從“血瘀”論治嚴(yán)重膿毒癥

丁紅生 陳 鋒 陸樹萍

（浙江省嘉興市中醫(yī)院，浙江 嘉興 314001）

膿毒癥是創(chuàng)傷、燒傷、休克、感染等臨床急危重癥患者的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，也是誘發(fā)膿毒癥休克、多器官功能障礙綜合征的重要原因［1］。2011年，中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)急救醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會(huì)制定出膿毒癥中西醫(yī)結(jié)合診治指南，規(guī)范了膿毒癥的中醫(yī)治療原則。然而，膿毒癥病情變化多端，治療不能墨守成規(guī)。根據(jù)筆者多年中醫(yī)治療嚴(yán)重膿毒癥患者的經(jīng)驗(yàn)，提出從“血瘀”論治嚴(yán)重膿毒癥的觀念。

1 中西醫(yī)對(duì)膿毒癥的認(rèn)識(shí)概況

長期以來，文獻(xiàn)上將感染、菌血癥、膿毒癥、膿毒綜合征、膿毒性休克等混用。2008嚴(yán)重膿毒癥和膿毒癥休克管理指南給出了關(guān)于膿毒癥診斷的新標(biāo)準(zhǔn)：膿毒癥指存在感染和全身炎癥反應(yīng)的表現(xiàn)；嚴(yán)重膿毒癥指感染伴有器官血流灌注不足或功能障礙 （器官灌注不足、血乳酸水平增加、少尿、外周循環(huán)障礙、意識(shí)狀態(tài)急性改變）［2］。治療方面的重要建議包括：6 h內(nèi)的早期目標(biāo)復(fù)蘇，1 h之內(nèi)應(yīng)用廣譜抗生素進(jìn)行治療，應(yīng)用血管收縮藥物及多巴酚丁胺，應(yīng)用糖皮質(zhì)激素，對(duì)ALI以及ARDS患者采取小潮氣量的通氣策略，強(qiáng)化患者血糖管理，預(yù)防上消化道出血，還包括應(yīng)用重組活化蛋白C及預(yù)防深靜脈血栓的形成［3］。從其臨床癥狀和演變過程來看，膿毒癥與《傷寒論》和溫病著作中所論述的大量的溫?zé)岵∮兄T多相似之處，膿毒癥應(yīng)屬于中醫(yī)學(xué)“熱病”范疇，感染性休克和多臟器功能障礙則屬于 “厥證”、“脫證”等范疇。辨證可以借鑒六經(jīng)辨證和衛(wèi)氣營血辨證，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為膿毒癥與衛(wèi)氣營血辨證各階段證候的表現(xiàn)存在大致的對(duì)應(yīng)關(guān)系［4］。針對(duì)膿毒癥的治療，王今達(dá)教授提出了著名的“三證三法”，即把膿毒癥分為3大證：毒熱證、瘀血證、急性虛證，分別采取以清熱解毒、活血化瘀及扶正固本為主的治療原則［5］。

2 “血瘀”是嚴(yán)重膿毒癥的重要病機(jī)

從臨床上看，膿毒癥患者不論原發(fā)感染部位在哪里，都會(huì)出現(xiàn)高熱癥狀，符合熱邪治病特點(diǎn)。發(fā)展到嚴(yán)重膿毒癥階段，導(dǎo)致器官血流灌注不足、功能障礙。此時(shí)，不論中醫(yī)辨證為實(shí)證還是虛證，臨床上都可以表現(xiàn)出肢體末端發(fā)涼、皮膚花斑、唇甲紫紺、舌質(zhì)紫黯，脈象可見沉澀、細(xì)澀，甚至局部腫痛，并發(fā)出血。根據(jù)中醫(yī)基礎(chǔ)理論，瘀血的致病特點(diǎn)主要表現(xiàn)為：疼痛、腫塊、出血、紫紺、舌質(zhì)紫黯、脈澀或結(jié)代。筆者由此得出結(jié)論，在嚴(yán)重膿毒癥階段，患者都有“血瘀”的共同病機(jī)。

膿毒癥的始動(dòng)病因中醫(yī)學(xué)一般稱為“毒邪”，誘發(fā)膿毒癥的毒邪分為外來毒邪和內(nèi)生毒邪兩種。外來毒邪即現(xiàn)代醫(yī)學(xué)所稱的外界因素，是自然界的細(xì)菌和病毒，屬于溫?zé)岫拘?，患者或因久病體衰，或因外傷猝病，致使正氣不足，氣血陰陽失衡，機(jī)體衛(wèi)外不固，方令毒邪有內(nèi)侵之機(jī)。內(nèi)生毒邪即現(xiàn)代醫(yī)學(xué)所稱的內(nèi)在因素，是機(jī)體感受外來毒邪刺激后，臟腑功能失調(diào)，一方面誘發(fā)菌群失調(diào)、移位，另一方面產(chǎn)生多種炎性介質(zhì)，外來毒邪入侵，耗損正氣，令機(jī)體氣血津液運(yùn)行不暢而內(nèi)生毒邪。

嚴(yán)重膿毒癥初期，患者外感溫?zé)岫拘?，或因毒邪迅猛，或因正氣不足，邪氣?nèi)侵，或從鼻而入，或從口而入。從鼻而入者，溫邪上受，首先犯肺，因而肺多為膿毒癥的首發(fā)器官。肺主治節(jié)，主氣的宣發(fā)肅降，毒邪內(nèi)侵，肺失宣發(fā)肅降則清氣難以疏布全身，各臟器缺乏清氣的滋養(yǎng)，功能損傷加重；外來毒邪積于肺中，深入肺絡(luò)，進(jìn)而周布全身，灼傷氣陰，血液為之瘀滯；肺與大腸相表里，肺熱移于大腸，腑氣不通。從口而入者，溫?zé)岫拘皽谄⑽福e于腸腑，中焦氣機(jī)失調(diào)，清氣不升，濁氣不降，氣機(jī)運(yùn)行不暢則成氣滯，溫?zé)岫拘芭c氣血相互搏結(jié)，聚熱成毒，毒盛氣滯血瘀。此時(shí)患者共同表現(xiàn)有高熱，煩躁或昏朦，或氣促，或腹脹便秘，或疼痛痛處固定不移，或有出血，舌質(zhì)或紅絳或紫暗，脈或細(xì)數(shù)或沉遲。嚴(yán)重膿毒癥極期，此階段多表現(xiàn)虛實(shí)夾雜之證，或?yàn)椤罢バ笆ⅰ被驗(yàn)椤罢バ八ァ保罢ァ笔谴穗A段主要矛盾。邪氣深入營血，灼傷氣陰，血液為之瘀滯；瘀熱互結(jié)、蘊(yùn)毒釀痰，內(nèi)閉臟腑，導(dǎo)致心、腦、腎等重要臟器的功能嚴(yán)重紊亂，神明失主，易成熱毒瘀邪內(nèi)閉血分，正氣大量耗散，形成內(nèi)閉外脫危象。嚴(yán)重膿毒癥恢復(fù)期，多表現(xiàn)為正虛邪戀狀態(tài)，毒邪未盡，正氣已虛，或氣虛陰傷，或氣虛陽傷。傷于陰者，陰虛血熱，津虧血少，血虛而瘀；傷于陽者，陽虛氣亦虛，血循無力而致血瘀。

綜上所述，“血瘀”是嚴(yán)重膿毒癥的重要病機(jī)，由于血瘀致氣血營衛(wèi)運(yùn)行不暢，導(dǎo)致毒熱、瘀血、痰濁內(nèi)阻，成為次級(jí)病機(jī)，進(jìn)而令各臟器受邪而受損。

3 治療分清3期，辨證不忘“祛瘀”

《嚴(yán)重膿毒癥和膿毒性休克治療指南》［4］對(duì)嚴(yán)重膿毒癥分為3期：初期、極期、恢復(fù)期，每期再分為不同的證型，符合嚴(yán)重膿毒癥的臨床演變規(guī)律。在治療上，參照此3期及辨證分型，筆者主張?jiān)趪?yán)重膿毒癥的每個(gè)階段強(qiáng)調(diào)“祛瘀”治療。早期毒熱內(nèi)盛階段，在清熱解毒、化濕解毒基礎(chǔ)上，加用涼血化瘀的水牛角、郁金、生地黃、牡丹皮、丹參、赤芍；瘀像明顯時(shí)，加用大劑量赤芍、紫草、桃仁、紅花來化瘀解毒；出現(xiàn)正衰脫證表現(xiàn)時(shí)，在扶正固脫基礎(chǔ)上大劑量運(yùn)用當(dāng)歸、生地黃、龜版、鱉甲等具有養(yǎng)血滋陰潛陽兼具活血之品；膿毒癥恢復(fù)期正虛邪戀狀態(tài)，在扶正清余邪基礎(chǔ)上，酌加丹參、當(dāng)歸、三七、茜草、雞血藤、玫瑰花、綠萼梅等具有活血不傷正藥物。

根據(jù)中醫(yī)理論分析，筆者認(rèn)為“血瘀”是嚴(yán)重膿毒癥的重要病機(jī)，在嚴(yán)重膿毒癥的治療過程中，不論患者處于病程何期，辨證為何種類型，“祛瘀”是中醫(yī)治療的重要原則。筆者依據(jù)上述理論，進(jìn)行了加強(qiáng)“祛瘀”治療與常規(guī)中醫(yī)辨證分型治療的臨床觀察，將進(jìn)行后續(xù)的報(bào)道。

［1］王正國.膿毒癥研究概況［J］.中華創(chuàng)傷雜志，2003，19（1）：5-8.

［2］趙鶴齡，申麗旻，程彤，等.《拯救膿毒癥運(yùn)動(dòng)：2008嚴(yán)重膿毒癥和膿毒癥休克管理指南》解讀 （一）［J］.臨床薈萃，2008，23（7）：523.

［3］吳彩軍，劉朝霞，劉禹賡，等.2008年拯救嚴(yán)重膿毒癥與感染性休克治療指南［J］.繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育雜志，2008，22（1）：53.

［4］周榮斌，周高速，郭凱.2008年嚴(yán)重膿毒癥和膿毒性休克治療指南簡讀［J］.中國急救醫(yī)學(xué)，2008，28（3）：226-229.

［5］李銀平.從“三證三法”看中西醫(yī)結(jié)合治療危重病的研究思路［J］.中國中西醫(yī)結(jié)合急救雜志，2004，11（1）：7.