清熱解毒法在缺血性中風急性期的應用*

俞 酈 魏江磊

（上海中醫(yī)藥大學附屬曙光醫(yī)院，上海 200021）

臨床統(tǒng)計表明，腦卒中的病死率約為20%~30%，存活的人中絕大部分都留有后遺癥，約3／4不同程度喪失勞動能力，其中重度致殘者約占40%。對于腦卒中的防治刻不容緩［1］。目前中醫(yī)藥對缺血性中風的治療發(fā)揮著不可磨滅的作用。

1 急性缺血性腦卒中的中醫(yī)發(fā)病機制探討

中風病的病因病機一般歸納為虛（陰虛）、火（肝火、心火）、風（肝風、內(nèi)風）、痰（風痰、濕痰）、氣（氣虛）、血（血瘀）等，這些理論一直指導著臨床辨證施治。魏江磊等［2］結合中風病臨床實踐認為：熱毒亦指火毒，以熱迫妄行，熱極生風，熱毒犯腦，熱毒攻心為臨床特征。影響臟腑多在心、肝，心陰暗耗，肝失條達疏泄，日久心肝火旺。一方面火熱煉津為痰，灼血為瘀，痰瘀交阻，相互搏結，另一方面痰瘀郁結而促進火勢。痰瘀火熱結聚日久成毒，外損筋脈，內(nèi)燎臟腑，橫竄經(jīng)脈，蒙蔽神竅，從而發(fā)生猝然昏仆、半身不遂等癥狀。現(xiàn)代研究亦表明，痰濁瘀阻是形成高脂血癥、血液流變學異常的病理基礎。高血脂是動脈粥樣硬化、腦血管病的主要危險因素，而中風是動脈粥樣硬化的最終結果［3］?；馃崽叼觯嘀嗉?，相互促進。一方面，火熱爍津為痰，煎血為瘀，另一方面，痰瘀內(nèi)?？捎舳?。此即“血脈不行，轉而為熱，血受熱則煎熬成塊”，“濕土生痰，痰生熱”。

2 中風病的病因病假說

2.1 毒損腦絡學說 由于中風病情復雜和對病因病機認識上的差異，及中醫(yī)藥治療立法的多樣性與靈活性，中醫(yī)藥對中風的治療各有特色。本文主要討論毒損腦絡（“毒損腦絡”學說由王永炎院士提出，并且指出毒邪在中風病致病過程中的重要作用［4］）的理論?！兜は姆ǜ接唷ぶ酗L》言“中風之癥，多是老年因怒而成……適因怒動肝火，火無所制，得以上升，心火得助，邪熱暴甚，所以僵仆不知人事”。由于臟腑虛損，陰陽失衡，內(nèi)風從起，風火上擾，鼓蕩氣血，氣逆血亂，上沖于腦，或風火夾內(nèi)生瘀血、痰濁上犯于腦，交結阻于腦絡等，終致營衛(wèi)失和而壅滯，則毒邪內(nèi)生。中風發(fā)病是由于毒邪損傷腦絡，絡脈破損，或絡脈拘攣瘀閉，氣血滲灌失常，致腦神失養(yǎng)、神機失守，形成神昏閉厥、半身不遂的病理狀態(tài)。

2.2 中風熱毒論假說 魏江磊教授認為，中風是內(nèi)科疑難癥，具有起病急驟，變化迅速，病情多變，涉及面寬，病機復雜等特點，其發(fā)生和演化多與心、肝臟病變有緊密內(nèi)在聯(lián)系。先兆和起病初期重在“火”。肝主筋，風木之臟，肝郁化火，風火相煽，氣火上沖，清竅不寧而神昏；火灼陰液，筋脈失養(yǎng)而僻；心主神，君火之臟，心火獨亢，心神不安，火擾清竅，元神不靜。腦為眾神之殿，喜靜謐而惡動擾，火入肅靜之所，元神被焚，眾神不安，五臟病變蜂起。中風發(fā)生是以熱邪為先導，而以毒為主病機，貫穿整個發(fā)病的過程，其病變模式是：熱—毒—中風［2］。

3 對于毒邪的認識

3.1 古代醫(yī)學對毒邪的認識

3.1.1 何為毒邪 中醫(yī)學的毒邪可分為外毒與內(nèi)毒，中風病的毒邪當屬“內(nèi)毒”。尤在涇在《金匱要略心典》中所言“毒，邪氣蘊蓄不解之謂”。毒是由邪氣偏盛急劇變化或蘊積日久而成。其既保留原病邪的某些特點，又有毒自身的特征?！端貑枴ち⒅即笳摗分赋觥翱簞t害，承乃制，制則生化”。臟腑氣血若承制失常，則亢盛為害，是為毒邪，損壞形體，生化衰竭。如“氣有余，便是火”，“五志化火”是對機體“氣機”運行失常導致“火毒”內(nèi)生的表述。雖然從毒論治中風病的文獻記載不多，但從火熱論治中風病的記載卻并不鮮見?！肚Ы鹨矸健吩啤胺仓酗L多由熱起”。

3.1.2 毒邪的特性［2］其一驟發(fā)性：起病急驟，傳變迅速或直中臟腑，病情進行性加重。其二廣泛性：致病區(qū)域?qū)拸V，常見臟腑、經(jīng)絡、四肢同時病變。其三酷烈性：致病力強，危害嚴重，變證多見，毒邪常伏氣血，耗傷陰液，敗壞臟腑，其病情多呈急、危、疑難之象。其四從化性：指毒具有以體質(zhì)學說為根據(jù)發(fā)生變化的性質(zhì)，筆者臨床觀察發(fā)現(xiàn)中風先兆癥狀出現(xiàn)有性別、年齡特征性變化，如60歲以上人群熱極生毒癥狀明顯少于50歲以下人群，符合毒的從化性特點。其五火熱性：從毒邪致病的表現(xiàn)看，其證多屬火屬熱，邪變?yōu)槎?，多從火化。其六兼挾性：中風發(fā)生過程中除熱毒為主病機外，痰、瘀常兼挾存在。痰濁和瘀血在中風病的發(fā)病中具有重要意義。被認為中風病高危因素的高血壓、糖尿病、肥胖均是痰瘀為患所致。高血壓多由肝經(jīng)化火生風，脾經(jīng)聚濕生痰。糖尿病多屬陰虛為本，燥熱為標。陰虛則少液，燥熱則傷津煉液為痰。肥胖與痰濁關系密切，正如《醫(yī)鑒》曰“肥人多中風者，以其氣盛于外，而歉于內(nèi)也”。河間云“人肥則腠理致密而多郁滯，氣血難以通行，故多卒中”?；鹦盃q津為痰，痰阻血瘀，可導致火、痰、瘀交阻腦脈，繼而形成缺血性中風病。

3.1.3 熱毒致中風的病因病機 對照《內(nèi)經(jīng)》病機十九條的“諸噤狂越，皆屬于火；諸病浮腫，疼痛驚駭，皆屬于火；諸逆沖上，皆屬于火”。此類火病，竟是與精神、神經(jīng)疾患有關，無發(fā)熱而表現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥候群。古代醫(yī)家充分認識到內(nèi)生火熱在中風發(fā)病中的重要性。孫思邈認為“凡中風多由熱起”。劉河間認為 “中風偏枯者，由心火暴盛”。從臨床實踐深入認識中風病的發(fā)病機制，可發(fā)現(xiàn)“無邪不有毒，熱由毒化，瘀從毒結，變由毒起。

朱丹溪說“五臟各有火，五志激之，其火隨起”，即過久或強烈的情志刺激，可導致臟腑功能失常，火熱內(nèi)生，尤以肝火、心火為著。肝火、心火相激相助，加之中風多為年老體衰，肝腎虧虛之人，火無所制，導致火熱內(nèi)熾?；馃峒灏狙?，煉血為瘀；與血相摶，結而留絡為瘀；傷津耗液，陰傷血滯為瘀；損絡迫血，血妄離經(jīng)為瘀。火熱也可煉液為痰，津液為之痰聚，形成痰、瘀、熱同病。一旦熱與痰瘀膠結，阻礙氣機而郁結，影響氣的正常升降出入。氣行則血行，氣運則津布，氣機郁滯則津血停聚，產(chǎn)生痰濁、瘀血。形成火熱-氣郁-痰瘀的惡性循環(huán)，痰瘀可由火熱生，火熱可由痰瘀起。正如龔居中在《紅爐點雪》中說“火為痰之本，痰為火之標”。王清任說“血得熱則煎熬成塊”。毒寓于邪。火熱、痰瘀膠結，伏于體內(nèi)，若不能及時不斷地清除于體外，日久彌重，蘊積不解，即可成熱毒?；馃?、痰濁、瘀血之間相互促進，共同構成熱毒犯腦的病理基礎，形成腦絡傷的惡性循環(huán)狀態(tài)［5］。

3.2 現(xiàn)代醫(yī)學對于毒邪的認識

3.2.1 腦血管疾病與感染之間關系 近年來對腦血管疾病與感染之間關系的研究增多，人們對炎癥與中風病之間的關系有了新的認識，提出動脈硬化是一種炎性疾病，動脈粥樣硬化是慢性炎癥因子的毒性效應等，而熱毒致中風病的立論更與現(xiàn)代醫(yī)學對中風病的炎性細胞因子方面的研究相一致［6］。急性缺血性中風后在受損部位存在毒性氧自由基、興奮性氨基酸、一氧化氮、細胞因子（腫瘤壞死因子、白介素等）物質(zhì)過度產(chǎn)生，尤其是白細胞浸潤和炎性細胞因子參與了腦組織損傷過程。此外，腫瘤壞死因子-α通過促進白細胞介素釋放，激活中性粒細胞，加重了神經(jīng)元的損害，造成腦組織細胞不可逆損傷的一系列電化學連鎖反應 （腦缺血級聯(lián)反應）過程，最終導致腦細胞壞死和細胞凋亡。而炎癥標志物超敏C反應蛋白水平已經(jīng)是預測中風病發(fā)病的獨立危險因素和評估病情及預后的有效指標。這些觀點具體地反映了熱毒內(nèi)生，引起腦絡受損難復的生物學基礎，與“毒邪致中風”之說不謀而合［7-8］。

3.2.2 現(xiàn)代醫(yī)學眼中的“痰” 這里所指的“痰”僅僅指無形之痰，由火熱毒邪在中風病發(fā)病過程中煉津灼液而成的病理產(chǎn)物。《丹溪心法·論中風》指出“東南之人，多是濕土生痰，痰生熱，熱生風也”?！端貑枴ねㄔu虛實論》曾明確指出 “仆擊，偏枯……肥貴人則高粱之疾也”。說明痰在中風病的病機發(fā)展過程中起著莫大的作用，這與現(xiàn)代醫(yī)學認為高脂血癥是腦卒中發(fā)生的高危因素之一是完全吻合的。宋劍南［9］將“痰”在生化上的含義大致歸納為：（1）血膽固醇、三酰甘油、低密度脂蛋白升高，可以認為是高脂血癥痰濁的物質(zhì)基礎。（2）血糖升高，是糖尿病痰證的本質(zhì)。（3）病毒侵害后在體內(nèi)大量復制的產(chǎn)物（如肝炎病毒等的抗原抗體），可能是一些傳染性病毒類疾病的痰。（4）免疫球蛋白IgG、IgM，補體成分C3、C4，總補體CH50等明顯升高，可能是一些免疫性疾病包括炎癥如紅斑狼瘡、類風濕關節(jié)炎等的痰。（5）過量的5-羥色胺、氨、非蛋白氮等可能是癲癇、癔病以及癡呆等神經(jīng)性疾病的痰。（6）有人提出微量元素是腫瘤、甲狀腺腫、大骨節(jié)病等痰證的標志物，對此恐怕有待深入探討。（7）也有人提出自由基是痰濁。

4 清熱解毒法在臨床的應用及研究

宋文婷等［10］對清熱解毒法對清熱解毒法治療急性缺血性中風的療效進行了系統(tǒng)評價，治療藥物包括黃連解毒湯等清熱解毒湯藥、安宮牛黃丸、清開靈注射液、醒腦靜注射液等。共有39項臨床隨機對照研究納人，治療患者3480人。分析結果顯示，清熱解毒治法指導下的中藥治療急性缺血性中風與對照組相比，療效有顯著優(yōu)勢，并在改善神經(jīng)功能評分、調(diào)節(jié)炎癥因子（TNF-α、IL-6）等方面，有顯著作用。 王嵩等［11］對 50 例AS患者進行研究探討清熱解毒法對動脈粥樣硬化患者血脂、動脈硬化指數(shù)、纖溶指標的影響，得出清熱解毒法具有調(diào)節(jié)血脂紊亂的作用，對纖溶系統(tǒng)無影響。說明其可以有效改善AS的危險因素之一—血脂紊亂。

4.1 清熱解毒藥的實驗研究 從科研實踐看，清熱解毒藥有增加腦血流，抑制、清除有害物質(zhì)、自由基，保護神經(jīng)細胞作用清熱解毒藥確有增加腦血流。動物實驗發(fā)現(xiàn)，清熱解毒方藥本身具有降低血液凝固度，抗血小板聚集，擴張血管，抑制體外血栓形成的作用［12］。李偉華等［13在用線栓法建立大鼠大腦中動脈缺血再灌注模型，觀察牛黃、梔子及二者配伍對缺血再灌注24 h和72 h兩個時段大鼠腦組織NGF含量的影響的實驗中發(fā)現(xiàn)牛黃可顯著提高缺血再灌注24 h的NGF水平，而在72 h時段，作用不顯著，說明在缺血再灌注的早期，牛黃可迅速促進神經(jīng)生因子的表達，以抵御再灌注損傷，保護神經(jīng)組織，但隨著再灌注時間的延長這種作用逐漸減弱，至再灌注72 h，作用己不顯著；梔子則可顯著提高兩個時段的NGF水平，說明梔子具有較為持久的激發(fā)NGF的神經(jīng)元保護機制的作用。

4.2 清熱解毒藥的臨床應用 如20世紀70年代，北京中醫(yī)藥大學在安宮牛黃丸的基礎上，研制成功了清開靈注射液，將其由丸劑改進為注射劑，采用膽酸和豬去氧膽酸、珍珠母（粉）、水牛角（粉）分別替代了牛黃、犀角和珍珠，保留原方的梔子和黃芩，分別以梔子水提液和黃芩苷人藥，并增加了板藍根、金銀花，擴展了適應癥范圍。提高了藥物的利用度，擴大了適應癥范圍。廣泛應用于中風治療的清開靈注射液，正是對毒損腦絡學說最有力的例證。其全方有顯著的清熱解毒功效，恰恰抓住了“毒”這一病理因素［14］。

在臨床得到廣泛應用的還有醒腦靜注射液，取安宮牛黃丸的郁金、梔子、冰片、麝香，提取有效成分而成等。吳前程［15］將106例急性缺血性腦梗死患者隨機分為為對照組52例與治療組54例，均予西醫(yī)常規(guī)治療，治療組加用醒腦靜注射液；比較兩組治療后神經(jīng)功能缺損評分，Barthel指數(shù)及血清腫瘤壞死因子-α、白細胞介素-6的含量變化研究，得到醒腦靜注射液能明顯改善急性腦梗死患者臨床癥狀，其作用機制可能通過減輕細胞因子介導的炎性反應對腦組織起到保護作用。

魏江磊等［16-18］擬定的清熱解毒方藥—腦寧康顆粒（野菊花、蚤休、丹參等）應用于中風病人，獲得了顯著療效。同時周慶運用該方在局灶性腦缺血再灌注的大鼠動物模型上做了進一步的效應觀察，發(fā)現(xiàn)清熱解毒方藥能夠明顯升高血中SOD、NO含量，降低血中MDA、ET、TNF含量，并均優(yōu)于阿司匹林，表明清熱解毒法具有清除自由基，調(diào)節(jié)NO與ET平衡，減少TNF的產(chǎn)生、釋放，抑制TNF誘發(fā)的毒性作用，及保護神經(jīng)細胞功能，穩(wěn)定神經(jīng)細胞結構等神經(jīng)細胞保護作用。此外臨床研究表明，銀杏葉提取物、三七皂苷、葛根素、燈盞花素、赤芍、當歸、地龍、五葉參、毛冬青、水蛭、路路通、苦碟子、丹參、黃芪、絞股藍、紅花等單味中藥的有效成分也能從降低全血黏度、改善微循環(huán)及代謝、清除氧自由基等不同途徑，不同環(huán)節(jié)對缺血性中風的腦損傷起到一定的保護作用［19］。這些清熱解毒活血通絡新藥的出現(xiàn)，豐富了缺血性中風的急救手段，提高了救治療效。

5 辨證施治

中風發(fā)病是由于毒邪損傷腦絡，絡脈破損，或絡脈拘攣瘀閉，氣血滲灌失常，致腦神失養(yǎng)、神機失守，形成神昏閉厥、半身不遂的病理狀態(tài)。既然毒損腦絡發(fā)為中風，那么中風的治療當以解毒為大法。解毒之法以祛邪為要，給邪以出路，促使機體恢復生理平衡［20］。 李淼［21］通過對中風病病機的探討認為：內(nèi)生熱毒乃中風病中風病機轉歸之關鍵，熱毒犯腦損絡為其病理的主導機制，火熱痰瘀等病理產(chǎn)物互結，郁閉腦竅是中風病的主要病理改變。清熱解毒當屬防治中風之大法。因此在治療過程中應須辯證論治。解毒法的具體運用不能脫離辨證論治的法則，緊緊圍繞到“清”、“通”二字。

5.1 何為“清”和“通” 所謂“清”、“通”即指清熱解毒、活血化痰以達理氣通腑，血脈流通，脈絡通暢之效。因此二字的所包含的治法是相輔相成的。正如腑氣不通可由熱傷津液，糟粕干結所致，清熱可達通調(diào)腑氣之功，然給邪以出路，又可消燎原之火。顏氏清腦2號方，以熟大黃清腑開竅，石菖蒲、黃連清心開竅，山羊角平肝熄風，生蒲黃、半夏、陳膽心、廣地龍與黃連配伍，辛開苦降以清化痰瘀，共奏平息肝風，化痰開竅，活血通腑之效，以糾正急性腦損傷，促進缺血性腦梗死患者神經(jīng)功能的恢復，集中體現(xiàn)了顏德馨教授治療缺血性中風之“腦病宜清”的觀點［22］。

本文已詳細的論述了缺血性中風病急性期 “毒損腦絡”的病機演變過程。毒損腦絡微觀病機的形成，起源于風火相煽，氣血逆亂，挾痰挾瘀，上竄頭竅，壅塞膠結于腦絡?？梢哉f氣血逆亂與毒損腦絡是中風發(fā)病的兩個病機層次。這兩個層次的病機既是發(fā)病上的因果關系，又是治療上的協(xié)同關系。即平息風火、調(diào)理氣血、祛痰化瘀，逐步恢復機體整體機能，使氣血調(diào)和、經(jīng)脈暢通，可為祛除毒邪、調(diào)和營衛(wèi)、恢復腦絡的盈虛自由狀態(tài)提供一個良好的整體環(huán)境［23］。 即“火毒”、“痰瘀”、“風火”等損腦害絡，導致氣血逆亂，故臨床應用“清熱解毒法”常佐以“活血祛瘀”、“化痰通絡”、“瀉下通腑”、“瀉火息風”等法。

5.1.1 清熱解毒通腑法 清熱解毒是截斷息風之首務。毒因熱生，風由毒起，治療之首務自當清熱解毒，以截斷毒勢，平息內(nèi)風［24］。熱毒蘊積體內(nèi)，傷陰灼津，阻遏三焦氣機，清濁升降失序，導致胃氣不降，腑氣不通，膀朧氣化不利，水道不暢，使毒邪不得外排，其勢彌重。故治以通腑，既可瀉熱降火排毒，減輕毒勢，又能降濁升清，復氣機升降之序，且急下存陰，保護正氣，如大黃、全瓜蔞等。治以利水，可導熱下行，使熱毒從小便而出，又利于津血之敷布、運行，如澤瀉、滑石等。中風病位在巔腦，氣血逆亂于上，通腑利水，驅(qū)毒外出，可共達“泄其下，緩其上”之效果?，F(xiàn)代大量的臨床資料表明，中風急性期意思障礙的患者大多具有大便秘結，腹脹，口臭等陽明腑實證。且中風的發(fā)病與便秘呈正相關。治病貴使邪有出路，二便是人體驅(qū)毒外出的重要渠道［25］。

5.1.2 清熱解毒祛瘀、化痰、通絡、息風法 毒具火熱之性，寓痰瘀之形。內(nèi)生之毒常常依附于痰濁、瘀血作祟為害，故治痰治瘀必然有助于清解、消散毒邪。痰本于津，瘀本于血，氣行則津布，氣行則血行。治痰治瘀，當先調(diào)氣，氣順一身之津血亦隨氣而順，次以活血，“血行風自滅”。如此，調(diào)氣活血，共奏氣順痰化毒自消，血活瘀祛毒自散之效，藥如香附、陳皮、水蛙、川芍等［24］。中風（缺血性中風）唐宋以前“外風立論”，之后各醫(yī)家均尊“內(nèi)風立論”，而瘀象出現(xiàn)于病變?nèi)?，故活血應為治療重要環(huán)節(jié)，合理運用蟲類藥疏通絡脈是療效獲得之關鍵。臨床常用水蛭、白花蛇、全蝎、土鱉蟲、地龍、僵蠶、蟬蛻、蜈蚣等。認為（1）中風急性期（7 d內(nèi)）常有心肝火旺、熱毒熾盛，故應選用藥性偏涼之蟲類藥如地龍、全蝎、僵蠶、白花蛇等，慎用蜈蚣；（2）肢體偏癱者常選用水蛭、全蝎、土鱉蟲；（3）眼歪斜常選用全蝎、僵蠶、蟬蛻；（4）通絡強度依次：水蛭、白花蛇、全蝎、蜈蚣、穿山甲、土鱉蟲、烏梢蛇、僵蠶、蟬蛻［26］。 缺血性中風屬于中醫(yī)學腦病范疇，其主癥猝然昏倒、不省人事屬于神志功能的異常，心主神志，故中風與心密切相關。然情志因素在中風病的發(fā)病中占有非常重要的地位，“忿怒生肝火”，“焦思生心火”，內(nèi)生之火熱，多源于心肝二臟，所以制方選用清熱解毒藥物，為歸屬心肝二經(jīng)者最當，如夏枯草、重樓、野菊花等，以達“先其所因”、“伏其所主”之效。另外，選擇治療腦病的藥物時需要考慮血腦屏障的特殊性。若所選藥物的有效成分不能透過血腦屏障，則不能直達病所，其藥效也就不能充分體現(xiàn)。有些中藥，如冰片、麝香等，具有芳香宣透的作用，可以調(diào)節(jié)血腦屏障，促進藥物透過率，是重要的腦病治療藥物。

6 研究和展望

“毒損腦絡”以熱邪為患，灼津煉液為痰，脈絡損傷，痰濁阻滯，瘀血自生，痰瘀互結，風痰瘀上擾清竅，發(fā)為中風。然臨床對火邪—火毒—中風整個病理過程的研究尚不明確，對于火毒的詮釋尚不一致，仍需長期的臨床研究進一步完善“毒損腦絡假說”。現(xiàn)代藥學工藝的發(fā)展為清熱解毒類中藥在臨床上的應用提供了更便攜的平臺，無論是單味中藥注射劑還是復方顆粒劑的研究和運用將使更多療效突出的中藥應用到中風病急性期的治療中去。

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