素。單因素分析顯示，斑塊破裂組和非斑塊破裂組在血漿hsCRP 水平、性別、吸煙狀況及斑塊性質(zhì)方面差異有統(tǒng)計學(xué)意義。以有無冠狀動脈粥樣硬化斑塊破裂為因變量，以血漿hsCRP 水平、性別、吸煙狀況、斑塊性質(zhì)為自變量進行分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)吸煙是斑塊破裂的危險因素(OR 3.874，95% CI:1.602 ～10.703)。

討 論

冠心病是嚴(yán)重危害女性健康的疾病，女性冠心病患者往往主訴較多，癥狀不典型，但胸痛癥狀與冠狀動脈狹窄程度常常不匹配［8］，多項研究包括著名的WISE (Women's Ischemia Syndrome Evaluation)研究都證明了這一點［9］。盡管女性患者冠狀動脈造影結(jié)果常表現(xiàn)為無明顯狹窄，關(guān)于斑塊負(fù)荷方面的性別差異尚不明確。Nicholls 等［10］對978 例確診的冠心病患者的IVUS 資料進行分析發(fā)現(xiàn)，女性斑塊容積和斑塊容積百分比小于男性，女性和男性的血管重構(gòu)差異無統(tǒng)計學(xué)意義。Lansky 等［11］對ACS 患者的IVUS 結(jié)果發(fā)現(xiàn)女性MLA 和EEM 面積小于男性，但斑塊負(fù)荷兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義。本研究女性患者的病變處最小管腔面積、EEM 面積、斑塊面積與斑塊負(fù)荷與男性相比有降低的趨勢，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義，不除外與病例數(shù)偏少有一定的關(guān)系;此外，本研究中女性平均年齡68 歲，男性平均年齡61歲，女性年齡較男性偏大，可能部分縮小了男女之間在斑塊負(fù)荷方面的差異，但這方面的差異值得我們進一步探討。

易損斑塊包括破裂斑塊、侵蝕斑塊和鈣化結(jié)節(jié)。病理學(xué)研究表明，冠狀動脈粥樣硬化斑塊破裂是易損斑塊的主要形式，它繼發(fā)血栓形成是急性冠脈綜合征的重要發(fā)病機制［12-14］。不同IVUS 研究提示的冠狀動脈粥樣硬化斑塊破裂的比例差異較大［15-16］。Hong 等［15］研究了122 例急性心肌梗死患者的IVUS影像，發(fā)現(xiàn)80 例(66%)梗死相關(guān)血管中存在破裂斑塊。Maehara 等［16］分析了254 例患者的300 處破裂斑塊，其中116 例不穩(wěn)定型心絞痛患者，83 例心肌梗死患者，28 例穩(wěn)定型心絞痛患者，無癥狀患者27 例，結(jié)果發(fā)現(xiàn)不穩(wěn)定型心絞痛患者冠狀動脈粥樣硬化斑塊破裂的發(fā)生率為46%，心肌梗死患者斑塊破裂的發(fā)生率為33%。本研究的結(jié)果與其一致。其他資料也顯示，對ACS 患者，男性更易出現(xiàn)斑塊破裂。Cheruvu 等［17］對50 例患者的病理資料顯示，男性斑塊破裂的發(fā)生率為44%，女性為28%。斑塊侵蝕也是易損斑塊的表現(xiàn)形式，研究表明女性更易出現(xiàn)斑塊侵蝕。Kramer 等［18］對111 例冠狀動脈病變內(nèi)含有血栓的猝死患者的病理研究結(jié)果表明，女性斑塊侵蝕的發(fā)生率大于男性(26%比11%，P =0.03)，而且斑塊侵蝕和斑塊破裂處的血栓預(yù)后有所不同，斑塊侵蝕處的血栓多為機化的晚期血栓，而破裂處的血栓多為早期血栓。目前，IVUS 下侵蝕斑塊的特征尚不十分明確，因此，在本研究ACS 患者中罪犯病變的非破裂斑塊有部分可能是侵蝕斑塊。

ACS 患者男性的破裂斑塊比例高于女性，多因素校正后顯示吸煙是斑塊破裂的危險因素。ACS 患者動脈粥樣硬化斑塊的性別差異值得進一步探討。

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