關(guān)節(jié)鏡下滑膜切除術(shù)治療膝關(guān)節(jié)色素沉著絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎

苗晉軍 孔祥濤

色素沉著絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎(PVNS)多發(fā)生于關(guān)節(jié)滑囊、腱鞘，病理學(xué)主要表現(xiàn)為滑膜組織增生以及含鐵血黃素沉著。其發(fā)病機(jī)制不清，有學(xué)者認(rèn)為是類脂質(zhì)代謝障礙引起［1］，也有學(xué)者認(rèn)為該病的發(fā)生主要是因?yàn)榛ぴ錾懊?xì)血管增生、擴(kuò)張、破裂、出血所致。2006年1月至2011年1月本院曾在關(guān)節(jié)鏡下行滑膜切除治療膝關(guān)節(jié)彌漫型PVNS19例，療效較滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 19例膝關(guān)節(jié)彌漫型PVNS為我院2006年1月～2011年1月收治患者，均為單側(cè)，臨床主要表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、活動(dòng)受限，浮髕試驗(yàn)陽(yáng)性者11例，關(guān)節(jié)腔內(nèi)抽出棕黃色積液18例，術(shù)前行MRI檢查，診斷均經(jīng)術(shù)后病理學(xué)證實(shí)。其中男11例，女8例;年齡27～68歲，平均(45.2±5.7)歲;右膝12例，左膝7例;病程3個(gè)月～3年。

1.2 手術(shù)方法 全麻或硬膜外麻醉，患者取平臥位，大腿固定后在其中上段放置止血帶。取膝關(guān)節(jié)前外側(cè)或前內(nèi)側(cè)入路，將患者關(guān)節(jié)腔內(nèi)積血及積液反復(fù)沖洗至視野清晰，然后開(kāi)始進(jìn)行關(guān)節(jié)腔的探查，檢查病變部位及病變形態(tài)，注意有無(wú)脫落絨毛或滑膜組織，然后進(jìn)行關(guān)節(jié)滑膜清理術(shù)［1］。從前內(nèi)入路置入刨削器，清理從髕上囊開(kāi)始，然后從內(nèi)側(cè)溝沿內(nèi)側(cè)間隙到顆間窩、髕股關(guān)節(jié)，直至外側(cè)溝，再?gòu)耐鈧?cè)間隙沿后側(cè)間室直至內(nèi)外側(cè)半月板下方［1］，清理時(shí)采用髓核鉗將體積較大的結(jié)節(jié)狀軟組織塊切除，再用刨削器將病變滑膜充分切除，直到露出黃色脂肪組織［2］?；で謇硗戤吅髾z查關(guān)節(jié)軟骨面、半月板以及交叉韌帶有無(wú)受累，如果軟骨面有破損、不光滑等表現(xiàn)時(shí)，用磨鉆將其打磨光滑。操作過(guò)程中應(yīng)注意多次檢查，盡量將病變清除干凈，避免在視野不清區(qū)域操作［2］?；で謇砀蓛?、打磨完畢后再反復(fù)沖洗，一般不留置引流管，彈力繃帶加壓包扎?；夭》亢髧诨颊咛Ц呋贾?，術(shù)后6 h可鼓勵(lì)患者行適度功能訓(xùn)練。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 15.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

本組術(shù)前、術(shù)后Lysholm膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分分別為(60.8±4.7)分、(92.3±6.9)分，IKDC膝關(guān)節(jié)功能主觀評(píng)分分別為為(38.6±5.1)分、(90.7±2.8)分;組間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P＜0.05)。

患者出院后全部獲得隨訪，隨訪12～48個(gè)月。其中1例術(shù)后23個(gè)月復(fù)發(fā)，再次行關(guān)節(jié)鏡下滑膜切除術(shù);其余患者未見(jiàn)復(fù)發(fā)。

3 討論

PVNS常發(fā)生于關(guān)節(jié)，也可見(jiàn)于腱鞘以及滑膜組織，主要以纖維組織瘤樣增生為主，同時(shí)伴有慢性炎性反應(yīng)，以及結(jié)締組織內(nèi)血管高度增生、破裂及出血;病理學(xué)分型可分為彌漫型和局限型2種。該病多發(fā)生于青壯年男性膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)，患者常表現(xiàn)為關(guān)節(jié)的反復(fù)腫脹、疼痛及活動(dòng)障礙，部分患者腫脹不明顯，偶發(fā)疼痛及活動(dòng)障礙，有時(shí)可表現(xiàn)為關(guān)節(jié)嵌頓。該病的發(fā)病機(jī)制不清，可能和外傷、感染、炎癥、變態(tài)反應(yīng)等有關(guān)，也可能與類脂代謝障礙有關(guān)，增生的組織生物學(xué)行為與腫瘤相似，手術(shù)切除后容易復(fù)發(fā)。

該病起病緩慢，早期無(wú)特殊臨床癥狀、體征，容易誤診。過(guò)去診斷多憑臨床、X線及 CT檢查，近年來(lái)MRI因能清晰顯示關(guān)節(jié)內(nèi)部結(jié)構(gòu)而在該病的診斷中扮演著重要角色［3］，確診多依賴于病理學(xué)檢查。關(guān)節(jié)鏡能在直視下觀察病變的形態(tài)、大小、分布，而且行滑膜切除、關(guān)節(jié)清理等操作時(shí)方便、快捷，術(shù)后關(guān)節(jié)功能保留完好，因而在PVNS的診斷、治療中發(fā)揮著越來(lái)越重要的作用。確診多依賴于術(shù)后切除組織的病理學(xué)檢查。

早期診斷并及時(shí)治療對(duì)提高 PVNS臨床療效、恢復(fù)關(guān)節(jié)功能起著重要作用，病程較長(zhǎng)患者，半月板、軟骨面以及交叉韌帶等部位易受侵犯，這增加了術(shù)后復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。當(dāng)然，減少?gòu)?fù)發(fā)，最根本的方法是徹底切除病變滑膜組織，傳統(tǒng)的開(kāi)放性手術(shù)徹底切除病變滑膜機(jī)率較高，但術(shù)后常造成膝關(guān)節(jié)伸屈功能嚴(yán)重障礙。隨著關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的普及，關(guān)節(jié)鏡下滑膜切除治療PVNS也逐漸成為臨床常用重要手段。本組19例患者，術(shù)后隨訪12～48個(gè)月，其中1例術(shù)后23個(gè)月復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率較低;術(shù)后Lysholm膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分為(92.3±6.9)分，IKDC膝關(guān)節(jié)功能主觀評(píng)分為(90.7±2.8)分，與術(shù)前相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P＜0.05)，提示關(guān)節(jié)鏡下徹底切除病變滑膜治療PVNS可取得較好療效。當(dāng)然，手術(shù)過(guò)程中術(shù)者應(yīng)詳細(xì)檢查，應(yīng)在關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視下進(jìn)行病變組織切除，為減少?gòu)?fù)發(fā)，也可適當(dāng)擴(kuò)大刨削范圍;操作應(yīng)按一定順序進(jìn)行，以免遺漏;處理關(guān)節(jié)囊后部區(qū)域病變滑膜組織時(shí)，對(duì)后內(nèi)、后外室及后縱隔區(qū)各個(gè)區(qū)域都要認(rèn)真檢查［2］，可采用等離子汽化儀對(duì)病變組織進(jìn)行汽化以利于切除;如果術(shù)前、術(shù)中存在疑問(wèn)，還應(yīng)考慮開(kāi)放性手術(shù)以及術(shù)后放療等綜合治療。

總之，關(guān)節(jié)鏡下切除病變滑膜治療PVNS，手術(shù)視野廣，清除病變簡(jiǎn)便快捷、手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快、關(guān)節(jié)功能恢復(fù)快、近期復(fù)發(fā)低，可取得較滿意療效，值得臨床推廣應(yīng)用。

［1］ 王昆，劉斌，曾春，等．關(guān)節(jié)鏡下滑膜切除術(shù)治療膝關(guān)節(jié)彌漫型色素沉著絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎．中國(guó)現(xiàn)代手術(shù)學(xué)雜志，2008，12(4)：276-279.

［2］ 毛德舉，王遠(yuǎn)清．關(guān)節(jié)鏡在治療膝關(guān)節(jié)色素沉著絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎中的應(yīng)用．臨床合理用藥，2011，4(7A)：132.

［3］ 黃亞輝，王常青，李成軍，等．膝關(guān)節(jié)色素沉著絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎(PVNS)在低磁場(chǎng) MRI診斷分析．中國(guó)醫(yī)療前沿，2007，2(22)：6-7.