護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)中存在的缺陷與對(duì)策

羅小紅

（重慶市九龍坡區(qū)第二人民醫(yī)院，重慶 400052）

護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)中存在的缺陷與對(duì)策

羅小紅

（重慶市九龍坡區(qū)第二人民醫(yī)院，重慶 400052）

目的根據(jù)衛(wèi)生部對(duì)護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)的要求：客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范的要求進(jìn)行書(shū)寫(xiě)，提高護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)質(zhì)量。方法通過(guò)對(duì)在架病歷的抽查和出院病歷護(hù)理文書(shū)的檢查，對(duì)查出的問(wèn)題進(jìn)行分析，采取相應(yīng)對(duì)策。通過(guò)學(xué)習(xí)，提高全科護(hù)士素質(zhì)，強(qiáng)化護(hù)士法制觀念。組織護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范的講課和培訓(xùn)，針對(duì)問(wèn)題進(jìn)行指導(dǎo)、要求護(hù)士掌握護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)的規(guī)范性、重要性。加強(qiáng)護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)檢查與質(zhì)量控制，對(duì)護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)中存在的問(wèn)題，及時(shí)反饋給當(dāng)值護(hù)士，督促護(hù)士對(duì)工作不足進(jìn)行整改。結(jié)果有效地提高了護(hù)理文書(shū)的書(shū)寫(xiě)質(zhì)量，基本達(dá)到書(shū)寫(xiě)規(guī)范要求。結(jié)論通過(guò)對(duì)護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)中產(chǎn)生問(wèn)題的原因分析，有針對(duì)性的采取措施，使問(wèn)題逐步得到解決，提高護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)質(zhì)量，減少了因護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)導(dǎo)致中的失誤，有效的避免了各種護(hù)理糾紛的發(fā)生，起到了保護(hù)患者及護(hù)士的合法權(quán)益。

護(hù)理文書(shū)；缺陷；對(duì)策

1 臨床資料

1.1 一般資料

我科按照2010年重慶市新的護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范進(jìn)行文書(shū)書(shū)寫(xiě)，并執(zhí)行電子文書(shū)。對(duì)每份病歷按照要求進(jìn)行審核、及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，護(hù)士長(zhǎng)帶領(lǐng)護(hù)士利用早會(huì)、科務(wù)會(huì)、講座、質(zhì)控會(huì)，對(duì)存在的問(wèn)題進(jìn)行分析，提出對(duì)策，寫(xiě)出整改措施，有效地提高了護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)水平。

1.2 體溫單

我院已使用電子病歷，主要存在：①患者入科信息錯(cuò)誤、打印體溫單時(shí)選項(xiàng)不全，易漏入院、出院、轉(zhuǎn)入轉(zhuǎn)出、死亡時(shí)間，入院時(shí)間與實(shí)際入科時(shí)間不一致（有患者辦理了入院手續(xù)但并未立即住院者，入科時(shí)需通過(guò)入院處更改入院時(shí)間）。②首次住院未及時(shí)錄入體溫、脈搏、呼吸、血壓、體重等信息。③患者不在醫(yī)院時(shí)護(hù)士虛填體溫、脈搏、呼吸等信息。④未依據(jù)文書(shū)書(shū)寫(xiě)管理?xiàng)l例測(cè)量并記錄各項(xiàng)信息；未根據(jù)醫(yī)囑記錄血壓、體重、大便次數(shù)、藥物皮試陽(yáng)性的藥名；未根據(jù)醫(yī)囑記錄輸入量、飲入量、24h尿量、嘔吐量、吸痰量、引流量等。⑤發(fā)熱患者物理降溫后半小時(shí)無(wú)處理結(jié)果，未認(rèn)真執(zhí)行滿頁(yè)打印。

1.3 醫(yī)囑單

醫(yī)囑單分為長(zhǎng)期醫(yī)囑單和臨時(shí)醫(yī)囑單，電子醫(yī)囑常見(jiàn)缺陷表現(xiàn)為：①.醫(yī)生開(kāi)醫(yī)囑時(shí)的錯(cuò)誤，護(hù)士在校隊(duì)醫(yī)囑時(shí)未認(rèn)真核對(duì)予以及時(shí)發(fā)現(xiàn)（如開(kāi)囑時(shí)間、藥名、劑量、用法、藥房等）；醫(yī)囑內(nèi)容重復(fù)。②臨時(shí)醫(yī)囑特別是搶救醫(yī)囑的時(shí)間與實(shí)際不一致（因?yàn)槎鄶?shù)是搶救后的補(bǔ)錄醫(yī)囑）。③護(hù)士未及時(shí)處理各項(xiàng)醫(yī)囑，或校隊(duì)后未及時(shí)打印醫(yī)囑執(zhí)行單、臨時(shí)領(lǐng)藥単、長(zhǎng)期口服藥単，漏執(zhí)行停止醫(yī)囑，漏畫(huà)藥物過(guò)敏試驗(yàn)結(jié)果。④出院、轉(zhuǎn)科、死亡患者未及時(shí)發(fā)送停止醫(yī)囑（以中夜班多見(jiàn)）。醫(yī)囑單漏打印或打印后醫(yī)生、護(hù)士未簽名。

1.4 護(hù)理記錄

我院護(hù)理記錄分為危重患者記錄單、巡視單、健康宣教記錄單、其他護(hù)理記錄單等，是住院患者醫(yī)療文件記錄的一個(gè)重要組成部分，它記載了患者治療及護(hù)理的全過(guò)程，反映了患者病情的演變，具有法律效力，是重要的法律資料。因此，護(hù)理記錄的客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范是十分重要的。常見(jiàn)缺陷有以下幾點(diǎn)。①楣欄填寫(xiě)：將患者姓名、床號(hào)、性別、年齡、住院號(hào)、診斷書(shū)寫(xiě)錯(cuò)誤或漏記錄。②護(hù)理記錄有涂改，卷面不整潔，未按文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范進(jìn)行劃改并行簽名，記錄后無(wú)護(hù)士簽名或代簽名。③護(hù)理記錄書(shū)寫(xiě)格式不符合要求 如時(shí)間未按24h制，未精確到分。實(shí)習(xí)護(hù)士書(shū)寫(xiě)記錄后注冊(cè)護(hù)士未進(jìn)行審閱、修改并簽字。④記錄內(nèi)容：a.未按護(hù)理級(jí)別進(jìn)行記錄。b.未根據(jù)醫(yī)囑進(jìn)行觀察記錄，特殊用藥者無(wú)效果觀察記錄。c.未根據(jù)專科特點(diǎn)和要求進(jìn)行觀察和記錄，記錄無(wú)個(gè)體差異、無(wú)針對(duì)性、不能反映患者的個(gè)體特征。d.患者發(fā)生病情變化時(shí)護(hù)士未客觀、準(zhǔn)確、真實(shí)、及時(shí)、完整的進(jìn)行記錄，無(wú)處理措施記錄。e.書(shū)寫(xiě)重要病情變化等內(nèi)容與醫(yī)生病歷記錄不相吻合。f.護(hù)理記錄缺乏連續(xù)性：未能全面的反映整個(gè)病情變化的動(dòng)態(tài)過(guò)程，未認(rèn)真觀察病情，憑主觀映像進(jìn)行記錄。g.護(hù)理記錄中醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)使用不規(guī)范，有錯(cuò)別字。⑤護(hù)理計(jì)劃：護(hù)理計(jì)劃制定不完整，不具有可操作性，項(xiàng)目不齊全，無(wú)具體實(shí)施時(shí)間?；颊卟∏橛凶兓瘯r(shí)或醫(yī)囑有變動(dòng)時(shí)護(hù)士未及時(shí)添加或停止護(hù)理計(jì)劃內(nèi)容，責(zé)任組長(zhǎng)或護(hù)士長(zhǎng)未審閱簽名。

1.5 病歷排序

出院、死亡病歷內(nèi)容不全，某些紀(jì)錄丟失或錯(cuò)放于其他病歷中，排序不規(guī)范。

2 原因分析

①護(hù)士長(zhǎng)未嚴(yán)格要求本科護(hù)士，對(duì)護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)的重要性重視不夠。護(hù)士長(zhǎng)和護(hù)理質(zhì)控組長(zhǎng)疏于對(duì)文書(shū)書(shū)寫(xiě)的檢查和指導(dǎo)。②護(hù)士對(duì)護(hù)理記錄書(shū)寫(xiě)的重要性認(rèn)識(shí)不足，不熟悉護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范內(nèi)容。護(hù)士缺乏自我保護(hù)意識(shí)，記錄時(shí)不認(rèn)真，涂改、代寫(xiě)、代簽名，執(zhí)行醫(yī)囑后或發(fā)現(xiàn)患者病情變化時(shí)不及時(shí)記錄。③醫(yī)院護(hù)理人員編制不夠 護(hù)士每日疲于奔波在病房間執(zhí)行基礎(chǔ)護(hù)理和各種治療，無(wú)足夠時(shí)間進(jìn)行文書(shū)記錄。④護(hù)理記錄內(nèi)容重復(fù)，占用護(hù)士大量時(shí)間。⑤護(hù)士工作責(zé)任心不強(qiáng)，不認(rèn)真、不仔細(xì)，不能客觀反映患者的真實(shí)情況。⑥護(hù)士理論基礎(chǔ)不扎實(shí)，記錄中醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)使用不規(guī)范，錯(cuò)別字較多，語(yǔ)句不通順，對(duì)書(shū)寫(xiě)格式不清楚。

3 對(duì) 策

3.1 科護(hù)士長(zhǎng)要高度重視護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)工作的重要性，定期組織護(hù)士學(xué)習(xí)相關(guān)核心制度及護(hù)理常規(guī)、應(yīng)急預(yù)案及護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范，與科室質(zhì)控小組成員一起依據(jù)質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，不定期檢查和督導(dǎo)。

3.2 定期組織護(hù)士對(duì)文書(shū)書(shū)寫(xiě)進(jìn)行培訓(xùn)。

3.2 對(duì)存在問(wèn)題要及時(shí)與當(dāng)值護(hù)士溝通，督促其對(duì)工作不足進(jìn)行整改，并在護(hù)士早會(huì)、科務(wù)會(huì)及每月質(zhì)控會(huì)議上進(jìn)行通報(bào)，提出整改意見(jiàn)及措施，在工作中加以落實(shí)。

4 小 結(jié)

護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)質(zhì)量是整個(gè)醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量管理中的重要環(huán)節(jié)。護(hù)理記錄書(shū)寫(xiě)質(zhì)量反映了護(hù)士的綜合素質(zhì)和技術(shù)水平，護(hù)士缺乏護(hù)理記錄書(shū)寫(xiě)的基本功，會(huì)影響對(duì)患者信息采集和治療護(hù)理措施描述的準(zhǔn)確性。因此，強(qiáng)化護(hù)士的法制觀念，使護(hù)士能夠從法律的高度認(rèn)識(shí)職業(yè)的責(zé)任、自己的權(quán)利和義務(wù)，認(rèn)識(shí)護(hù)理記錄書(shū)寫(xiě)規(guī)范化是對(duì)護(hù)患雙方利益的維護(hù)[1-6]。

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1671-8194（2013）18-0384-02