嬰幼兒發(fā)紺型復雜先天性心臟病術(shù)后早期循環(huán)管理

沙 麗 毛雷芳 趙 燕

（河南省胸科醫(yī)院心血管外科，河南 鄭州 450000）

嬰幼兒發(fā)紺型復雜先天性心臟病術(shù)后早期循環(huán)管理

沙 麗 毛雷芳 趙 燕

（河南省胸科醫(yī)院心血管外科，河南 鄭州 450000）

目的 總結(jié)嬰幼兒發(fā)紺型復雜先天性心臟病手術(shù)后早期循環(huán)管理經(jīng)驗。方法 本組 219 例，年齡 3 個月 ～3 歲，平均（1.85±0.41）歲，體質(zhì)量 3.5～17kg，平均（10.3±1.24）kg。病種包括法洛四聯(lián)癥 179 例，右心室雙出口 16 例，肺靜脈畸形引流 8 例，完全性大動脈轉(zhuǎn)位 3 例，其他 13 例。根據(jù)心臟病變情況施行矯治術(shù)，其中根治術(shù) 172 例，減狀術(shù) 47 例。結(jié)果 術(shù)后 52 例（23.7%）出現(xiàn)并發(fā)癥，其中 16 例（7.3%），分別死于出血、心力衰竭、呼吸功能衰竭、低心排血量綜合征、心律失常、腎功能衰竭及感染性心內(nèi)膜炎，其余患兒康復出院。結(jié)論 嬰幼兒發(fā)紺型復雜先天性心臟病手術(shù)后早期進行嚴密循環(huán)功能監(jiān)測、維持液體平衡、保持良好的心排血量、積極防治低心排血量等，可降低并發(fā)癥及病死率，提高治愈率。

嬰幼兒；發(fā)紺型；復雜畸形；先天性心臟病；術(shù)后早期處理

近年來，隨著麻醉、體外循環(huán)、外科技術(shù)及監(jiān)護水平的提高，嬰幼兒發(fā)紺型復雜先天性心臟病臨床及基礎(chǔ)研究廣泛開展，越來越多的患兒得到及時妥善救治[1,2]。影響手術(shù)療效的因素很多，維持術(shù)后循環(huán)穩(wěn)定是術(shù)后順利恢復的關(guān)鍵。自2005年12月至2012年9月，收治嬰幼兒發(fā)紺型復雜先天性心臟病患兒219例，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組219例，其中男125例，女94例，年齡3個月～3歲，平均（1.85±0.41）歲，體質(zhì)量3.5～17kg，平均（10.3±1.24）kg。病種包括法洛四聯(lián)癥179例，右心室雙出口16例，肺靜脈畸形引流8例，完全性大動脈轉(zhuǎn)位3例，其他13例。

1.2 手術(shù)方式

法洛四聯(lián)癥根治術(shù)141例，右心室雙出口矯治12例，肺靜脈畸形引流矯治8例，減狀手術(shù)47例，其他手術(shù)11例。

2 結(jié) 果

術(shù)后發(fā)生低心排血量綜合征11例、心力衰竭9例、呼吸功能衰竭8例、嚴重心律失常6例、感染4例、腎功能衰竭4例、完全性房室傳導阻滯3例、大出血2例、腦損害1例、心包填塞1例、多系統(tǒng)器官功能衰竭3例，并發(fā)癥發(fā)生率23.7%（52/219）。16例（7.3%）分別死于低心排血量綜合征（6例）、心力衰竭（3例）、呼吸功能衰竭（2例）、心律失常（1例）、出血（1例）、多系統(tǒng)器官功能衰竭3例，其余患兒康復出院。

3 討 論

發(fā)紺型復雜先天性心臟病嬰幼兒，尤其是小嬰兒，普遍存在臟器功能發(fā)育不成熟，耐受體外循環(huán)及手術(shù)創(chuàng)傷的能力較低，容易繼發(fā)術(shù)后早期重要臟器的功能障礙。因此，對發(fā)紺型復雜先天性心臟病嬰幼兒術(shù)后早期可能出現(xiàn)的問題，及時準確的作出判斷及妥善處理，是保證患兒術(shù)后順利恢復的重要環(huán)節(jié)。

發(fā)紺型先心病患兒術(shù)后常繼發(fā)體液平衡紊亂，對液體平衡的評估應(yīng)結(jié)合體格檢查、出入量的計算、各項指標（血壓、中心靜脈壓、左房壓、心率）的監(jiān)測等，必要時每天測定患兒體質(zhì)量的變化。早期由于限制液體入量、利尿、胸液引流、毛細血管滲漏等可引起有效循環(huán)血量不足，導致心輸出量下降及低心排。本組11例低心排患者中有3例為血容量不足，經(jīng)及時補充液體后低心排糾正。對毛細血管滲漏較多的患兒，及早安置腹膜透析管，以準確了解漏出量。

維持患兒心臟術(shù)后早期正常的心輸出量是順利恢復的重要保障。心臟術(shù)后可根據(jù)體格檢查、血液化驗、X線胸片、超聲心動圖、心輸出量測定等檢查對患兒進行心輸出量定性及定量評估。必要時，可進行床旁超聲檢查排除心內(nèi)殘余分流、瓣膜狹窄或關(guān)閉不全、流出道或外管道梗阻等。若心臟畸形矯治不滿意，常規(guī)的術(shù)后處理常很難提高患兒心輸出量、改善低心排狀態(tài)。但部分患兒術(shù)后心功能會明顯降低，需要應(yīng)用正性肌力藥物或加血管擴張劑進行支持與調(diào)整。在應(yīng)用藥物前，要弄清患兒血容量狀態(tài)、血清鈣離子水平、心臟節(jié)律及鎮(zhèn)靜程度等，若有異常，及時糾正。我們常應(yīng)用多巴胺5～10μg/（kg·min）或加用多巴酚丁胺。當多巴胺劑量增加到15μg/（kg·min）以上，循環(huán)仍難以維持時，應(yīng)及時加用腎上腺素0.01～0.1μg/（kg·min）。有時需配合米力農(nóng)、硝酸甘油等藥物。米力農(nóng)是高效、低毒的第二代雙吡啶酮類強心劑，具有正性肌力、降低體循環(huán)及肺循環(huán)阻力、提高心室舒張期順應(yīng)性、有效改善心肌的血氧供應(yīng)等多種作用[3,4]。米力農(nóng)劑量為0.375～0.75μg/（kg·min）。竇房結(jié)功能不良或房室傳導阻滯時，在血容量夠的情況下可加用異丙腎上腺素。

部分發(fā)紺型先心病患兒術(shù)后可引起肺血管阻力升高，進而引起右心功能不全?；純嚎沙霈F(xiàn)體液外滲、發(fā)紺加重及低血壓等表現(xiàn)。在治療前應(yīng)先排除缺氧、酸中毒、低溫、疼痛等原因引起的肺循環(huán)阻力升高。我們選用米力農(nóng)及中小劑量多巴胺，可有效降低心臟后負荷，增加心輸出量。另外，心內(nèi)畸形矯治不徹底、能量供應(yīng)不足、胸內(nèi)壓增高、呼吸功能不全、腹脹、感染、心律失常、心包填塞、肺動脈高壓、低氧血癥、高碳酸血癥、酸中毒、電解質(zhì)紊亂、心臟抑制藥物等均影響術(shù)后循環(huán)功能，應(yīng)及時給與相應(yīng)處理。

[1]Dolbec K,Mick NW.Congenital heart disease[J].Emerg Med Clin North Am,2011,29(4):811-827.

[2]Honda Y,Watanabe M,Ishikawa N,et al.Biventricular repair with end-to-side aorta to pulmonary artery central shunt for ventricular septal defect,severe pulmonary stenosis with hypoplastic pulmonary artery[J].Kyobu Geka,2012,65(5):385-388.

[3]Meyer S,Gortner L,Brown K,et al.The role of milrinone in children with cardiovascular compromise: review of the literature[J].Wien Med Wochenschr,2011,161(7-8):184-191.

[4]Gong M,Lin XZ,Lu GT,et al.Preoperative inhalation of milrinone attenuates inflammation in patients undergoing cardiac surgery with cardiopulmonary bypass[J].Med Princ Pract,2012,21(1): 30-35.

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：1671-8194（2013）02-0183-02