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    骶髂關(guān)節(jié)復(fù)位為主治療腰椎間盤突出癥合并骶髂關(guān)節(jié)錯位79例

    2013-11-24 06:38:02朱以蔚龔國勝
    針灸臨床雜志 2013年2期
    關(guān)鍵詞:骶髂錯位骨盆

    朱以蔚,龔國勝

    (湖北省十堰市西苑醫(yī)院,湖北十堰442004)

    腰椎間盤突出癥是指腰椎間盤退變或急慢性損傷后,髓核從損傷的纖維環(huán)處膨出或突出,刺激或壓迫神經(jīng)根、馬尾神經(jīng),引起腰痛、下肢放射痛或膀胱、直腸功能障礙等癥狀。腰椎間盤突出癥合并骶髂關(guān)節(jié)錯位的病人約占30%,但目前許多醫(yī)生在臨床診治過程中往往忽視對骶髂關(guān)節(jié)錯位的檢查、診斷與治療。我科自2009年5月~2012年4月對腰椎間盤突出癥合并骶髂關(guān)節(jié)錯位的病人除進行常規(guī)的治療外,另行骶髂關(guān)節(jié)復(fù)位治療,取得了較好療效,且復(fù)發(fā)率低,現(xiàn)報道如下。

    1 臨床資料

    1.1 一般資料

    158例腰椎間盤突出癥合并骶髂關(guān)節(jié)錯位病人均為本院康復(fù)科的門診和住院病人,按照治療的先后順序分組,單數(shù)為觀察組,雙數(shù)為對照組。其中觀察組79例,男性35例,女性44例;年齡最小24歲,最大63歲,平均(43±21.71)歲;病程最短4天,病程最長7天;無明顯誘因致病者41例,扭傷、跌倒等引起者38例。對照組79例,男42例,女37例;年齡最小23歲,最大56歲,平均(42±18.65)歲;病程最短2天,最長9天;無明顯誘因致病者47例,扭傷、跌倒等引起者32例。兩組病例均經(jīng)腰椎間盤CT或MRI和骨盆平片檢查,均有腰椎間盤突出合并骶髂關(guān)節(jié)錯位:其中L3、L4椎間盤突出9例,L4、L5椎間盤突出43例,L5~S1椎間盤突出51例,L4~S1同時突出48例,L3~S1突出7例;骶髂關(guān)節(jié)前錯位型:左側(cè)34例,右側(cè)37例;后錯位型:左側(cè)48例,右側(cè)39例。兩組患者年齡、性別等一般資料比較經(jīng)統(tǒng)計學(xué)分析無差異(P>0.05),具有可比性。

    1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

    參照國家中醫(yī)藥管理局頒布的《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[1]中腰椎間盤突出癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)評定。

    1.2.1 臨床表現(xiàn) 有腰部急性外傷或慢性勞損、受涼史,大部分患者在發(fā)病前常有慢性腰痛史,主要表現(xiàn)為腰骶痛伴臀部及下肢麻木疼痛,腰前屈、后伸、左右側(cè)彎及旋轉(zhuǎn)活動均有不同程度的受限,呈歪臀跛行且患側(cè)臀溝下垂;恥骨聯(lián)合處疼痛,有時向腹股溝、大腿內(nèi)側(cè)傳導(dǎo);臥位時翻身困難,病人常取側(cè)臥位,患側(cè)在上,翻身時疼痛加劇;病人常將體重支持在健側(cè)下肢,患側(cè)下肢呈松弛屈曲狀;骶尾部痛、肛門緊感,腸道、泌尿系癥狀,如腹痛、尿頻等。

    1.2.2 體征[2]均有不同程度的脊柱側(cè)彎,腰椎生理弧度消失,突出節(jié)段棘間和棘旁壓痛、放射痛,患側(cè)骶髂關(guān)節(jié)處壓痛和叩擊痛,兩側(cè)髂嵴和髂后上棘不等高,目測雙下肢不等長,恥骨聯(lián)合處壓痛并出現(xiàn)臺階樣改變,患側(cè)下肢坐骨神經(jīng)分布點壓痛(+),直腿抬高試驗及加強(+),“4”字試驗(+),骨盆擠壓、分離試驗(+),屈頸、挺腹試驗(+),單髖后伸試驗(+),單腿跳躍試驗(+)。

    1.2.3 腰椎正側(cè)位及骨盆X線片 腰椎正側(cè)位片可見腰椎生理曲度變直、腰椎側(cè)彎;病變部位椎間隙變窄,相鄰邊緣有骨贅增生。骨盆平片[3]可見骶髂關(guān)節(jié)密度增高或降低,關(guān)節(jié)下緣骨質(zhì)增生,兩側(cè)關(guān)節(jié)間隙不等寬或重疊、毛糙,兩側(cè)髂嵴不等高,骨盆傾斜,內(nèi)骨盆及兩閉孔不對稱,恥骨聯(lián)合分離等。X線檢查還可排除骶髂關(guān)節(jié)骨性病變,CT或MRI檢查可顯示椎間盤突出的部位及程度。

    1.2.4 骶髂關(guān)節(jié)錯位分型[4]分為前錯位型和后錯位型。前錯位型:右側(cè)90%前錯位,患側(cè)骶髂關(guān)節(jié)部位可捫及一凹陷,凹陷處有壓痛,髂后上棘上移,至后正中線距離增寬,髂嵴水平下降,恥骨聯(lián)合下移,閉孔縱徑高度縮短,下肢假性延長。后錯位型:左側(cè)90%后錯位,患側(cè)骶髂關(guān)節(jié)部位可捫及突出的陽性物,陽性物有明顯壓痛,髂后上棘下移,至后正中線距離變窄,髂嵴水平上升,恥骨聯(lián)合上移,閉孔縱徑高度增長,下肢假性縮短。

    2 治療方法

    2.1 觀察組

    2.1.1 常規(guī)治療 采用間歇式電動牽引,牽引重量為自身重量的50%,牽引時間為每次30 min;針灸取穴以腰部夾脊穴配合辨證取穴(下肢外側(cè)前緣取足陽明胃經(jīng)穴;下肢外側(cè)中緣取足少陽膽經(jīng)穴;下肢外側(cè)后緣取足太陽膀胱經(jīng)穴),采用平補平瀉手法,留針30 min;電療以康本龍溫?zé)嶂械皖l電療儀和超短波電療儀治療為主。每日1次,共治療3周。

    2.1.2 放松手法 常規(guī)治療結(jié)束后行放松手法,即患者俯臥位,醫(yī)生先以法、掌根按揉法施于腰骶部約5 min,用力要求柔和深透,使痙攣的腰肌得以放松。

    2.1.3 骶髂關(guān)節(jié)復(fù)位 前錯位型:①患肢屈膝屈髖壓髖法[5],即拉伸股后肌群,通過對坐骨結(jié)節(jié)的牽拉,促使髂骨旋后。患者仰臥,健側(cè)下肢伸直,助手按壓健側(cè)下肢膝上部固定健肢,醫(yī)生站立于患側(cè),一手握住患肢踝部或小腿近端,另一手扶按膝部,先屈曲患肢髖膝關(guān)節(jié),內(nèi)收外展5~6次(松解髖、膝部肌筋),再往對側(cè)季肋部過屈患肢髖膝關(guān)節(jié),趁患者不備,用力往下彈壓,此時可聞及關(guān)節(jié)復(fù)位響聲或手下有關(guān)節(jié)復(fù)位感,手法畢。此法適用于體格健壯者。②牽引推按法:患者俯臥,兩下肢自然伸直,一助手固定患者兩腋下,另一助手往下牽引患肢,醫(yī)生雙手重疊置于患側(cè)髂后上棘上緣,在持續(xù)牽引下,醫(yī)生掌根用力往下頓壓,手法畢。此法適用于體態(tài)纖細或年老體弱患者。后錯位型:采取患肢過伸復(fù)位法,即拉伸股前肌群,通過對髂前上棘的牽拉,促使髂骨旋前。①俯臥單髖過伸肘壓法:患者俯臥于床沿,醫(yī)生站立于患側(cè),一肘(或前臂)托患肢膝上部,另一肘壓在患側(cè)骶髂關(guān)節(jié),兩手十指交叉,先緩緩旋轉(zhuǎn)患肢5~7次(松解髖、臀部肌筋),醫(yī)生上提患肢,過伸患肢,另一肘同時用力往下彈壓骶髂關(guān)節(jié),此時可聞及關(guān)節(jié)復(fù)位響聲或手下有關(guān)節(jié)復(fù)位感,手法畢。此法適用于體弱及肌肉欠發(fā)達患者。②俯臥單髖過伸足蹬法:患者俯臥,醫(yī)生站立于床上,一足立于患者健側(cè),面向患者下身,另一足跟置于患側(cè)骶髂關(guān)節(jié)內(nèi)上緣處,雙手提拉患肢(患側(cè)骨盆距床板10~15 cm),并保持這一高度,趁患者不備,醫(yī)生足跟往外下方快速下蹬患側(cè)骶髂關(guān)節(jié)(使腰椎由過伸位恢復(fù)到伸直位)。此時可聞及關(guān)節(jié)復(fù)位響聲或手下有關(guān)節(jié)復(fù)位感,手法畢。此法適用于身體強壯、肌肉發(fā)達的患者。

    2.1.4 調(diào)整手法 復(fù)位手法完畢,患者仰臥,健肢伸直,醫(yī)者站于患側(cè),一手握患肢踝部,一手扶膝部,令患肢盡量屈髖屈膝,然后于髖外展位,在患者主動伸腿配合下,將患肢驟然牽抖伸直,如此重復(fù)3次。復(fù)位結(jié)束后,再用雙手重新觸診兩側(cè)的骶髂關(guān)節(jié)是否對稱,目測雙下肢是否等長,若不對稱和不等長可重復(fù)上述手法。每7日復(fù)位1次,共復(fù)位3次。復(fù)位后在腰骶部、臀部及患側(cè)下肢施于滾法;按揉腰陽關(guān)、還跳穴、委中及陽陵泉等穴,約10 min,以舒筋活血、通絡(luò)止痛。

    2.2 對照組

    對照組只采用牽引、針灸及中低頻、超短波電療常規(guī)治療方法,具體方法同觀察組。共治療3周。

    3 療效觀察

    3.1 療效評定標(biāo)準(zhǔn)

    兩組患者均治療3周后進行療效評價。根據(jù)國家中醫(yī)藥管理局頒布的《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[1]中腰椎間盤突出癥的療效標(biāo)準(zhǔn)評定。痊愈:腰痛及下肢放射痛癥狀消失,腰部活動正常,下肢肌力、皮膚感覺、腱反射恢復(fù)正常,直腿抬高試驗和“4”字試驗均為(-),能恢復(fù)原工作;顯效:癥狀、體征明顯改善,腰部活動和行走功能改善;有效:癥狀體征減輕,能下床行走,對原生活工作有影響;無效:癥狀、體征無改善。

    3.2 治療結(jié)果

    兩組臨床療效比較見表1,兩組愈顯患者隨訪半年復(fù)發(fā)率比較見表2。

    表1 兩組臨床療效比較 例

    從表1可見,兩組療程結(jié)束后愈顯率分別為86.23%、71.34%,經(jīng) χ2檢驗,P < 0.05,差異有顯著意義,觀察組臨床療效顯著優(yōu)于對照組。

    表2 兩組愈顯患者半年后隨訪復(fù)發(fā)率比較

    從表 2可見,兩組復(fù)發(fā)率分別為 16.23%、42.18%,經(jīng) χ2檢驗,P <0.01,差異有極顯著意義,觀察組復(fù)發(fā)率顯著低于對照組。

    4 體會

    腰椎間盤突出癥的患者,由于腰椎的垂直受力線發(fā)生改變致腰椎失穩(wěn),繼則出現(xiàn)腰椎側(cè)彎,從而造成兩側(cè)骶髂關(guān)節(jié)受力不均。骶髂關(guān)節(jié)是由骶骨和髂骨的耳狀關(guān)節(jié)面構(gòu)成,為凹凸不平、互相嵌插的耳狀關(guān)節(jié)面,關(guān)節(jié)囊緊張,并有許多堅強的韌帶包裹,活動范圍極小,是人體軀干向下肢傳遞重量與支撐的關(guān)節(jié),在骶髂關(guān)節(jié)因力學(xué)結(jié)構(gòu)發(fā)生改變的致病因素作用下,易造成其周圍肌肉韌帶損傷和超出生理活動范圍,使耳狀關(guān)節(jié)面產(chǎn)生微小移動(最微小者只有1~2 mm的錯移),使骨盆產(chǎn)生旋移。目前許多臨床醫(yī)生在腰椎間盤突出癥的非手術(shù)治療中,往往忽視了對骶髂關(guān)節(jié)的體格檢查及診斷和治療,從而影響了該病的治療效果。我科自2009年以來,對腰椎間盤突出癥的病人注重骶髂關(guān)節(jié)的檢查和診斷,對合并有骶髂關(guān)節(jié)錯位的患者行手法復(fù)位治療,大大提高了腰椎間盤突出癥的臨床治愈率。該方法能針對性矯正骶髂關(guān)節(jié)錯位,糾正腰椎間關(guān)節(jié)的失衡,有利于脊柱的力學(xué)重建,恢復(fù)脊柱與骨盆之間的力學(xué)平衡,緩解或消除由此導(dǎo)致的繼發(fā)病損,配合牽引、針灸及中低頻、超短波電療,可以增大椎間隙,改善突出物與神經(jīng)根的關(guān)系,促進局部血液循環(huán),消炎止痛,加快軟組織損傷的修復(fù),體現(xiàn)了“肌骨并重”的思想,是一種安全有效的治療手段,值得推廣應(yīng)用。

    骶髂關(guān)節(jié)錯位的流行病學(xué)特點是好發(fā)于已婚青壯年女性,且都有分娩史,這與女性妊娠、分娩時內(nèi)分泌變化有關(guān)。中老年患者的男女比例接近,病程長短不一。

    骶髂關(guān)節(jié)錯位或損傷,除因力學(xué)結(jié)構(gòu)改變引起腰痛和功能障礙外,關(guān)節(jié)的創(chuàng)傷性炎癥也可刺激坐骨神經(jīng)干和骨盆神經(jīng)叢,引起坐骨神經(jīng)痛和盆腔器官功能紊亂,臨床常誤診為腰椎間盤突出癥或泌尿生殖系統(tǒng)的疾病。因此,在診治腰腿痛或盆腔器官功能紊亂患者時,重視骶髂關(guān)節(jié)的檢查、診斷與治療,往往可收到意想不到的效果。

    [1]國家中醫(yī)藥管理局.中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)[S].南京:南京大學(xué)出版社,1994:201-202

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