異位闌尾炎的誤診及臨床診療分析

梁永全 卿篤桔 龔志軍

（中山大學(xué)附屬江門醫(yī)院胃腸外科，廣東 江門 529000）

異位闌尾炎的誤診及臨床診療分析

梁永全 卿篤桔 龔志軍

（中山大學(xué)附屬江門醫(yī)院胃腸外科，廣東 江門 529000）

目的 探討異位闌尾炎誤診的原因，提高異位闌尾炎的臨床診治水平。方法對本院2006年1月至2012年3月收治的14例誤診異位闌尾炎進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果14例患者均開腹一期施行闌尾切除術(shù)，均痊愈出院。結(jié)論異位闌尾炎易誤診，通過加強(qiáng)對腹痛或不典型轉(zhuǎn)移性腹痛的診斷與鑒別診斷的學(xué)習(xí)，可提高異位闌尾炎的診治水平，做到早期診治，避免誤診。

異位闌尾炎；誤診；臨床診療

急性闌尾炎是普外科最常見的急腹癥，大多具備典型轉(zhuǎn)移性右下腹痛表現(xiàn)，診斷正確率較高，但異位闌尾炎在急性闌尾炎中比例卻較少，且由于異位闌尾炎缺乏典型臨床表現(xiàn)，臨床醫(yī)師對此缺乏足夠認(rèn)識，容易漏診、誤診，為提高異位闌尾炎診治率，筆者收集本院2006年1月至2012年3月收治的14例誤診的異位闌尾炎病例并加以分析總結(jié)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組14例患者，男性8例，女性6例，年齡16～65歲，平均年齡46.6歲。發(fā)病至手術(shù)時(shí)間24h內(nèi)12例，超過24h2例。合并糖尿病1例，高血壓病2例。全部病例均有腹痛，均未出現(xiàn)典型的轉(zhuǎn)移性右下腹痛，部分病例有腰部痛，其他胃腸道表現(xiàn)：惡心、嘔吐、納差等。伴有發(fā)熱者9例，其中37.5～38.5℃者5例，超過38.5℃者4例。全組血白細(xì)胞計(jì)數(shù)均升高（1.3～2.1×109/L），中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)（82.4%～95.5%）。伴有局限性腹膜炎13例，全腹彌漫性腹膜炎1例。術(shù)前誤診為膽囊炎3例，輸尿管結(jié)石2例，消化道穿孔1例，急性胃腸炎1例，急性腹膜炎2例，急性膀胱炎2例，急性盆腔炎1例，腸痙攣2例。

1.2 治療方法

全組病例均施行手術(shù)治療，右下腹麥?zhǔn)锨锌?例，右側(cè)腹直肌切口10例；其中高位闌尾3例，腹膜外闌尾5例，盆腔闌尾5例，壁內(nèi)闌尾1例；均一期切除闌尾，其中逆行切除闌尾4例，腹腔沖洗引流3例。

2 結(jié) 果

本組14例患者均經(jīng)手術(shù)證實(shí)并治愈，其中單純性闌尾炎2例，化膿性闌尾炎12例；住院時(shí)間6～14d，切口感染2例，經(jīng)換藥處理后痊愈，余切口均一期愈合；術(shù)后早期發(fā)生腸梗阻1例，對癥處理后梗阻解除；無腹腔、盆腔膿腫形成，無腸瘺發(fā)生。

3 討 論

正常闌尾位于腹腔內(nèi)右髂窩，根部起自盲腸頂端后部，體表投影于麥?zhǔn)宵c(diǎn)上，遠(yuǎn)端游離于右下腹腔。異位闌尾是指闌尾正常所在的位置發(fā)生了偏移，闌尾離開了右髂窩，其根部投影不在麥?zhǔn)宵c(diǎn)[1]，多為胚胎發(fā)育過程中，結(jié)腸旋轉(zhuǎn)或下降不良的結(jié)果。臨床上闌尾異位多見于以下5種類型[2]：高位闌尾、腹膜外闌尾、盆位闌尾、左腹部闌尾、壁內(nèi)闌尾等。

本組異位闌尾炎誤診原因有以下幾點(diǎn)：臨床癥狀復(fù)雜、變化多樣，常伴有不同程度的腹脹、惡心、嘔吐、納差等消化道癥狀，容易誤診為急性胃炎；伴有尿頻、尿急、腰痛、鏡下血尿等常誤診為泌尿系感染或結(jié)石；盆位闌尾炎時(shí)出現(xiàn)下腹痛、腹瀉、里急后重常誤診為急性腸炎或急性盆腔炎?；颊吒雇床灰?guī)律，部位不確定，缺乏對病史的了解及動(dòng)態(tài)觀察病情變化；缺少必要的輔助檢查，無特異的檢查手段確診，往往又不能將多種檢查綜合考慮[3]。

通過對14例誤診異位闌尾炎的診治過程分析總結(jié)，筆者體會到異位闌尾炎診療需要掌握以下要點(diǎn)：對原因不明的固定壓痛，均要考慮到異位闌尾炎可能；對缺乏轉(zhuǎn)移性腹痛的患者，可結(jié)合X線檢查（可發(fā)現(xiàn)內(nèi)臟轉(zhuǎn)位）B超，CT等影像學(xué)檢查及白細(xì)胞計(jì)數(shù)和C-反應(yīng)蛋白（CRP）的檢驗(yàn)結(jié)果，排除其他疾病后作出診斷。超聲檢查[4]被公認(rèn)為急性闌尾炎診斷中的一項(xiàng)有價(jià)值的方法，闌尾充血水腫滲出在超聲顯示中呈低回聲管狀結(jié)構(gòu)，其橫切面呈同心圓似的靶樣顯影，直徑≥7mm，是急性闌尾炎的典型圖像，準(zhǔn)確率高達(dá)90%～96%，敏感性和特異性也均在90%左右；另外超聲檢查也可在與輸尿管結(jié)石、卵巢囊腫、異位妊娠等疾病的鑒別診斷中起重要作用。對診斷確實(shí)困難的不典型患者，有條件的醫(yī)院可行腹腔鏡檢查，腹腔鏡檢查[1]是急性闌尾炎診斷手段中最能得到肯定結(jié)果的一種方法，即可作為診斷手段，同時(shí)也可以切除闌尾。

異位闌尾炎的治療：對疑似患者，筆者認(rèn)為只要有局限性腹膜炎存在，都應(yīng)及時(shí)剖腹探查，以免闌尾穿孔形成彌漫性腹膜炎。切口選擇方面，切口的位置應(yīng)接近壓痛點(diǎn)。高位闌尾炎采用右側(cè)經(jīng)腹直肌切口，左腹部闌尾炎以采用左側(cè)經(jīng)腹直肌切口為宜，盆位闌尾炎宜采用下移的麥?zhǔn)锨锌诨蛴蚁赂怪奔∏锌冢瑢τ谛g(shù)前疑診為闌尾炎的病例，則以采取探查切口較合適，特別是已有彌漫性腹膜炎的患者，探查切口有利于延長切口作全面探查及腹腔沖洗引流。異位闌尾炎治療的關(guān)鍵在于術(shù)中如何尋找到闌尾，一般情況下，先找到升結(jié)腸，沿結(jié)腸帶向下追蹤，大多能于腹腔或者盆腔內(nèi)找到闌尾，若找不到升結(jié)腸而高度懷疑高位闌尾炎時(shí)，應(yīng)果斷向上延長切口，于肝下尋找闌尾。若腹腔內(nèi)找不到闌尾，則應(yīng)打開盲腸右側(cè)后腹膜，于腹膜后探查闌尾，但須注意切勿損傷輸尿管，仍找不到闌尾時(shí)，需要考慮更為少見的壁內(nèi)闌尾，結(jié)合回盲部炎癥水腫，此時(shí)盲腸壁上多能捫及一條索狀物，打開漿肌層，多數(shù)能找到闌尾；本組的壁內(nèi)闌尾炎，就是探查腹腔內(nèi)未發(fā)現(xiàn)闌尾，而通過手術(shù)中捫及盲腸壁條索狀物而得到肯定的；切勿輕易認(rèn)為闌尾缺如，延誤治療時(shí)機(jī)造成嚴(yán)重后果。

總之，普外醫(yī)師應(yīng)對異位闌尾炎有足夠的認(rèn)識，對一時(shí)不能明確診斷的急腹癥患者要在抗炎保守治療下嚴(yán)密觀察，對經(jīng)抗炎保守治療病情進(jìn)行性加重并出現(xiàn)急性腹膜炎體征者應(yīng)及早采取剖腹探查術(shù)，以避免發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥，危及患者的生命。

[1] 吳孟超,吳在德.黃家駟外科學(xué)[M].7版.北京:人民衛(wèi)生出版社, 2008:1571.

[2] 牛玉海.12例異位闌尾炎誤診分析[J].齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2010, 31(20):3274.

[3] 彭太和,魏光緒.急性闌尾炎誤診18例分析[J].中國誤診學(xué)雜志, 2007,7(18):4286-4287.

[4] 錢紅蓉.超聲檢查在異位急性闌尾炎診斷中的價(jià)值[J].中國臨床醫(yī)學(xué)影像雜志,2009,20(3):215-216.

Misdiagnosis of Ectopic Appendicitis and Clinical Diagnosis

LIANG Yong-quan, QING Du-ju, GONG Zhi-jun

(Department of Gastrointestital Surgery, Affiliated Jiangmen Hospital of Sun Yat-Sen University, Jiangmen 529030, China)

ObjectiveTo explore the reason of misdiagnosis of ectopic appendicitis and improve the clinical diagnosis and treatment of ectopic appendicitis level.MethodsA total of 14 of ectopic appendicitis patients was admitted in our hospital from Jan 2006 to Mar 2012, retrospective study was performed to examine and analyst the clinical presentation, diagnostics and treatments of ectopic appendicitis.ResultsAll 14 patients underwent open abdominal appendectomy and recovery.ConclusionsThe low success rate of diagnosing ectopic appendicitis is largely related to the knowledge gap in recognizing its clinical presentation and characteristics. In order to improve the treatment of appendicitis, physicians need to improve their ability of recognizing and diagnosing typical abdominal pain as well as atypical abdominal referred pain.

Ectopic appendicitis; Misdiagnosis; Clinical diagnosis and treatment

R574.61

B

1671-8194（2013）18-0065-02