四逆散加減治療慢性非萎縮性胃炎驗(yàn)案舉隅

卜燕萍

（山西省晉中市人民醫(yī)院，030600）

慢性非萎縮性胃炎是指不伴有胃黏膜萎縮性改變、胃黏膜層主要表現(xiàn)為以淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞為主的慢性炎癥細(xì)胞浸潤的慢性胃炎［1］。隨著人們生活條件的改善，以及不盡合理的飲食習(xí)慣，我國慢性非萎縮性胃炎的患者呈逐年上升的趨勢，嚴(yán)重困擾了廣大人民群眾的健康生活。中醫(yī)學(xué)對此病的認(rèn)識有獨(dú)到之處，通過臨床辨證施治，可以取得較為滿意的療效。

《傷寒論》第318條：“少陰病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之。”“咳者，加五味子、干姜各五分，并主下利。悸者，加桂枝五分。小便不利者，加茯苓五分。腹中冷痛者，加附子一枚。炮令坼。泄利下重者，先以水五升，煮薤白三升，去滓，以散三方寸匕，納湯中，煮取一升半，分溫再服?！北痉阶C之四逆很少見，凡形似大柴胡湯證、胸脅煩滿、心下痞塞、不嘔而不宜下者，大都屬于本方證［2］。胡希恕老先生對此的見解，貼近臨床，頗具見地。

筆者在臨床工作中加減運(yùn)用四逆散治療慢性非萎縮性胃炎，取得了較為滿意的臨床療效。

案1．患者，女，54歲。劍突下隱痛20余年，飯前加重，伴有泛酸、燒心，偶發(fā)嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物。經(jīng)當(dāng)?shù)乜h醫(yī)院行胃鏡示：慢性非萎縮性胃炎，HP（Ⅱ）。間斷服用奧美拉唑腸溶片等藥物治療，效果不理想。遂來我處就診。見：患者面色晦暗，語聲無力，胃脘部隱痛，泛酸、燒心，以致不能參加正常勞動(dòng)。二便正常，舌淡苔少，脈弦細(xì)?；颊卟〕倘站?，脾胃虛弱，木克脾土，致使胃脘隱痛，泛酸、燒心。治當(dāng)溫補(bǔ)脾胃，疏肝理氣。處方：柴胡9g，炒白芍15g，炒枳實(shí)9g，黨參12g，炒白術(shù)12g，茯苓15g，干姜6g，升麻6g，草豆蔻9g，川楝子6g，炙甘草6g。7劑，水煎服，早晚分服。1周后復(fù)診，上述癥狀明顯減輕，精神好轉(zhuǎn)，食欲較前亦有所改善，上方去川楝子、草豆蔻，繼服10劑。病情大為好轉(zhuǎn)，已經(jīng)恢復(fù)日常勞動(dòng)。

案2．患者，女，26歲。胃脘疼痛8年余，泛酸、燒心，不伴有嘔吐，飯前或受涼加重，腹脹明顯，四肢冰涼，有痛經(jīng)史。經(jīng)本院行胃鏡示：慢性非萎縮性胃炎，HP（Ⅱ）。就診時(shí)見：患者面色蒼白，無光澤。胃脘及脅肋部隱痛，泛酸、燒心，無惡心、嘔吐，二便可，舌淡苔白，脈細(xì)弱?；颊哒登髮W(xué)期間，飲食不節(jié)，傷及脾胃，肝氣上沖，橫逆犯胃。脾陽不足，運(yùn)化無力；下焦虛寒，氣滯血瘀，故有胃脘、脅肋疼痛、泛酸、燒心以及痛經(jīng)等表現(xiàn)。治當(dāng)溫陽健脾，養(yǎng)血疏肝。處方：柴胡9g，白芍15g，當(dāng)歸15g，炒枳實(shí)9g，吳茱萸5g，桂枝9g，丹參15g，片姜黃9g，川芎9g，炒白術(shù)12g，焦三仙各10g，炙甘草9g。7劑，水煎服，早晚分服。1周后患者復(fù)診，泛酸、燒心基本痊愈，自覺腹脹減輕，食欲亦有所好轉(zhuǎn)。上方當(dāng)歸加至30g，益母草15g，肉桂6g，繼服10劑。電話隨訪，當(dāng)月痛經(jīng)明顯改善，其余癥狀皆好轉(zhuǎn)，囑其注意飲食，禁食生冷。

柴胡《神農(nóng)本草經(jīng)》稱其“味苦平，主心腹，去腸胃中結(jié)氣，飲食積聚，寒熱邪氣，推陳致新”。《名醫(yī)別錄》：“除傷寒心下煩熱，諸痰熱結(jié)實(shí)，胸中邪逆，五臟間游氣，大腸停滯水脹，及濕痹拘攣?！辫讓?shí)《神農(nóng)本草經(jīng)》載其：“除寒熱結(jié)”?！睹t(yī)別錄》載其：“除胸脅痰癖，逐停水，破結(jié)實(shí)，消脹滿”。芍藥《神農(nóng)本草經(jīng)》載其：“主邪氣腹痛，除血痹，破堅(jiān)積寒熱，疝瘕，止痛，利小便”。

《醫(yī)方考》載：“用枳實(shí)，所以破結(jié)氣而除里熱；用柴胡，所以升發(fā)真陽而回四逆；甘草和其不調(diào)之氣；芍藥收其失位之陰。是證也，雖曰陽邪在里，甚不可下。蓋傷寒以陽為主，四逆有陰進(jìn)之象，若復(fù)用苦寒之藥下之，則陽益虧矣，是在所忌。論曰：諸四逆者，不可下之。蓋謂此也！”

焦樹德［3］認(rèn)為本方主治邪熱內(nèi)陷，傳入陰經(jīng)，陽氣郁阻，不能達(dá)于四肢，而出現(xiàn)四肢逆冷之癥。故方名“四逆”。方意是遵照《內(nèi)經(jīng)》治熱淫之法中要佐以甘苦、以酸收之、以苦發(fā)之的精神，用枳實(shí)之苦泄里熱，以甘草之甘緩逆氣，以白芍之酸收陰氣，以柴胡之苦發(fā)散郁結(jié)之邪熱、透達(dá)表熱。以甘苦酸辛之品，表里交治，和合陰陽，使陽氣敷布于四末而愈四逆。歐陽锜［4］談到：“《黃帝內(nèi)經(jīng)》謂‘升降出入，無器不有’，人的氣無處不到，但分化為陰陽營衛(wèi)清濁之氣，應(yīng)各行其道，不能相悖。氣的升降出入失常，究屬虛寒之脫，或?yàn)殛枱嶂]，是辨證的關(guān)鍵。只要辨明寒熱兩證，雖見證有表里、上下之分，均可異證同治。根據(jù)氣的升降出入之理，匯參仲景全書，乃用四逆散疏通表里、上下。”周世?。?］認(rèn)為：“四逆散是《傷寒論》治療傳經(jīng)熱邪，陽氣內(nèi)郁之熱厥或肝脾不和所致的胸脅脘腹不舒的肝郁證。究其用方之意，實(shí)為肝郁氣滯而設(shè)。肝郁化熱，影響于脾，脾土壅滯不運(yùn)，一則陽郁不能達(dá)于四末，故出現(xiàn)以熱四逆之熱厥證，此厥因氣滯肝郁而生；二則肝郁橫逆，肝脾不和，故見脘腹脅痛或泄利下重等證……共奏疏肝理脾、和中緩急之功效，是治療肝郁氣滯的鼻祖之方?！痹疸懀?］談到：“全方有疏利肝膽、條暢氣機(jī)、和解表里、透邪解熱、調(diào)理脾胃、通經(jīng)散結(jié)、舒緩攣急、活血止痛等作用。然重點(diǎn)則又在于疏肝理脾，通調(diào)氣血……余臨床應(yīng)用四逆散有兩個(gè)指征：一是病癥的表現(xiàn)與肝臟的生理病理有關(guān)；二是病癥的表現(xiàn)與肝經(jīng)的循行分布有關(guān)。二者具一即可，不必全具?！?/p>

現(xiàn)代醫(yī)家以主、輔、佐、使的組方原則來分析，衍化出不少新方，如逍遙散、柴胡疏肝散等等。凡遇肝脾（胃）不和而致的兩脅脹痛、胃脘堵脹或疼痛、噯氣吞酸等癥，均可用本方加減治療，如西醫(yī)診斷的慢性肝炎、膽囊炎、膽結(jié)石、胰腺炎、肋間神經(jīng)痛、胃神經(jīng)痛、慢性胃炎、胃潰瘍、神經(jīng)官能癥、精神抑郁、乳腺炎、乳中結(jié)核等。

辨證加減來說，氣滯加香附、川芎活血理氣；血瘀加桃仁、紅花活血化瘀；濕盛加蒼術(shù)、廣藿香芳香化濕；寒盛加附子、干姜散寒溫里；熱重加黃芩、龍膽草清熱降火；積水加葶藶子、芫花攻逐水飲；痰阻加半夏、陳皮化痰祛濕。從辨病談，結(jié)石加金錢草、雞內(nèi)金排石；黃疸加茵陳、梔子退黃；蛔蟲加烏梅、檳榔、大黃驅(qū)蟲；疼痛加延胡索、丹參、徐長卿解痛；便秘加大黃、芒硝通便；泄瀉加白術(shù)、茯苓止瀉；小便不利加茯苓、澤瀉利尿；疝痛加荔枝核、橘根利疝。只要辨證準(zhǔn)確，均可使用此方隨證加減進(jìn)行治療。

結(jié)合當(dāng)代醫(yī)家以及親身應(yīng)用，體會到仲景此方重在通達(dá)，意在條暢。謂“五臟元真通暢，人即安和”，頗具深意，當(dāng)細(xì)細(xì)品味，驗(yàn)于臨床。

［1］陸再英，鐘南山．內(nèi)科學(xué)［M］．北京：人民衛(wèi)生出版社，2007：300－301．

［2］胡希?。Ｋ〔∥活惙浇猓跰］．北京：人民軍醫(yī)出版社，2008：248－249．

［3］焦樹德．方劑學(xué)心得十講［M］．北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：119－120．

［4］歐陽锜．當(dāng)代醫(yī)家論經(jīng)方·四逆散的運(yùn)用［M］．北京：中國中醫(yī)藥出版社，1992：105－106．

［5］周世印．當(dāng)代醫(yī)家論經(jīng)方·四逆散的臨床隨筆［M］．北京：中國中醫(yī)藥出版社，1992：171－172．

［6］曾金銘．當(dāng)代醫(yī)家論經(jīng)方·四逆散瑣談［M］．北京：中國中醫(yī)藥出版社，1992：464－465．