腹腔鏡手術治療膽囊管結石策略

潘峻濤

黃山昌仁醫(yī)院，安徽黃山 245000

腹腔鏡膽囊切除術(Laparoscopic cholecystectomy.L C)已經(jīng)成為治療結石性膽囊炎的主要治療方法，而膽囊管結石具有術前不易診斷、LC中易遺漏或擠入膽總管導致術后殘石等特點。Mahmud S[1]和Sezeur A[2]報道膽囊管結石在LC中的發(fā)現(xiàn)率分別為12.3%和14.7%。該院普外科2010年6月—2013年6月收治的185例LC手術病例中發(fā)現(xiàn)膽囊管結石18例（占9.73%）。該文通過對此18例病例進行回顧性分析，以期對膽囊管結石的診斷及手術方法有進一步的認識和提高。

1 資料與方法

1.1 一般資料

18 例中，男8例，女10例，年齡 33～72歲，平均 49歲;術前B超均提示為結石性膽囊炎。膽囊管結石數(shù)目單枚者6例，二枚者3例，泥沙樣結石9例;膽囊管結石最大者直徑約1.5cm；右上腹痛反復發(fā)作者16例，首次發(fā)作者2例。

1.2 手術方法

氣管插管全麻，建立CO2氣腹，壓力13 mm Hg。采用三孔法操作，術中困難病例改為四孔操作。對于高張力膽囊先行穿刺減壓。鈍銳性結合分離膽囊與周圍粘連，顯露膽囊三角，分離鉗及電鉤相結合鈍銳性游離膽囊前后三角，分離顯露膽囊管，夾閉、凝斷膽囊動脈。辨清膽囊管走行方向，以分離鉗輕觸膽囊管，如探及結石或高度懷疑有結石，盡可能將膽囊管分離至與膽總管交匯處，進一步探查結石部位、數(shù)目及周圍情況。采用擠壓法將結石回納入膽囊或膽囊管遠端，如膽囊管結石嵌頓，不能推移，橫行或縱行切開部分膽囊管，擠出結石后，在切開處近端鈦夾夾閉膽囊管；若殘端較粗、偏短，無法鈦夾夾閉者，可用絲線結扎縮小管腔后再用鈦夾夾閉。如發(fā)現(xiàn)為Mirizzi綜合征，應中轉開腹。對于手術結束仍懷疑膽囊管殘石可能的，手術結束前在手術室行B超檢查，如發(fā)現(xiàn)殘石立即行腹腔鏡或開腹手術。

2 結果

術前經(jīng)B超診斷懷疑膽囊管結石1例（5.56%），所有病例均經(jīng)手術證實膽囊管結石。16例順利完成腹腔鏡下手術，2例（11.11%）因膽囊三角黏連致密，解剖關系不清，勉強切除膽囊后，手術結束前行B超檢查提示膽囊管殘石而中轉開腹。1例于LC術中切開膽囊管取出結石一枚，術后第7天出現(xiàn)腹痛，行腹部B超檢查發(fā)現(xiàn)膽總管小結石。5例（27.78%）放置腹腔引流管，均在術后1～2 d拔管。術后住院時間3～6 d，平均4.8 d。術后隨訪2個月～2年，無出血、膽瘺、膽管損傷等并發(fā)癥。

3 討論

3.1 膽囊管結石的術前診斷

對于結石性膽囊炎病例許多醫(yī)院術前只行B超檢查。有學者[3]闡述膽囊管結石的B超特點是患者的肝門部有與門靜脈主干呈大致平行的擴張管腔結構，與膽囊相通，且管腔內有比較穩(wěn)定的強回聲團，回聲團主要呈球形，少數(shù)呈新月型，患者的膽囊體積往往增大，呈高張力狀態(tài)。另外強回聲團和膽囊壁之間的分界比較清楚，并伴有聲影。但由于膽囊管短而細，匯入膽總管位置有較大變異，且膽囊管結石的病例往往膽囊頸部膨大，炎癥明顯，覆蓋或粘連在膽囊管上，這些特點決定了膽囊管結石的術前B超診斷率較低。余同輝[4]等報道術前B超診斷膽囊管結石診斷率為25.4%。該組18例中，只有1例術前懷疑為膽囊管結石，診斷率僅為5.56%，遠遠低于相關報道。蔡華杰[5]等報道術前CT檢查膽囊管結石的術前診斷率為12.5%，但該組有6例術前行CT檢查，均未能診斷膽囊管結石。Schmidt R[6]等研究表明術前MRCP不能改變膽囊切除術的手術方式或降低并發(fā)癥，且價格較貴、對小結石不敏感，并非術前常規(guī)檢查方法。

3.2 膽囊管結石的術中診斷

因術前診斷困難，膽囊管結石的術中診斷尤其重要。結合該組資料，我們的體會是首先思想上要高度重視，要考慮到膽囊管結石存在的可能性。有下列情況之一者應高度懷疑有膽囊管結石存在:①膽囊高度腫脹且張力高，切開減壓時其內膽汁為“白膽汁”或混濁膿性膽汁。②膽囊管明顯變粗，且可看見局部有膨大或串珠樣改變;③術中切斷膽囊管時，斷端流出的膽汁渾濁、混有膽泥或細碎結石;④膽囊管周圍粘連，器械接觸有異物感;⑤膽囊管與膽總管匯合處膨大，不能排除Mirrizi綜合征者。⑥切除膽囊后解剖膽囊，結石數(shù)目與術前B超檢查明顯不符。

3.3 膽囊管結石的術中處理要點

3.3.1 膽囊管的游離 許多外科醫(yī)師認為膽管損傷的后果比膽囊管殘石嚴重的多，手術時為避免膽管損傷往往選擇靠近膽囊處理膽囊管，這是膽囊管殘端殘留結石發(fā)生的主要原因之一。我們常用膽囊前后三角結合入路，弄清膽囊壺腹部及膽囊管走行，在直視下沿膽囊管小心向與膽總管交匯處分離。由于多數(shù)膽囊管結石同時伴有膽囊三角的水腫粘連，膽囊管全程解剖有時比較困難。為避免膽管和血管損傷，盡可能少用或不用電凝而使用吸引器頭或左彎分離鉗鈍性分離，最大限度的游離膽囊管直至與膽總管交匯處，如此能有效的避免膽囊管殘石的發(fā)生。

3.3.2 膽囊管結石的處理 ①對于可以推動的膽囊管結石，應以分離鉗自膽囊管與膽總管匯合處開始，以適當力度逐步向遠端推移并留下距膽總管至少＞0.5 cm的施鈦夾距離，推移過程中盡量不要夾碎結石并避免將結石擠入膽總管；②對于膽囊管嵌頓結石，膽囊管橫行切開取出結石后，應高度重視膽囊管多發(fā)性結石的問題，不能滿足于取出的結石。該組就有一例膽囊管切開取石后膽囊管仍有殘石，并在術后掉入膽總管的教訓。取出膽囊管結石后，流出的膽汁應該清亮、順暢。③如膽囊管較粗且壁厚，可先以4號絲線結扎一道縮小管腔，然后再施以鈦夾關閉;也可以直接4號絲線結扎加縫扎，但這樣一般要采用四孔法操作。④對于膽囊管結石靠近膽總管不足0.5 cm，且無法向遠端推動的病例，往往伴有周圍的疤痕粘連，強行解剖容易損傷膽管，可嘗試縱向剖開膽囊管，由遠端向近端剖開，直至結石能取出。如仍有困難，或不能排除Mirrizi綜合征的，宜果斷中轉開腹。⑤切除膽囊后對膽囊管解剖不滿意，懷疑有膽囊管殘石的，可在手術結束前在手術室行B超檢查，這時因為沒有膽囊的干擾，診斷率大大提高。該組有2例手術結束前行B超檢查發(fā)現(xiàn)膽囊管殘石，隨即中轉開腹，取得滿意療效。

總之，只要手術者思想上高度重視，手術操作上謹慎、耐心，絕大多數(shù)的膽囊管結石是能夠在腹腔鏡手術中被及時發(fā)現(xiàn)和處理的。在手術結束前的B超檢查有助于及時發(fā)現(xiàn)膽囊管殘石；必要的中轉開腹有時是保證手術安全的明智之舉；豐富的臨床經(jīng)驗和腹腔鏡手術技巧是發(fā)現(xiàn)和處理膽囊管結石的關鍵因素。

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