非高血壓性自發(fā)腦內(nèi)血腫的診療分析

周厚杰 劉宏斌 郭 強 郝建忠 徐石峰 洪小偉

廣東深圳市福田區(qū)北京大學深圳醫(yī)院神經(jīng)外科 深圳 518035

自發(fā)性顱內(nèi)血腫常見于高血壓患者，而無明確高血壓的自發(fā)性顱內(nèi)血腫，其發(fā)病病因復雜，單純CT無法明確病因，病死率和致殘率極高。本文回顧分析我院2006－01—2012－05收治的115例非高血壓性自發(fā)腦內(nèi)血腫患者的病因及臨床資料?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料男71例，女44例；年齡15～79歲，平均（44.17±16.05）歲。本組10例患者既往有高血壓史，但入院時監(jiān)測BP＜140／90mmHg。人院時GCS評分：13～15分29例，8～12分37例，＜8分49例。

1.2輔助檢查所有患者均急診CT檢查提示顱內(nèi)血腫，根據(jù)血腫部位及形態(tài)選擇不同檢查，懷疑顱內(nèi)動脈瘤破裂、動靜脈畸形及moyamoya病患者行多層螺旋CT血管成像（CT angiography，CTA）檢查或DSA檢查，懷疑海綿狀血管瘤、梗死性腦出血及腦轉(zhuǎn)移瘤出血患者行頭顱MRI平掃＋增強＋MRA＋MRV檢查。入院初期經(jīng)檢查不能明確診斷患者，待血腫吸收后復查。

1.3結(jié)果顱內(nèi)動脈瘤61例，血腫量20～50mL，其中額葉血腫20例，額葉及顳葉血腫28例，顳葉血腫13例。海綿狀血管瘤4例，動靜脈畸形12例，moyamoya病7例，梗死性腦出血5例，腦轉(zhuǎn)移瘤出血3例，服用抗凝藥物后出血2例，不明原因21例。

1.4治療方法手術(shù)治療68例，其中顱內(nèi)動脈瘤行開顱手術(shù)治療52例，去除骨瓣23例，動靜脈畸形行手術(shù)治療8例，moyamoya病2例行顳淺動脈貼附術(shù)，2例額葉及顳葉淺層海綿狀血管瘤行手術(shù)治療，2例位于腦干的海綿狀血管瘤行保守治療后隨訪，梗死性腦出血手術(shù)治療2例，服用抗凝藥物后出血手術(shù)治療1例，其他手術(shù)治療1例。非手術(shù)治療47例。

1.5療效評價及隨訪隨訪時間2個月～2a。預后按GOS分級評價分為5級：V級（恢復良好）、Ⅳ級（生活自理）、III級（重殘）、II級（植物生存）、I級（死亡）。V級及Ⅳ級為效果良好。

2 結(jié)果

2.1術(shù)后頭部CT復查所有病例血腫清除均＞90%，所有手術(shù)患者動脈瘤、動靜脈畸形、海綿狀血管瘤術(shù)中均得以證實。術(shù)后1～2周3D－CTA復查動脈瘤夾閉滿意，動靜脈畸形切除徹底。52例動脈瘤夾閉患者3例因術(shù)后腦腫脹，出現(xiàn)意識改變或瞳孔散大，再次手術(shù)去除骨瓣，3例并發(fā)交通性腦積水接受腦室－腹腔分流手術(shù)治療。

2.2 GOS分級手術(shù)治療68例中，V級22例，Ⅳ級18例，Ⅲ級17例，II級3例并發(fā)肺部感染死亡，I級8例，因腦干功能衰竭死亡。47例未手術(shù)者，15例因各種原因轉(zhuǎn)院治療，V級15例，Ⅳ級10例，Ⅲ級4例，II級2例，I級1例。

3 討論

自發(fā)性腦內(nèi)血腫常見于高血壓患者，多位于基底節(jié)區(qū)、小腦、腦干，是一種致殘率、病死率較高的疾病。而非高血壓自發(fā)腦內(nèi)血腫病因復雜，出血部位常位于重要功能區(qū)，處理更加困難，早期不易診斷明確，其致殘率、病死率更高。術(shù)前未考慮到特殊病因?qū)е履X出血，貿(mào)然手術(shù)，術(shù)中會出現(xiàn)無法控制的出血；由于術(shù)中未處理出血病因，術(shù)后易復發(fā)血腫，病死率極高。

排除高血壓腦出血患者，如考慮動脈瘤或腦血管畸形，急診行多層螺旋CT血管成像（CT angiography，CTA）檢查或DSA檢查是必需的，而對于其他疾病，則必須行頭顱MRI平掃＋增強＋MRA＋MRV檢查。在本組病例中發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)動脈瘤61例，海綿狀血管瘤4例，動靜脈畸形12例，moyamoya病7例，梗死性腦出血5例，腦轉(zhuǎn)移瘤出血3例，服用抗凝藥物后出血2例，不明原因21例。其中顱內(nèi)動脈瘤行開顱手術(shù)治療52例，去除骨瓣23例，動靜脈畸形行手術(shù)治療8例，moyamoya病2例行顳淺動脈貼附術(shù)，2例額葉及顳葉淺層海綿狀血管瘤行手術(shù)治療，2例位于腦干的海綿狀血管瘤行保守治療后隨訪，梗死性腦出血手術(shù)治療2例，服用抗凝藥物后出血手術(shù)治療1例，其他手術(shù)治療1例。顱內(nèi)動脈瘤破裂并腦內(nèi)血腫是非高血壓性自發(fā)腦內(nèi)血腫的主要病因，是一種病情兇險的腦血管疾病，顱內(nèi)動脈瘤破裂引起顱內(nèi)血腫的發(fā)病率為4%～34%，病死率達21%～58%，相比不伴顱內(nèi)血腫的患者總體病死率（6%～10%）［1－3］要高很多。顱內(nèi)動脈瘤破裂出血伴血腫形成，除SAH導致的病理生理改變外，顱內(nèi)血腫的占位效應及水腫反應所造成神經(jīng)功能損害是患者病情惡化的重要因素，動脈瘤出血形成血腫量＞25 mL，即具備急診手術(shù)指征［4］。Sasaki等［5］報道顱內(nèi)動脈瘤破裂伴顱內(nèi)血腫患者，經(jīng)手術(shù)夾閉清除血腫，預后良好；保守治療患者的病死率高達80%；介入栓塞治療不能清除動脈瘤形成的血腫。對于位置表淺，非功能區(qū)的腦動靜脈畸形及海綿狀血管瘤，急診行手術(shù)治療，效果良好；功能區(qū)域的腦動靜脈畸形則優(yōu)先考慮介入治療或行r－刀治療。煙霧病出血伴腦內(nèi)血腫者，手術(shù)主要以清除血腫為主，但需保護顳淺動脈主干不受到損傷，因煙霧病均有不同程度的缺血改變，術(shù)后予顳肌貼敷術(shù)可改善腦缺血。其他原因?qū)е伦园l(fā)腦內(nèi)血腫患者，如患者意識障礙或血腫較大，顱內(nèi)壓增高明顯，甚至患者出現(xiàn)腦疝，亦需急診手術(shù)治療。手術(shù)治療目的是盡早清除血腫，降低顱內(nèi)壓，使受壓神經(jīng)有恢復功能的可能，防止和減輕出血后的一系列繼發(fā)性病理改變，打破危及生命的惡性循環(huán)［6］。綜上所述，如果患者出血部位或出血形態(tài)非高血壓腦出血常見形式，應考慮到特殊病因?qū)е履X出血，盡量急診行相關檢查明確病因，否則容易誤診。術(shù)中會出現(xiàn)無法控制的出血，由于術(shù)中未處理出血病因，術(shù)后易復發(fā)血腫，進一步加重患者病情，甚至導致患者死亡。對于病因診斷明確、顱內(nèi)血腫較大、局部壓迫明顯的患者，應急診手術(shù)，從而提高治療效果，降低病殘率和病死率。同時采取有效措施預防和控制肺部感染、消化道出血和水、電解質(zhì)紊亂，加強營養(yǎng)及支持治療等也有助于手術(shù)的成功。

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