針刺推拿治療腦卒中痙攣性癱瘓的研究進展

徐 丹，趙冀平

(第二軍醫(yī)大學長征醫(yī)院南京分院，江蘇南京210015)

針刺在腦卒中(中醫(yī)病名“中風”[1])臨床的運用國內(nèi)已有3000多年的歷史[2]。清代王清任在《醫(yī)林改錯》中提到四大難治之癥“肩膀脫落二三指縫，胳膊屈而扳不直，腳孤拐骨向外倒，啞不能言一字，皆不能愈之癥”，其中間兩句均指腦卒中后肢體痙攣性癱瘓，至今已近兩百年，現(xiàn)仍為腦卒中后有待解決的難題之一。

1 中醫(yī)學對腦卒中后痙攣性癱瘓的認識

國家中醫(yī)藥管理局腦病急癥協(xié)作組將腦卒中后痙攣性癱瘓歸為中醫(yī)內(nèi)科“中風”范疇[3]，分期標準屬后遺癥期[4]。目前有些學者將中風后痙攣狀態(tài)歸為“痙癥”(神明受擾、筋脈拘急攣縮引起的以頸項強急、四肢抽搐、頭搖、口噤甚至角弓反張為主要表現(xiàn)的病證)范疇，尚無明確考證。腦卒中后痙攣狀態(tài)在中醫(yī)臟腑辨證多歸于“肝”，內(nèi)生五邪屬“風”。古代對中風的認識以唐代為界限，唐代以前從外邪立論，《素問·至真要大論》和《靈樞·經(jīng)筋》等多處提到由外感風邪、濕邪引起。唐代以后明確以內(nèi)風立論，即津液傷亡、陰虛津血虧虛等引起，但尚未對中風后的痙攣狀態(tài)針對性研究。

至清代溫病學說發(fā)展，人們對痙攣性癱瘓的認識才日趨完善。如華岫云在《臨證指南醫(yī)案·肝風》闡述:“肝為風木之藏，因有相火內(nèi)寄，體陰用陽，其性剛，主動主升……倘精液有虧，肝陰不足，血燥生熱，熱則風陽上升，竅絡阻塞，頭目不清，眩暈跌仆，甚則瘛瘲矣?！?瘛瘲即痙攣)到清代王清任對尸體解剖有一定了解后，才將病位歸為“腦”。“經(jīng)脈－血管理論”在腦卒中的認識從此初見端倪。腦卒中痙攣氣血辨證多屬“氣虛血瘀證”，病理因素以“瘀”為主，病理過程表現(xiàn)為先阻滯肢體經(jīng)絡，后為肢體經(jīng)絡失養(yǎng)而出現(xiàn)運動障礙，與現(xiàn)代血流動力學改變，局部代謝廢物如興奮性神經(jīng)毒、毒性氧自由基堆積的瘀毒等解釋相符。

現(xiàn)代吳以嶺將腦卒中及其相關(guān)癥狀總結(jié)為“脈絡－血管系統(tǒng)病”[5]。吳以嶺將中風及相關(guān)癥狀、證型發(fā)展變化與生物醫(yī)學理論相對應，總結(jié)其病理環(huán)節(jié):①脈絡氣機郁滯或虛氣留滯，導致脈絡本身自適應、自調(diào)節(jié)、自穩(wěn)態(tài)異常，該過程與西醫(yī)學之血管內(nèi)皮功能障礙相類似;②氣絡郁滯或虛氣留滯引起的脈絡舒縮功能及血液運行障礙，包括西醫(yī)學神經(jīng)內(nèi)分泌免疫調(diào)節(jié)功能異常對“脈絡－血管系統(tǒng)”及血液運行障礙的影響。脈絡瘀阻是由代謝產(chǎn)物蓄積生毒，痰、瘀、毒阻滯損傷脈絡，日久導致“久病入絡”、“久瘀入絡”，其病理特征與西醫(yī)學認識的動脈粥樣硬化相一致。該理論中痙攣狀態(tài)表述為“脈絡絀急”，指感受外邪、情志過極、過勞等各種原因引起的脈絡收引、攣縮以及痙攣等狀態(tài)。在病理過程中，腦絡絀急使腦部供血供氣突然不通，與西醫(yī)學之腦血管痙攣所致短暫性腦缺血發(fā)作相吻合。腦卒中后痙攣性癱瘓吳以嶺總結(jié)為營養(yǎng)代謝活動障礙，局部組織代謝廢物如興奮性神經(jīng)毒、毒性氧自由基等瘀積成毒而損傷腦之氣絡，以致出現(xiàn)運動障礙等。

2 針灸、推拿在腦卒中后痙攣性癱瘓的研究現(xiàn)況

2.1 中醫(yī)藥在腦卒中后痙攣性癱瘓運用的有效性

近10年我國對中醫(yī)中風病研究日益重視。2007年始吳以嶺將古代中風病認識與現(xiàn)代腦卒中理論整合，提出“血管－脈絡系統(tǒng)病”概念，并對腦血管病及相關(guān)癥狀進行中醫(yī)理論研究[6]。2012年中國腦卒中大會首次將中醫(yī)藥作為中風防治及相關(guān)癥狀控制不可或缺的部分，并致力于將中西醫(yī)結(jié)合管理中風病拓展到一、二級預防、身心康復甚至全程干預中。陳立典在國家中醫(yī)藥管理局資助項目中，對腦卒中中醫(yī)康復單元投入研究，并在失語癥、吞咽困難、肌力訓練、上肢運動功能和生活質(zhì)量研究中顯示針刺、中藥等的有效性[6－11]。目前研究成果有以下幾方面。

2.1.1 針刺相關(guān)技術(shù)(ART)結(jié)合康復訓練的結(jié)合療效 針刺在腦卒中后痙攣研究已從單純針刺[12－14]擴展到針刺相關(guān)技術(shù)(acupuncture related technology，ART)[15]與康復訓練混合療效研究。韓濟生總結(jié)ART包括:針刺、電針、經(jīng)皮穴位電刺激(TEAS)和經(jīng)皮神經(jīng)電刺激(TENS)，將這些視為是刺激療法的一個延續(xù)群體(spectrum)[15]。Shamay等應用項針對卒中后下肢痙攣性癱瘓RCT試驗納入88名腦卒中患者平均分成穴位TENS結(jié)合康復訓練組、穴位TENS組、假TENS組和對照組，得出假TENS組與對照組未見明顯改善，足背屈穴位TENS組較TENS結(jié)合康復訓練明顯改善，足跖屈TENS結(jié)合康復訓練較TENS組改善明顯，步速測定TENS混合療效較TENS組明顯改善[16]。針刺的研究現(xiàn)趨向于與Brunnstrom分期結(jié)合，Mao Min等設定治療組將針刺與康復結(jié)合，得出較單純康復組上肢功能恢復更明顯，且生活質(zhì)量改善較明顯，其中選穴按BrunnstromⅠ期主選陰經(jīng)穴如關(guān)元、水溝和雙側(cè)內(nèi)關(guān)、三陰交;BrunnstromⅡ期選用偏癱側(cè)陽經(jīng)穴如肩髃、曲池、合谷、魚際、扶兔、陽陵泉、足三里、解溪、太沖等;BrunnstromⅢ－Ⅳ期選用偏癱側(cè)陰陽經(jīng)穴位如大陵、合谷、尺澤、天泉、肩前、扶兔、梁丘、血海、陰陵泉、三陰交、承山和隱白;BrunnstromⅤ期逐漸減少體針，增加頭皮針選用[17]。WANG Li－ ping 等[18]研究得到體針結(jié)合頭針較單獨使用體針在BrunnstromⅢ期患者痙攣改善更顯著。目前研究顯示腦卒中后痙攣性癱瘓恢復程度與偏癱肢體感覺異常有關(guān)[19]，電針能有效改善腦卒中后肢體麻木等感覺異常，因此推測其對肢體痙攣性癱瘓恢復有促進作用。

與A型肉毒毒素相比，針刺治療在安全性、療程、起效時間上占有一定優(yōu)勢。雖然A型肉毒毒素廣泛運用于腦卒中后肌痙攣的康復訓練輔助治療[20]已有近20年，但臨床仍發(fā)現(xiàn)如下問題:①在A型肉毒毒素與針刺療法對比研究中，涉及小兒腦癱、脊髓損傷、偏頭痛等多項研究結(jié)果顯示針刺結(jié)合康復治療在生活質(zhì)量改善上較明顯，其中腦癱、脊髓損傷患者下肢功能恢復較肉毒素輔助治療明顯改善[21－25]，Deepak R 等對有肉毒素1年以上使用史的腦卒中后痙攣性癱瘓患者進行為期8周的針刺治療，得出結(jié)論:針刺相對肉毒素使用既能減少副作用，又能達到降低肌張力的效果[25];②肉毒素注射治療較針刺需要3個月以上或更長時間使用才能明顯降低肌張力[26]，其中上肢痙攣使用肉毒素起效時間可達10周以上[27];③肉毒毒素注射使腦卒中后痙攣性癱瘓者肌肉發(fā)生形態(tài)學改變，但肌肉功能在使用肉毒毒素2個月后未明顯變化[20]，最新研究發(fā)現(xiàn)接受肉毒素注射的偏癱痙攣患者，其痙攣恢復與注射操作有關(guān)，與治療前痙攣程度、肉毒素劑量均無關(guān)[28]，提示肉毒素注射可能通過針刺刺激改善偏癱痙攣狀態(tài)。

2.1.2 推拿治療對腦卒中后痙攣性癱瘓療效 侯麗等報道推拿治療結(jié)合康復訓練，操作以滾、揉、點按及拿法為主，施術(shù)于頭面部、上肢、背骶部與下肢，結(jié)果在偏癱痙攣狀態(tài)的改善等方面較單純使用康復組有顯著性差異[29]。推拿緩解腦卒中后痙攣性癱瘓研究在國外尚未開展，國內(nèi)研究尚未形成成熟系統(tǒng)，但目前臨床研究結(jié)果傾向于推拿手法治療早期介入，結(jié)合功能訓練在緩解偏癱痙攣狀態(tài)有明顯優(yōu)勢[30]。

2.2 電針刺激部位、電針參數(shù)選擇

2.2.1 臨床研究 電針刺激量由個人身體因素決定，其次為刺激部位、電針參數(shù)決定。刺激量主要靠患者得氣感控制，一般認為以患者自覺得氣感適中為度，刺激部位及電針參數(shù)可由臨床量效關(guān)系研究得出。對于偏癱痙攣狀態(tài)，目前針刺取穴按Brunnstrom分期選擇較符合中樞性運動障礙恢復過程。痙攣貫穿Brunnst romⅡ－Ⅴ期，這一階段如果不按照促進正常運動和反射、抑制異常運動和反射的原則給予針刺相關(guān)刺激或推拿，肌張力會增強，影響功能的進一步恢復[31]。偏癱痙攣以上肢屈肌、下肢伸肌為主，針刺選穴針對拮抗肌群拮抗肌群，即上肢伸肌群、下肢屈肌群[32]。相應取穴點在肩關(guān)節(jié)、上肢伸肌群(手三陽經(jīng))、髂腰肌處、大腿后側(cè)股后肌群(足太陽膀胱經(jīng)穴)、小腿前側(cè)脛骨前肌處(足陽明胃經(jīng))、小腿外側(cè)腓骨長短肌處(足少陽膽經(jīng)穴)等[33]。從不同電針頻率對偏癱痙攣下肢功能、步行能力、肌電圖綜合影響看，100 Hz高頻刺激效果最佳[34]。

2.2.2 機理研究 國內(nèi)有學者研究經(jīng)筋刺法(在關(guān)節(jié)壓痛點深刺至骨膜)和陽明刺法(以陽明經(jīng)取穴為主)1個療程(qd×30 d)評估偏癱痙攣患者腦脊液(CSF)谷氨酸(Glu)、γ－氨基丁酸(γ－GABA)值，用Ashworth法評定痙攣狀態(tài)，結(jié)果經(jīng)筋組較陽明組Glu顯著降低、γ－GABA顯著升高，Glu/γ－GABA明顯降低(P＜0.05)，痙攣狀態(tài)較陽明組改善明顯(P＜0.05)。提示機理可能通過神經(jīng)－體液途徑，調(diào)整腦內(nèi)的代謝狀態(tài)，使興奮性氨基酸的含量下降，抑制性氨基酸水平升高，異常興奮的傳導得以抑制，從而起到緩解肢體痙攣狀態(tài)的作用[35]。另一項由國家自然科學基金項目支持的研究發(fā)現(xiàn)腦卒中左側(cè)偏癱痙攣期患者針刺左側(cè)陽陵泉后fMRI顯示腦、左側(cè)大腦皮質(zhì)的運動前區(qū)和次級運動區(qū)的激活。而正常組針刺左側(cè)陽陵泉只出現(xiàn)左側(cè)小腦、兩側(cè)中央后回和頂下小葉的激活。這提示了腦梗死后痙攣期腦功能重塑的機制在于通過功能區(qū)的轉(zhuǎn)移和次級功能區(qū)的功能代償，而針刺陽陵泉穴主要作用于錐體外系，通過調(diào)節(jié)中樞神經(jīng)遞質(zhì)的釋放，緩解痙攣狀態(tài)[36]。

2.3 假針刺方案選擇

目前較公認的假針刺方法有:碰觸皮膚模擬手捻針[]和最小電刺激模擬電針[]。Streitberger針接觸皮膚但不穿透皮膚，在國外廣泛應用于針刺研究。但該裝置“碰觸感”較強，可能引起皮膚C纖維傳入沖動[37];其次，有針灸經(jīng)歷的人較易辨認出該裝置“碰觸感”與真正“得氣感”的差異，為此有針灸經(jīng)歷者一般不被納入研究，尤其在國內(nèi)大大增加實驗難度。最小電刺激模擬電針目前認為可最逼真的模擬穴位電刺激[15]。原理為:用閾值電流刺激穴位，強度不足以引起明顯的針刺效應。該方法在假針刺組運用時還可以通過縮短刺激時間來降低針刺效應。例如，設計成10 s通電，20 s斷電，可使刺激時間削減2/3，使受試者感到刺激時有時無，但終究認為是有刺激在進行。一項關(guān)于經(jīng)皮穴位電刺激(TEAS)抑制吸煙渴求欲的研究中，發(fā)現(xiàn)10 mA和5 mA的電刺激均可抑制吸煙渴求，但當將5 mA刺激的時間削減為間斷刺激時，抑制渴求作用消失，但受試者明確表示，感到穴位上有刺激感[38]。

2.4 推拿部位、手法、頻率選擇

推拿部位集中在痙攣部位(上肢屈肌群、下肢伸肌群)和相應拮抗肌群，并采取不同手法[39]。一項3000人次的臨床研究采用方法為:①對痙攣部位采取滾法至深部組織酸脹直至痙攣緩解;②快速擦法用于拮抗肌群至局部肌張力增加;③三指捏法于合谷穴至深部組織酸脹，于太沖穴至下肢產(chǎn)生足背屈、屈膝、屈髖;④關(guān)節(jié)運動手法，即緩慢屈髖、屈膝、足背屈后快速伸髖、伸膝、跖屈，緩慢伸肘、伸腕、伸指后快速屈肘、屈腕、屈指運用于腦卒中痙攣期患者，有明顯的即時效果和遠期效果[39]。

3 針刺、推拿在腦卒中后痙攣性癱瘓研究的局限性

3.1 針刺、推拿在腦卒中后痙攣性癱瘓缺乏高質(zhì)量研究

國內(nèi)一項(14篇RCT研究，978例患者)系統(tǒng)評價顯示因文獻數(shù)量、質(zhì)量缺陷，尤其長期療效(功能指標)，雖顯示針刺結(jié)合康復較單純康復及康復結(jié)合推拿有改善中風后痙攣性癱瘓的趨勢、無不良反應，但尚不能得出肯定結(jié)論[40]。目前針灸、推拿在腦卒中后痙攣性癱瘓運用的有效性已有國內(nèi)外大量臨床研究支持，在國內(nèi)得到推廣，但因缺乏大樣本、多中心臨床隨機對照試驗提供短期療效、長期療效依據(jù)[41]，成為國外臨床推廣運用的障礙[42]。因此開展更多高質(zhì)量、多中心的RCT非常必要。

3.2 針刺相關(guān)技術(shù)在腦卒中后痙攣性癱瘓的運用缺乏系統(tǒng)研究

現(xiàn)針刺在腦卒中后痙攣研究已從單純針刺[12－14]擴展到針刺相關(guān)技術(shù)(ART)[15]與康復訓練混合療效研究。但ART整體及ART內(nèi)各技術(shù)之間在中風痙攣的療效、成本－效益比、安全性等方面，尚無系統(tǒng)評價結(jié)果，也未開展針對性研究。

3.3 針刺、推拿在腦卒中后痙攣性癱瘓尚未開展衛(wèi)生經(jīng)濟學評價研究

針灸、推拿不僅對康復治療腦卒中后痙攣性癱瘓有促進作用，還具有安全性、經(jīng)濟性。目前江蘇省門診針灸一次費用在40元左右，而一支A型肉毒毒素注射劑市場價為1900元。J?rgen Borg等在一項多中心、雙盲研究偏癱痙攣患者花費、解痙方法的實驗設計中，統(tǒng)計為期24周A型肉毒毒素結(jié)合康復訓練成本效用比率及相應花費為:德國18%(＞50 000)，瑞典7%(＞50 000)，英國7%(＞￡30 000)以及加拿大22%(＞ Can$50 000)[43]。但針灸、推拿治療腦卒中后痙攣性癱瘓尚未開展成本－效益比率研究。

綜上所述，進行大樣本、多中心RCT研究，對其有效性、成本－效益比率進行研究，為循征醫(yī)學研究提供參考，對傳統(tǒng)康復醫(yī)學在國內(nèi)外推廣有重要意義。

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