高位結(jié)扎剝脫聯(lián)合泡沫硬化劑注射治療大隱靜脈曲張

杜景辰 孟 昕 秦 巍 劉亞男 馮 琳

（黑龍江省醫(yī)院心臟血管外科，黑龍江 哈爾濱 150036）

高位結(jié)扎剝脫聯(lián)合泡沫硬化劑注射治療大隱靜脈曲張

杜景辰 孟 昕 秦 巍 劉亞男 馮 琳

（黑龍江省醫(yī)院心臟血管外科，黑龍江 哈爾濱 150036）

目的探討高位結(jié)扎剝脫聯(lián)合泡沫硬化劑注射治療下肢淺靜脈曲張的療效。方法分析自2011年10月至2012年6月，采用高位結(jié)扎剝脫聯(lián)合泡沫硬化劑注射治療30例下肢淺靜脈曲張患者的臨床資料。結(jié)果采用本方法治療的患者切口全部一期愈合，無(wú)感染病例；無(wú)下肢深靜脈血栓形成及肺栓塞；無(wú)下肢深靜脈損傷。結(jié)論高位結(jié)扎剝脫聯(lián)合泡沫硬化劑注射治療下肢淺靜脈曲張與傳統(tǒng)手術(shù)相比較具有切口小、手術(shù)時(shí)間短、不良反應(yīng)輕微、提高圍手術(shù)期生活質(zhì)量等優(yōu)點(diǎn)。

靜脈曲張；聚桂醇；微創(chuàng)

下肢淺靜脈曲張是血管外科最常見(jiàn)的靜脈疾病，在我國(guó)10%的人有不同程度的靜脈曲張[1]，其發(fā)生部位為下肢的大隱靜脈和小隱靜脈，而大隱靜脈曲張更常見(jiàn)。對(duì)于中重度大隱靜脈曲張手術(shù)治療是比較徹底有效的，經(jīng)典的手術(shù)方法是大隱靜脈高位結(jié)扎剝脫手術(shù)。隨著手術(shù)技術(shù)和熟練程度的進(jìn)步，以及新型材料和儀器的問(wèn)世，各種微創(chuàng)手術(shù)治療逐漸取代了老的術(shù)式。自2011年10月至2012年6月，我院對(duì)30例下肢大隱靜脈曲張患者進(jìn)行了大隱靜脈高位結(jié)扎剝脫結(jié)合泡沫硬化劑注射治療，取得了良好效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組30例，30條肢體；男14例，女16例；年齡23～75歲；伴足靴區(qū)營(yíng)養(yǎng)障礙9例，其中潰瘍3例，伴血栓性淺靜脈炎7例。30例患者經(jīng)彩色多普勒或靜脈造影檢查確定深靜脈通暢。

1.2 手術(shù)方法

對(duì)足靴區(qū)潰瘍和血栓性淺靜脈炎的患者如感染涉及皮膚或者軟組織者予以抗炎治療，術(shù)前常規(guī)以龍膽紫標(biāo)記曲張靜脈，以防術(shù)中平臥位時(shí)曲張減輕而造成手術(shù)遺漏，麻醉方式選擇硬膜外麻醉。麻醉生效后選擇腹股溝韌帶下方0.5～1cm處取橫切口，切口長(zhǎng)不超過(guò)2cm，切口外緣以股動(dòng)脈搏動(dòng)點(diǎn)為標(biāo)記。沿切口分離皮下組織，暴露卵圓窩處大隱靜脈主干，高位斷扎大隱靜脈主干以及術(shù)野可見(jiàn)屬支，遠(yuǎn)端主干暫以止血鉗夾閉以防出血。于患側(cè)肢體內(nèi)踝前方觸按，手感下呈管狀浮動(dòng)處即為大隱靜脈主干末端，于此處取不超過(guò)1cm長(zhǎng)的縱切口，游離血管后結(jié)扎遠(yuǎn)端。將Strippin剝脫器自內(nèi)踝切口上行探入大隱靜脈主干，若主干迂曲不嚴(yán)重多可直達(dá)腹股溝切口大隱靜脈夾閉處。放開(kāi)止血鉗，將大隱靜脈主干結(jié)扎綁定于剝脫器，剝脫大隱靜脈主干全程。如果曲張嚴(yán)重，剝脫器無(wú)法通過(guò)全程主干，可在剝脫器頭端停滯部位再取小切口，分段剝脫主干。伴有血栓性淺靜脈炎者于靜脈炎部位取點(diǎn)式切口，分段切除曲張分支以及血栓。伴有足靴區(qū)潰瘍者于潰瘍周邊取點(diǎn)式切口，以蚊式止血鉗斷扎潰瘍下方的交通靜脈。以Tessari[2]方法制備泡沫硬化劑：取1%聚桂醇注射液2mL與8mL室內(nèi)空氣混合制成10mL泡沫硬化劑。將裝有硬化劑的注射器連接7號(hào)頭皮針，經(jīng)皮刺入小腿部術(shù)前標(biāo)記的曲張部位，回抽注射器見(jiàn)回血后，將注射器內(nèi)的硬化劑注入曲張靜脈團(tuán)，助手在注射過(guò)的部位適當(dāng)壓迫。聚桂醇原液注射總量不超過(guò)10mL。操作結(jié)束縫合腹股溝以及內(nèi)踝處切口，下肢內(nèi)襯整形棉墊后以彈力繃帶加壓包扎。術(shù)后當(dāng)日患肢抬高20°～30°，鼓勵(lì)患者及早下地活動(dòng)，每日口服阿司匹林100mg避免深靜脈血栓形成。

2 結(jié) 果

本方法治療30例下肢大隱靜脈曲張手術(shù)過(guò)程順利，單純靜脈曲張者手術(shù)時(shí)間不超過(guò)40min，伴有血栓性靜脈炎或潰瘍者不超過(guò)70min，術(shù)后平均住院時(shí)間不超過(guò)3d。術(shù)后換藥囑患者立位時(shí)未見(jiàn)曲張團(tuán)塊殘留。隨訪6個(gè)月有4例患者出現(xiàn)小腿部孤立性靜脈曲張復(fù)發(fā)，于門(mén)診再次注射少量泡沫硬化劑后癥狀消失。足靴區(qū)潰瘍者均于術(shù)后4周內(nèi)愈合。本組患者未出現(xiàn)切口感染、下肢深靜脈血栓形成以及肺栓塞等并發(fā)癥。

術(shù)后常見(jiàn)不良反應(yīng)：①皮下淤血斑：多發(fā)生于大腿內(nèi)側(cè)，可伴輕度疼痛，經(jīng)對(duì)癥理療后均于2周內(nèi)吸收消散。②內(nèi)踝腫脹麻木：松解彈力繃帶數(shù)小時(shí)后腫脹即可消退，麻木癥狀多于4周內(nèi)自行消失。

3 討 論

大隱靜脈高位結(jié)扎剝脫術(shù)是治療靜脈曲張的經(jīng)典術(shù)式，現(xiàn)今在基層醫(yī)院仍有廣泛使用。但其固有的切口大，切口數(shù)量多的缺點(diǎn)既影響患者圍手術(shù)期生活質(zhì)量又不美觀，因此這一術(shù)式多有人改良，如臨床常見(jiàn)的點(diǎn)式切口抽剝術(shù)等。隨著外科手術(shù)技術(shù)以及熟練度的進(jìn)步，此類手術(shù)在達(dá)到微創(chuàng)要求的前提下也滿足了徹底性和低復(fù)發(fā)率的要求。但其原則仍是去除病變靜脈來(lái)糾正下肢淤血及其所帶來(lái)的一系列并發(fā)癥。而另一類術(shù)式則是在不去除體內(nèi)病變靜脈情況下達(dá)到消除曲張癥狀，如經(jīng)皮縫扎術(shù)、激光燒灼術(shù)、電凝術(shù)以及硬化劑注射療法。此類方法在微創(chuàng)性上更進(jìn)一步，使手術(shù)切口的長(zhǎng)度和數(shù)量進(jìn)一步減少，有些甚至沒(méi)有手術(shù)切口。但由于殘留在體內(nèi)的靜脈有再通的可能，在手術(shù)復(fù)發(fā)率上有所增加，故此類手術(shù)更依賴于操作者的經(jīng)驗(yàn)和熟練程度。而為了在微創(chuàng)性和徹底性要求上達(dá)到滿意的平衡度，臨床上也經(jīng)常聯(lián)合使用以上兩類手術(shù)。

本組治療的手術(shù)方式仍以經(jīng)典的大隱靜脈高位結(jié)扎剝脫為基礎(chǔ)，在大隱靜脈主干的處理上更追求了微創(chuàng)化，多數(shù)患者只有兩處切口，腹股溝切口不足2cm，內(nèi)踝切口不足1cm。文獻(xiàn)報(bào)道大隱靜脈的復(fù)發(fā)較少來(lái)源于屬支結(jié)扎不全[3]，故對(duì)于大隱靜脈5個(gè)屬支并不要求全部斷扎。因此減小了腹股溝切口長(zhǎng)度，減輕了因局部分離而導(dǎo)致的淋巴管損傷。

硬化劑注射治療靜脈曲張的歷史久遠(yuǎn)，早在1853年Cassaigness首先應(yīng)用與臨床，化學(xué)硬化劑注入靜脈管腔形成無(wú)菌性炎性反應(yīng)，通過(guò)外力壓迫閉塞管腔，靜脈形成纖維索條。以往硬化劑使用的適應(yīng)證往往局限于毛細(xì)血管、網(wǎng)狀靜脈擴(kuò)張，輕度的靜脈曲張，或者孤立的靜脈分支曲張，常常作為手術(shù)治療的輔助手段或者手術(shù)復(fù)發(fā)后的補(bǔ)救處理。新型泡沫硬化劑聚桂醇化學(xué)名為聚氧乙烯月桂醇醚，分子式：C12H25（OCH2CH2）nOH （n=9），分子量：582.8。為無(wú)色透明液體，搖動(dòng)時(shí)產(chǎn)生少許泡沫。其優(yōu)點(diǎn)在于硬化劑原液與空氣混合形成的泡沫劑可以較小劑量達(dá)到與血管內(nèi)膜較大面積的接觸，使靜脈封閉效率更高。另外該硬化劑進(jìn)入靜脈后可迅速形成團(tuán)狀，阻止血液對(duì)藥物的稀釋，并與靜脈壁結(jié)合牢固不易脫落。此外，泡沫成分可迅速被組織吸收。2003年德國(guó)《歐洲泡沫硬化劑療法協(xié)調(diào)會(huì)議》上并制定了安全有效的泡沫硬化劑治療定義，容許有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師應(yīng)用泡沫硬化劑治療包括隱靜脈干的大的曲張靜脈[4]。國(guó)內(nèi)也有專家以患肢對(duì)側(cè)肢體的股靜脈穿刺為入路，采用純粹介入方法將聚桂醇注入患肢大隱靜脈主干，阻斷其因靜脈瓣膜功能缺失而導(dǎo)致的靜脈曲張，對(duì)于小腿曲張團(tuán)塊不作處理[5]。該方法完全沒(méi)有手術(shù)切口，近期效果良好，但遠(yuǎn)期有部分大隱靜脈主干再通，且有部分患者小腿曲張團(tuán)塊并未減輕。本組治療未采用純粹介入方法主要考慮以下幾點(diǎn)：①大隱靜脈主干剝脫能夠更加確切地防止復(fù)發(fā)；②小腿曲張團(tuán)內(nèi)注入硬化劑可以通過(guò)閉塞血管而阻斷交通靜脈返流；③減少硬化劑的用量，避免形成肺栓塞或者醫(yī)源性靜脈炎。

本組治療對(duì)于伴有血栓性淺靜脈炎和足靴區(qū)潰瘍的患者采取點(diǎn)式切口分段剝脫，其原因如下：①靜脈內(nèi)血栓有脫落導(dǎo)致肺栓塞風(fēng)險(xiǎn)，且本身伴有炎癥，注入硬化劑可使炎癥加重，故剝脫靜脈取出血栓更為穩(wěn)妥。②足靴區(qū)潰瘍患者其潰瘍下方多為返流的交通靜脈，而且由于局部反復(fù)炎癥刺激多有附壁血栓，管壁增厚，管腔不規(guī)則，硬化劑難以滿意填充，故斷扎交通靜脈去除炎性血管效果更好。

本組治療出現(xiàn)的不良反應(yīng)包括皮下淤血與足踝部腫脹麻木。大腿內(nèi)側(cè)的皮下淤血是由于主干剝脫時(shí)微細(xì)靜脈破裂出血，加之術(shù)后為預(yù)防血栓口服阿司匹林所致，術(shù)后3d起采用局部溫敷理療，2周內(nèi)即可消散吸收。足踝部腫脹是由于患者綁扎彈力繃帶后下地行走，繃帶位置改變壓力不均導(dǎo)致，通過(guò)松解彈力繃帶平臥患肢抬高，數(shù)小時(shí)后即可消退。內(nèi)踝處麻木是由于剝脫大隱靜脈遠(yuǎn)端主干時(shí)隱神經(jīng)末梢分支受牽拉損傷所致，屬功能性損傷，4周內(nèi)可恢復(fù)。

本組治療方法將傳統(tǒng)的大隱靜脈高位結(jié)扎剝脫手術(shù)改良，結(jié)合新型泡沫硬化劑注射治療，能夠較好地兼顧手術(shù)的徹底性和微創(chuàng)性，提高患者圍手術(shù)期舒適度，創(chuàng)傷小，住院時(shí)間短。泡沫硬化劑臨床應(yīng)用時(shí)間不長(zhǎng)，各醫(yī)院使用方式不盡相同，需要大樣本報(bào)道后進(jìn)一步總結(jié)規(guī)范使用的方法和指南。

[1] 吳階平,裘法祖,黃家駟.外科學(xué)[M].6版.北京:人民衛(wèi)生出版社, 1999:880.

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1671-8194（2013）18-0173-02