擴(kuò)張型心肌病的中西醫(yī)診療進(jìn)展

馬菊英 畢勇志

（山東省萊州市中醫(yī)醫(yī)院，261400）

隨著當(dāng)今社會(huì)經(jīng)濟(jì)、文化及環(huán)境的迅速變革，引起人類致殘及致死性疾病急劇增加，而心血管疾病作為世界大部分地區(qū)最主要的慢性疾病，嚴(yán)重威脅著人類的健康。據(jù)統(tǒng)計(jì)［1］，20世紀(jì)初在世界范圍內(nèi)因心血管疾病引起的死亡率僅為10%；而在21世紀(jì)初，其病死率則高達(dá)25%；預(yù)計(jì)到2020年，全球患有心血管疾病的人數(shù)將高達(dá)2．5億。

擴(kuò)張型心肌?。╠ilated cardiomyopathy，DCM）是一種迄今病因尚不明確的心肌疾病，其特征為單側(cè)或雙側(cè)心腔擴(kuò)大，心室壁變薄，纖維瘢痕形成，從而導(dǎo)致彌漫性心肌收縮舒張功能減退，伴或不伴有充血性心力衰竭，且本病呈慢性進(jìn)行性發(fā)展，預(yù)后不良，嚴(yán)重威脅著患者的生命。據(jù)國(guó)內(nèi)相關(guān)調(diào)查顯示，患者5年存活率僅在65．3%左右［2］。本病常并發(fā)室性早搏，因其有心室顫動(dòng)及猝死的潛在危險(xiǎn)，且反復(fù)發(fā)作，臨床藥物治療不佳，因而逐漸成為近年來(lái)研究的熱點(diǎn)?，F(xiàn)將國(guó)內(nèi)外中西醫(yī)診療進(jìn)展作一綜述。

病因

擴(kuò)張型心肌病的病因難以根據(jù)患者病史及臨床診斷方法確定，目前發(fā)現(xiàn)有至少75種特異性的心臟肌肉疾病最終表現(xiàn)為DCM的臨床癥狀。其產(chǎn)生可能與諸多機(jī)制造成心肌損傷有關(guān)，包括家族遺傳性、代謝性、免疫性和感染性機(jī)制等［3］。

1．基因突變與遺傳因素。關(guān)于遺傳性，擴(kuò)張型心肌病大多認(rèn)為是常染色體顯性遺傳，目前至少有12個(gè)染色體的基因座位和本病相聯(lián)系，但是X連鎖、常染色體陰性及線粒體互補(bǔ)等多種遺傳均存在。至于基因突變，目前研究發(fā)現(xiàn)，其主要突變類型包括編碼細(xì)胞骨架、細(xì)胞核膜或收縮蛋白（包括索蛋白、肌聯(lián)蛋白和肌鈣蛋白T）的基因突變［4］；核纖層蛋白A/C基因突變引起的傳導(dǎo)障礙和多種骨骼肌受累［5］；另外一種變異類型是受磷蛋白的缺陷造成肌肉內(nèi)鈣離子調(diào)節(jié)障礙［6］。

2．病毒感染。有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，DCM的病因可能與人體感染腸道病毒、皰疹病毒以及肝炎病毒有關(guān)，因?yàn)樵?5%～30%的確診為擴(kuò)張型心肌病患者的心肌中找到了腸道病毒的基因片段［7］。研究表明，病毒基因的低水平表達(dá)可引起慢性進(jìn)行性心肌損傷，當(dāng)病毒RNA在心肌持續(xù)存在90d以上時(shí)，心肌可呈現(xiàn)類似擴(kuò)張型心肌病的病理變化。當(dāng)機(jī)體防御能力降低時(shí)，機(jī)體可呈慢性病毒攜帶狀態(tài)。在此慢性過(guò)程中，病毒可存在于脾臟、肝臟、胰腺和全身淋巴結(jié)。其危害不在于對(duì)心肌的直接侵襲，而在于激發(fā)機(jī)體的免疫反應(yīng)，同時(shí)持續(xù)存在的病毒RNA仍可復(fù)制，產(chǎn)生無(wú)侵襲性但具有抗原性的大量病毒RNA，誘發(fā)機(jī)體的免疫反應(yīng)，引起心肌損傷。短暫的原發(fā)性心肌損傷（如接觸毒性物質(zhì)）對(duì)某些心肌細(xì)胞來(lái)說(shuō)可能是致死性的，但殘存的心肌細(xì)胞會(huì)因此而增加負(fù)荷，發(fā)生代償性肥厚。這種代償性變化在早期尚能維持心臟的整體功能，但最終將表現(xiàn)為心肌的收縮和舒張功能障礙。

3．自身免疫因素。

（1）體液免疫：在擴(kuò)張型心肌病患者血清標(biāo)本中可檢測(cè)出多種抗心肌的自身抗體，包括抗線粒體ADP/ATP載體抗體、抗β1腎上腺素能受體抗體、抗M2膽堿能受體抗體、抗熱休克蛋白抗體、抗肌球蛋白重鏈抗體、抗支鏈α－酮酸脫氫酶復(fù)合體抗體和抗層粘連蛋白抗體等，這些自身抗體在本病發(fā)病中起重要作用。

（2）細(xì)胞免疫：在擴(kuò)張型心肌病中，細(xì)胞介導(dǎo)的異常免疫反應(yīng)表現(xiàn)為損害淋巴細(xì)胞功能、改變淋巴細(xì)胞亞群的比例和活化免疫細(xì)胞因子系統(tǒng)。擴(kuò)張型心肌病病人外周血總T細(xì)胞（CD3）、抑制性/細(xì)胞毒性T細(xì)胞（CD8）明顯降低，輔助性/誘導(dǎo)性T細(xì)胞（CD4）無(wú)明顯變化。研究表明，細(xì)胞毒性T淋巴細(xì)胞有體外溶解病毒感染的心肌細(xì)胞的作用。病毒感染后，心肌細(xì)胞膜上可呈現(xiàn)一種稱為T細(xì)胞受體的多肽，T淋巴細(xì)胞識(shí)別并和這種受體結(jié)合后，可引起心肌細(xì)胞損傷，應(yīng)用抗T細(xì)胞受體抗體可使心肌細(xì)胞損傷減輕。此外，自然殺傷細(xì)胞尚可分泌一種穿孔素（perforin），使心肌細(xì)胞形成孔狀損傷。

細(xì)胞因子的作用：擴(kuò)張型心肌病患者血清中炎癥因子水平顯著增高，腫瘤壞死因子（TNF）－α/白細(xì)胞介素（IL）－10比值與血漿腎上腺素水平呈正相關(guān)，心肌氧化應(yīng)激的增加均可導(dǎo)致擴(kuò)張型心肌?。?］；血清TNF受體（sTNFR）水平與左心室大小相關(guān)；白介素含量與心肌重量的增加及心肌纖維化的程度呈正相關(guān)。干擾素γ和TNF－α可誘導(dǎo)心肌細(xì)胞表面產(chǎn)生細(xì)胞間黏附分子－1（ICAM－1），后者在心肌細(xì)胞和淋巴細(xì)胞的聯(lián)結(jié)中發(fā)揮作用。

診斷

擴(kuò)張型心肌病缺乏特異性的臨床表現(xiàn)，多數(shù)病人因充血性心力衰竭、心律失?；蚱鞴偎ㄈ驮\，其明確診斷大多依靠現(xiàn)代化的輔助檢查技術(shù)。目前主要手段有：

（1）心電圖：相對(duì)低的肢體導(dǎo)聯(lián)電壓（各肢體導(dǎo)聯(lián)QRS電壓≤0．8mV）、相對(duì)高的胸導(dǎo)聯(lián)電壓（SV1或SV2＋SV5或RV6≥3．5mV）和R波演變的不良（V1－V4上R波＜S波）為一組相對(duì)特異的不敏感的擴(kuò)張型心肌病的心電圖表現(xiàn)［3］。

（2）超聲心動(dòng)圖：擴(kuò)張型心肌病的病因各不相同，但都有左心室球樣擴(kuò)張而且伴有收縮功能的減退。往往隨著疾病病情的進(jìn)展，左心房也會(huì)擴(kuò)大；如果伴有明顯的二尖瓣反流，則會(huì)繼發(fā)性出現(xiàn)肺動(dòng)脈高壓和右心系統(tǒng)的擴(kuò)大。由于局部室壁的壓力和負(fù)荷條件的不同，也會(huì)出現(xiàn)節(jié)段性的室壁運(yùn)動(dòng)的異常。在特定情況下，也會(huì)有左房血栓的形成［8］。

（3）放射性核素顯像技術(shù)：擴(kuò)張型心肌病患者中常見(jiàn)到心肌灌注異常，盡管其心外膜冠狀動(dòng)脈正常，放射性核素也可發(fā)現(xiàn)［3］。

（4）心血管磁共振顯像技術(shù)（CMR）：CMR能夠發(fā)現(xiàn)擴(kuò)張型心肌病心肌功能的異常，同時(shí)可對(duì)其治療后的效果進(jìn)行定量的評(píng)定［9］。

（5）心內(nèi)膜活檢：擴(kuò)張型心肌病的病因各不相同，但在評(píng)價(jià)其病因方面，心內(nèi)膜活檢的作用仍存在很大的爭(zhēng)議［10］。

治療

1．西醫(yī)治療。

（1）病因治療：對(duì)于不明原因的DCM患者應(yīng)積極尋找病因，及時(shí)針對(duì)病因給予適當(dāng)及時(shí)的對(duì)癥治療，同時(shí)應(yīng)積極改善不良的生活習(xí)慣。

（2）藥物治療：近年來(lái)關(guān)于擴(kuò)張型心肌病的藥物治療的概念發(fā)生了根本性改變，由短期的血流動(dòng)力學(xué)/藥理學(xué)措施轉(zhuǎn)化為長(zhǎng)期的對(duì)心肌的修復(fù)性措施，其中阻滯神經(jīng)激素，阻斷心肌重塑成為DCM的治療關(guān)鍵［11］。

目前關(guān)于擴(kuò)張型心肌病的唯一一個(gè)多中心臨床試驗(yàn)是美托洛爾治療擴(kuò)張型心肌病試驗(yàn)（MDC試驗(yàn)），平均美托洛爾使用劑量為108mg/d，獲益完全來(lái)源于主要終點(diǎn)事件發(fā)生率的下降（下降了90%），其可以改善12個(gè)月時(shí)的左心室（LV）功能、生活質(zhì)量、住院次數(shù)和運(yùn)動(dòng)耐量［12］。

（3）心臟再同步化治療（CRT）：CRT治療是指雙心室或心室多部位起搏使左心室游離壁和室間隔重新同步收縮，從而提高左室收縮力，改善心功能。在最近ACC/AHA和NASPE的起搏指南中，已將原發(fā)擴(kuò)張型心肌病導(dǎo)致的藥物難治性癥狀性心衰列為雙心室起搏的Ⅱa類指征。

（4）免疫抑制治療：有研究發(fā)現(xiàn)，T淋巴細(xì)胞免疫在擴(kuò)張型心肌病的發(fā)生、發(fā)展中起著關(guān)鍵的作用。在治療DCM時(shí)，國(guó)際上采用環(huán)磷腺苷、抗CD4單抗阻斷的短期免疫治療，取得了良好的療效［13］。

（5）重組人生長(zhǎng)激素治療：基因重組人生長(zhǎng)激素可直接或間接通過(guò)血漿中胰島素樣生長(zhǎng)因子改善血流動(dòng)力學(xué)及心肌能量代謝，以達(dá)到抗擴(kuò)張型心肌病所導(dǎo)致的充血性心力衰竭的作用［14］。

（6）免疫吸附治療：往往在DCM患者的血清中發(fā)現(xiàn)大量各種免疫球蛋白，相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，可通過(guò)免疫吸附治療來(lái)清除大量的免疫球蛋白從而治療擴(kuò)張型心肌病［15］。

（7）干細(xì)胞移植技術(shù)：近年動(dòng)物研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)冠狀動(dòng)脈自體骨髓單個(gè)核細(xì)胞移植來(lái)延緩心室重構(gòu)的進(jìn)程，骨髓干細(xì)胞移植技術(shù)作為一種新型的治療擴(kuò)張型心肌病的治療手段，其療效及安全性也尚無(wú)大規(guī)模臨床實(shí)驗(yàn)的證實(shí)［16］。

（8）心臟移植：隨著心臟移植手術(shù)技術(shù)的不斷完善，已成為晚期DCM患者最有效的治療手段之一。但是由于手術(shù)費(fèi)用龐大、心臟供體數(shù)量有限以及術(shù)后諸多的排斥反應(yīng)，都成為其不能廣泛應(yīng)用于臨床的客觀原因。

（9）其他：隨著現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)特別是基因治療的不斷深入，基因治療已開始應(yīng)用于臨床治療，但是這些都缺乏大規(guī)模臨床試驗(yàn)對(duì)其進(jìn)行療效評(píng)價(jià)［17］。

2．中醫(yī)治療。中醫(yī)學(xué)古籍中雖無(wú)“擴(kuò)張型心肌病”這一病名，但是根據(jù)疾病的臨床表現(xiàn)可歸為“心悸”、“喘證”、“胸痹”、“水腫”、“痰飲”、“虛勞”等內(nèi)科疾病的范疇。本病發(fā)病以正氣虛弱為其先決條件和根本原因，正所謂“邪之所湊，其氣必虛”。病位在心，可累及肺、肝、脾、腎等諸臟，證屬本虛標(biāo)實(shí)，因虛致實(shí)，本虛乃心陽(yáng)不振、心氣虧虛；標(biāo)實(shí)責(zé)之外邪、痰飲、瘀血等，心陽(yáng)不振乃本，由素體虧虛，復(fù)感外邪，痹阻胸陽(yáng)，使心脈瘀阻，水濕內(nèi)停，加重其心陽(yáng)不振，形成惡性循環(huán)，日久則耗傷氣血，致心氣陰（血）兩虛，甚則陰損及陽(yáng)，而致心脾腎陽(yáng)氣虛衰，陽(yáng)氣虛脫，陰陽(yáng)離決而危及生命，預(yù)后極差。故本病病機(jī)為心陽(yáng)不振、血瘀水停，為本虛標(biāo)實(shí)證。

目前對(duì)于單純運(yùn)用中醫(yī)藥治療擴(kuò)張型心肌病的報(bào)道較少見(jiàn)，且尚無(wú)統(tǒng)一的治則治法。從統(tǒng)計(jì)的資料來(lái)看，以溫陽(yáng)、活血、利水、益氣為主。多數(shù)學(xué)者支持辨證分型治療，諸位醫(yī)家雖對(duì)DCM的辨證分型持不同意見(jiàn)，但以氣陰兩虛、氣血兩虛、陽(yáng)虛水泛、心脈痹阻為主。亦有學(xué)者主張分期治療，帥氏［18］主張?jiān)缙趯儆跉怅巸商?，治宜補(bǔ)氣生津、溫陽(yáng)益氣；后期乃心、肺、脾、腎俱虛，治宜溫腎祛寒、健脾利水；緩解期以心脾兩虛為主，治宜補(bǔ)益心脾。

辨證論治是中醫(yī)學(xué)的特色和精髓，根據(jù)擴(kuò)張型心肌病不同的病因、病機(jī)以及臨床表現(xiàn)，選擇不同的治則治法，在臨床治療中可取得良好的療效。

（1）基本方加減治療：臨床研究發(fā)現(xiàn)，采用炙甘草湯加減治療擴(kuò)張型心肌病12個(gè)月，其臨床療效高于西醫(yī)常規(guī)療法，兩組有顯著差異［19］。而對(duì)于以肢軟無(wú)力、面色萎黃、舌質(zhì)淡紫或有瘀斑、脈細(xì)澀或細(xì)弱為主癥的氣虛血瘀型擴(kuò)張型心肌病患者，治療后總有效率高達(dá)94%［20］。而采用溫補(bǔ)心腎、化氣行水、寧心安神為治法的真武湯合苓桂術(shù)甘湯加減治療DCM的臨床研究發(fā)現(xiàn)，其對(duì)擴(kuò)張型心肌病的癥狀改善率也高達(dá)83．3%［21］。

（2）自擬方加減治療：許多中醫(yī)大家常根據(jù)其多年的臨床經(jīng)驗(yàn)及自身體會(huì)，根據(jù)患者具體的臨床癥狀，自擬方藥加減治療擴(kuò)張型心肌病，也取得了良好的治療效果。如在常規(guī)西藥治療的基礎(chǔ)上加用具有振奮心陽(yáng)、活血利水、通絡(luò)止痛作用的健心湯（附子、肉桂、生姜、桂枝、白術(shù)、茯苓、白芍、當(dāng)歸、桃仁、紅花、人參、黃芪、炙甘草），其對(duì)臨床癥狀的改善率達(dá)到88．8%，且療效高于單純西藥治療組，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05）［22］。此外，如自擬靖心湯、自擬心肌活力飲、益氣養(yǎng)陰湯、益氣強(qiáng)心飲均取得了良好的治療效果［23］。

（3）中成藥治療：中成藥由于使用方便，便于攜帶，故多被患者所采用。麝香保心丸、通心絡(luò)膠囊、心復(fù)力沖劑、健心顆粒等在治療擴(kuò)張型心肌病方面，均取得良好的療效［23］。

（4）中藥注射劑治療：具有強(qiáng)心、益氣、活血的中藥注射劑如黃芪注射液、參脈注射劑、生脈注射劑、參附注射劑在西醫(yī)治療的基礎(chǔ)上加用，均顯著優(yōu)于單純西藥治療，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［24～27］。

結(jié)語(yǔ)與展望

絕大多數(shù)致死性室性心動(dòng)過(guò)速是由室性早搏觸發(fā)的，因此在積極治療心肌缺血等原發(fā)疾病的基礎(chǔ)上選擇合適的抗心律失常藥可明顯降低病死率［28］。在大規(guī)模臨床試驗(yàn)中唯一一個(gè)證實(shí)可明顯改善擴(kuò)張型心肌病預(yù)后的藥物——β－受體阻滯劑，由于其負(fù)性肌力作用及減緩心率的特性，給心力衰竭合并心律失常尤其是基礎(chǔ)心率不快的患者帶來(lái)困擾。

辨證論治是中醫(yī)學(xué)的特色及精髓所在，以中醫(yī)的基本理論為基礎(chǔ)，根據(jù)患者具體的病因病機(jī)及臨床表現(xiàn)，選擇合適的治則治法，可通過(guò)中醫(yī)藥多環(huán)節(jié)、多靶點(diǎn)、多途徑地發(fā)揮治療作用，以改善患者的癥狀及預(yù)后。但目前仍缺乏大規(guī)模臨床試驗(yàn)研究對(duì)中醫(yī)藥治療擴(kuò)張型心肌病進(jìn)行臨床評(píng)價(jià)。

［1］World Health Organization．The World Health Report 2002：Reducing risks，promoting health life［M］．Geneva：Switzerland，2002．

［2］程寬，王齊兵，李高平，等．?dāng)U張型心肌病280例臨床分析［J］．臨床心血管雜志，2006，22（7）：393－396．

［3］Douglas PZ，Peter L，Robert OB，et al．心臟病學(xué)——心血管內(nèi)科教科書［M］．第7版．北京：人民衛(wèi)生出版社，2007：1557，507，137，303．

［4］Zannad F，Visvikis S，Gueguen R，et al．Genetics strongly determines the wall thickness of the left and right carotid arteries［J］．Hum Genet，1998，103：183．

［5］Van Karnebeek CDM，Hennekam RCM．Associations between chromosomal anomalies and congenital heart defects［J］．Am J Med Genet，1999，84：158．

［6］Freeman SB，Taft LF，Dooley KJ，et al．Population－based study of congenital heart defects in Down syndrome［J］．Am J Med Genet，1998，80：213．

［7］Fujioka S，Kitaura Y，Ukimura A，et al．Evaluation of viral infection in the myocardium of patient with idiopathic dilated cardiomyopathy［J］．J Am Coll Cardiol，2000，36（6）：1920－1926．

［8］Bach DS，Beanlands RS，Schwaigei M，et al．Heterogeneity of ventricular function and myocardial oxidative metabolism in nonischemic dilated cardiomyopathy［J］．J Am Coll Cardiol，1995，25：1258．

［9］Groenning，BA，Nilsson JC，Sondergaard，et al．Antiremodeling effects on the left ventricle during beta－blockade with metoprolol in the treatment of chronic heart failure［J］．J Am Coll Cardiol，2000，36（7）：2072－2080．

［10］Hunt SA，Baker DW，Chin MH．ACC/AHA Guidelines for the evaluation and management of chronic heart failure in the adult［J］．J Am Coll Cardiol，2001，38：2101．

［11］Kostin S，Pool L，Elsasser A，et al．Myocytes die by multiple mechanisms in failing human hearts［J］．Circulation，2003，92（7）：715－724．

［12］Waagstein F，Bristow MR，Swedberg，K，et al．Beneficial effects of metoprolol in idiopathic dilated cardiomyopathy［J］．Lancet，1993，342：1349．

［13］張敏，王仁平，王雷，等．?dāng)U張型心肌病診治特點(diǎn)［J］．實(shí)用心腦肺血管病雜志，2008，16（5）：79－80．

［14］Osterziel KJ，Ranke MB，Strohm O，et al．The somatotrophic system in patients with dilated cardiomyopathy：relation of insulin like growth factor－1and it＇s alterations durin g，growth hormone therapy to cardial function［J］．Clin Endocri，2000，53：61－68．

［15］Dorffel W，F(xiàn)elix S，Wallukat G，et al．Short term hemodynamic effects ofimmunoabsorption in dilated cardiomyopathy［J］．Circulation，1997，95：1994－1997．

［16］倪喚春，金波，施海明，等．經(jīng)冠狀動(dòng)脈自體骨髓單個(gè)核細(xì)胞移植對(duì)擴(kuò)張型心肌病兔心肌間質(zhì)重塑的影響［J］．中國(guó)組織工程研究與臨床康復(fù)，2008，51（2）：10020－10024．

［17］韓建華．?dāng)U張型心肌病的病因及治療研究進(jìn)展［J］．山東醫(yī)藥，2011，51（5）：110－111．

［18］帥敏．淺識(shí)擴(kuò)張型心肌病的治療［J］．江西中醫(yī)藥，2000，31（2）：26－27．

［19］王慶高．炙甘草湯加味方治療擴(kuò)張型心肌病的遠(yuǎn)期療效及對(duì)心室重構(gòu)的影響［J］．中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2008，6（5）：510．

［20］尤瓊敏．補(bǔ)陽(yáng)還五湯加減治療擴(kuò)張型心肌病36例［J］．四川中醫(yī)，2007，25（3）：66．

［21］崔學(xué)龍，李瑞蘭，饒得祥，等．真武湯和苓桂術(shù)甘湯治療擴(kuò)張型心肌病24例［J］．河南中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2008，23（4）：76．

［22］李文玉，李玉紅．健心湯治療擴(kuò)張型心肌病心力衰竭的臨床研究［J］．云南中醫(yī)中藥雜志，2009，23（4）：24．

［23］呂仕超，張軍平．?dāng)U張型心肌病中醫(yī)藥治療進(jìn)展［J］．時(shí)珍國(guó)醫(yī)國(guó)藥，2010，21（6）：1496－1497．

［24］黨潤(rùn)芳，馬春芬．黃芪治療擴(kuò)張型心肌病66例療效觀察［J］．延安大學(xué)學(xué)報(bào)，2005，3（4）：15．

［25］李興國(guó)．參麥注射液治療擴(kuò)張型心肌病17例臨床分析［J］．中國(guó)醫(yī)藥指南，2008，6（18）：77．

［26］王輝．生脈注射液治療擴(kuò)張型心肌病的臨床研究［J］．河南中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2006，21（4）：29．

［27］單既良．參附注射液輔助治療擴(kuò)張型心肌病49例效果觀察［J］．山東醫(yī)藥，2007，47（29）：103．

［28］楊鈞國(guó)，李治安．心律失常的近代概念［M］．上海：上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，1992：195－196．