繼發(fā)性腦損傷手術(shù)麻醉方式及管理體會

楊玲玲

河南平輿縣人民醫(yī)院 平輿 463400

繼發(fā)性腦損傷主要是指因頭部受到鈍器打擊一定時間后，發(fā)生的腦水腫和顱內(nèi)血腫，常合并其他部位的復(fù)合傷，往往需要急診開顱手術(shù)。由于顱內(nèi)高壓或腦組織受壓，患者病情較危重，隨時有發(fā)生呼吸心跳驟停的危險［1］，麻醉醫(yī)生對患者全身狀態(tài)及損傷程度進(jìn)行全面了解和綜合判斷，合理選擇麻醉方法及麻醉用藥，保證麻醉效果，是搶救成功的關(guān)鍵［2］。2009－01—2012－09，我院共手術(shù)治療繼發(fā)性腦損傷患者28例，現(xiàn)將麻醉方式及管理體會報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料本組28例患者均為閉合性腦損傷，男21例，女7例；年齡21～57歲。ASAⅡ～Ⅲ級，平均體質(zhì)量（61.32±6.26）kg。交通事故傷21例，鈍器打擊傷7例。受傷至手術(shù)時間2～28h。CT檢查顯示：硬膜下血腫13例，硬膜外血腫11例，腦內(nèi)血腫4例。7例鈍器打擊傷者均為因酒后受傷，合并呼吸不暢、低氧血癥。合并四肢骨折6例，肋骨骨折8例，脾破裂2例。

1.2麻醉方法（1）麻醉前準(zhǔn)備：患者入室后常規(guī)吸痰清理呼吸道，保持呼吸道通暢，吸氧5～10min。行深靜脈穿刺置管，常規(guī)行血氣分析檢查。（2）誘導(dǎo)插管：力月西0.04～0.06mg／kg，芬太尼1～2μg／kg，異丙酚1～1.5mg／kg，萬可松1mg／kg，誘導(dǎo)后快速插管。（3）麻醉維持：異丙酚、萬可松微量泵注入加異氟醚吸入，術(shù)中控制潮氣量10mL／kg，RR 12次／min，間斷過度通氣，以維持PaO2＞8kPa（60mm－Hg），PaCO2在4.8～5.3kPa（36～40mmHg）。（4）輔助用藥：應(yīng)用甘露醇、激素降低顱壓，減少腦血流量；選用聚明膠肽、血漿、晶體液，擴(kuò)增血容量。（5）密切觀察：術(shù)中監(jiān)測病人血壓、血氧飽和度及尿量。尤其是在行顱骨瓣減壓時注意血液動力學(xué)的變化。（6）術(shù)后處理：主體手術(shù)完成后即停止用藥，再次進(jìn)行血氣分析并使血壓恢復(fù)至術(shù)前的基礎(chǔ)水平。

2 結(jié)果

本組28例患者，經(jīng)擴(kuò)容、降低顱內(nèi)壓、控制性降壓、利尿等麻醉處理，在麻醉、手術(shù)期間，血流動力學(xué)指標(biāo)穩(wěn)定，麻醉效果良好，均順利完成手術(shù)，未發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥。

3 討論

由于繼發(fā)性腦損傷發(fā)病突然、病情重、顱內(nèi)血腫發(fā)生率高，患者多處于昏迷狀態(tài)，嚴(yán)重者可出現(xiàn)呼吸、循環(huán)衰竭，且多伴有顱骨粉碎性或凹陷性骨折、原發(fā)性腦干損傷及胸、腹部和其他部位損傷，往往需要在短時間內(nèi)急診行開顱手術(shù)，這就對麻醉方式和管理提出了更高的要求。

3.1麻醉前準(zhǔn)備麻醉師在術(shù)前必須掌握患者的病情經(jīng)過及救治過程?；颊呷胧液笄謇砗粑溃３趾粑劳〞?，吸氧5～10min。深靜脈穿刺置管開放靜脈通道。觀察尿量、尿比重，監(jiān)測腎功能及有效循環(huán)血量。不宜用對呼吸有抑制的藥物，淺昏迷伴躁動者可靜滴咪唑安定針3mg，中、深度昏迷患者忌用鎮(zhèn)靜劑，

3.2麻醉方式本組采用靜吸復(fù)合全麻，其優(yōu)點是供氧充分，鎮(zhèn)痛效果好，對呼吸、循環(huán)影響較小，便于術(shù)中管理。麻醉誘導(dǎo)以異丙酚、芬太尼、萬可松誘導(dǎo)。異丙酚能夠提供一個快速誘導(dǎo)和平穩(wěn)的維持過程及良好的麻醉后蘇醒狀態(tài)，可以降低血壓，但下降最低值仍然在正常水平，與芬太尼并用，作用更明顯［2］。術(shù)中吸入異氟醚，在減少靜脈麻醉藥用量的同時，又加強(qiáng)了鎮(zhèn)痛效果［3］。

3.3麻醉管理（1）術(shù)中以淺、中度麻醉深度為宜，太深可加重呼吸、循環(huán)抑制，太淺可出現(xiàn)嗆咳、躁動，影響手術(shù)操作，引起顱內(nèi)壓升高，進(jìn)而發(fā)生意外。（2）腦損傷患者往往由于顱內(nèi)壓升高引起高血壓，正常的血腦屏障又受到破壞，如輸液過多易導(dǎo)致腦水腫，過分限制輸液，不但使血壓不穩(wěn)，且可使抗利尿激素分泌增加，反而使顱內(nèi)壓升高。故麻醉過程中應(yīng)根據(jù)中心靜脈壓、血壓和尿量、尿比重，適當(dāng)調(diào)整輸液的質(zhì)、量和速度，保持血壓平穩(wěn)。（3）在行去顱骨瓣減壓時，撬開顱骨后可能發(fā)生腦膨出，故需采用降低顱內(nèi)壓的措施：①間斷過度通氣，降低PaCO2，以減少腦血流量，達(dá)到降低顱內(nèi)壓效果［3］。② 呋塞米和甘露醇有協(xié)同作用，聯(lián)合應(yīng)用可加速顱內(nèi)壓降低及延長小劑量甘露醇的作用時間，但同時應(yīng)注意輸血和補(bǔ)充晶體液和膠體液，預(yù)防發(fā)生低血容量。③腎上腺皮質(zhì)激素有抗炎、穩(wěn)定細(xì)胞膜、改善毛細(xì)血管通透性、恢復(fù)和維持血腦屏障的完整性的作用，有助于防止顱內(nèi)壓增高。④手術(shù)結(jié)束后應(yīng)根據(jù)病情決定是否拔管。撥管前需避免因吸痰刺激易引起血壓升高和心率過快，并酌情給予藥物抑制拔管反應(yīng)，以免誘發(fā)繼發(fā)性腦出血。對于不具備拔管條件的患者，可帶管回重癥監(jiān)護(hù)病房，繼續(xù)進(jìn)行機(jī)械通氣，直至符合拔管條件時，方可拔管。

［1］吳在德，吳肇漢 .外科學(xué)［M］.7版 .北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：247－248.

［2］李彤 .硬膜外阻滯復(fù)合異丙酚全麻用于腦腫瘤手術(shù)麻醉分析［J］.中國實用神經(jīng)疾病雜志，2009，12（19）：44.

［3］馮秀玲，李衛(wèi)軍 .極低流量麻醉對PECO2、PCO2氧濃度的影響［J］.蘭州醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2001，27（1）：28－29.