甲狀腺乳頭狀癌選擇性頸內(nèi)淋巴結(jié)清掃的手術(shù)指征及效果研究

阮永軍

甲狀腺癌的最常見類型是乳頭狀癌，約占75% ～80%，其頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率約為30% ～80%［1］，對(duì)于臨床淋巴結(jié)陰性患者，術(shù)后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率可達(dá)82%［2］。因此，對(duì)于甲狀腺乳頭狀癌選擇性頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)的手術(shù)指征值得探討。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析我院2008年1月至2012年2月診治的甲狀腺乳頭狀癌患者105例，其中男45例，女60例，年齡22～78歲，平均年齡(40.28±9.21)歲，病理類型：甲狀腺乳頭狀癌97例，甲狀腺微小乳頭狀癌8例；腫瘤直徑0.4～3.5 cm，平均(1.81±0.22)cm。所有患者術(shù)后均經(jīng)病理確診，術(shù)前頸部查體、彩超或頸部CT掃描均未發(fā)現(xiàn)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，單側(cè)56例，雙側(cè)39例。

1.2 手術(shù)方法和分組 腫瘤直徑＜1 cm且無甲狀腺包膜侵犯者為A組，行同側(cè)Ⅵ區(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)，腫瘤直徑1～3 cm為B組，行雙側(cè)Ⅵ區(qū)淋巴結(jié)及同側(cè)Ⅲ、Ⅳ區(qū)淋巴結(jié)術(shù)中冰凍，病理冰凍報(bào)告為轉(zhuǎn)移癌者改行良性頸淋巴結(jié)清掃。腫瘤直徑＜1 cm或1～3 cm但無包膜侵犯，且為單側(cè)這，可行同側(cè)甲狀腺腺葉+峽部切除，腫瘤直徑＞3 cm或合并包膜侵犯或腫瘤位于甲狀腺峽部或雙側(cè)多發(fā)病灶者，均行全甲狀腺切除術(shù)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，兩組間計(jì)數(shù)資料的比較采用卡方檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

105例患者中，頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移共56例，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移總陽(yáng)性率為53.33%，A組45例患者中共有18例出現(xiàn)同側(cè)Ⅵ區(qū)轉(zhuǎn)移，轉(zhuǎn)移率為40%，B組60例患者中共有38例出現(xiàn)同側(cè)Ⅵ區(qū)轉(zhuǎn)移，轉(zhuǎn)移率為63.33%，兩組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，B組同側(cè)Ⅲ、Ⅳ區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為25%(15/60)。

3 討論

甲狀腺乳頭狀癌目前仍有較高的發(fā)病率，手術(shù)切除仍是治療甲狀腺癌的主要手段，對(duì)于腫瘤原發(fā)灶的處理，目前已經(jīng)有比較統(tǒng)一的已經(jīng)，對(duì)腫瘤直徑＜1 cm或1～3 cm但無包膜侵犯，且為單側(cè)這，可行同側(cè)甲狀腺腺葉+峽部切除，腫瘤直徑＞3 cm或合并包膜侵犯或腫瘤位于甲狀腺峽部或雙側(cè)多發(fā)病灶者，均行全甲狀腺切除術(shù)，但也有研究認(rèn)為對(duì)于腫瘤直徑＜1 cm者，但有放療史或分化型甲狀腺癌家族史者亦推薦行甲狀腺全切除術(shù)［3-4］。但目前對(duì)于臨床頸部淋巴結(jié)陰性的甲狀腺乳頭狀癌的選擇性淋巴結(jié)清掃指證尚無統(tǒng)一觀點(diǎn)，本研究甲狀腺乳頭狀癌選擇性頸內(nèi)淋巴結(jié)清掃的手術(shù)指證及效果。

國(guó)內(nèi)外均有學(xué)者研究表明，甲狀腺癌頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移首先由甲狀腺到同側(cè)Ⅵ區(qū)再到對(duì)側(cè)Ⅵ、Ⅲ、Ⅳ區(qū)及縱隔淋巴結(jié)。甲狀腺癌轉(zhuǎn)移的一般模式為原發(fā)灶-中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)-頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)-遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，但Machens［6］等研究表明，甲狀腺乳頭狀癌患者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移可呈跳躍式進(jìn)行，有研究認(rèn)為對(duì)臨床淋巴結(jié)陰性的患者，仍有92%患者出現(xiàn)前哨淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，其中85%位于Ⅵ，其余位于Ⅲ、Ⅳ區(qū)，因此，其轉(zhuǎn)移的第一站多位同側(cè)Ⅵ區(qū)淋巴結(jié)，但部分患者可以第一站即轉(zhuǎn)移至同側(cè)Ⅲ、Ⅳ區(qū)淋巴結(jié)，臨床上在對(duì)的頸部淋巴結(jié)的處理中應(yīng)充分重視Ⅵ區(qū)、Ⅲ、Ⅳ區(qū)淋巴結(jié)的清掃。本研究根據(jù)腫瘤的直徑和包膜侵犯等情況，將研究對(duì)象分兩組，腫瘤直徑＜1 cm為A組行同側(cè)Ⅵ區(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)，腫瘤直徑1～3 cm為B組行雙側(cè)Ⅵ區(qū)淋巴結(jié)及同側(cè)Ⅲ、Ⅳ區(qū)淋巴結(jié)清掃，結(jié)果表明，105例患者中，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移總陽(yáng)性率為53.33%，其中A同側(cè)Ⅵ區(qū)轉(zhuǎn)移率為40%，低于B組(63.33%)，兩組比較具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，B組同側(cè)Ⅲ、Ⅳ區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為25%。

因此，對(duì)甲狀腺乳頭狀癌臨床淋巴結(jié)陰性患者，應(yīng)根據(jù)腫瘤大小行相應(yīng)區(qū)域淋巴結(jié)清掃，并重視雙側(cè)Ⅵ區(qū)、Ⅲ、Ⅳ區(qū)淋巴結(jié)的清掃，提高臨床治療效果，改善患者預(yù)后。

［1］ 劉小華，張敬彬，陳金劍，等．甲狀腺乳頭狀癌中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)臨床分析．海南醫(yī)學(xué)，2010，21(20)：58-59.

［2］ 潘燁，鄒建華，鄭起，等．預(yù)防性中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)治療甲狀腺乳頭狀癌安全性的 meta分析．中國(guó)現(xiàn)代普通外科進(jìn)展，2010，13(1) ：26-2

［3］ White ML，Gauger PG，Doherty GM，Central lymph node dissection in differentiated thyroid cancer ．World J Surg，2007，31(3) ：895-904.

［4］ Roh JL，Park CL ．Total thyroidectomy plus neck dissection in differentiated papillary thyroid carcinoma patient：pattern of nodal metastasis，morbidity，recurrence，and prospective levels of serum parathyroid hormone ．Ann Surg，2007，245 ：604-610．

［5］ 諸林海，丁向民．甲狀腺乳頭狀癌Ⅵ區(qū)陽(yáng)性淋巴結(jié)數(shù)與清除方式的選擇．中國(guó)現(xiàn)代普通外科進(jìn)展，2009，12(7)：576-579

［6］ Machens A，Holzhausen HJ，Dralle H．Skip metastasis in thyroid cancer leaping the central lymph node compartment．Arch Surg，2004，139：43-45．