18例重度胎盤早剝的臨床分析

李 瑾

（南京明基醫(yī)院婦產(chǎn)科，江蘇 南京 210019）

18例重度胎盤早剝的臨床分析

李 瑾

（南京明基醫(yī)院婦產(chǎn)科，江蘇 南京 210019）

目的 探討重度胎盤早剝的誘因和治療。方法 對我院18例重度胎盤早剝患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果 我院重度胎盤早剝發(fā)生率0.23%。有明確發(fā)病誘因16例（88.9%），以妊娠期高血壓疾病、臍帶纏繞、外傷性因素、胎膜早破為主。臨床表現(xiàn)主要為陰道出血、腹痛、腰腹酸脹、血性羊水等。B超檢出率72.2%。剖宮產(chǎn)12例（66.7%），陰道分娩6例（33.3%）；子宮胎盤卒中8例，DIC 5例，產(chǎn)后出血11例，積極對癥治療后18例產(chǎn)婦無1例死亡，正常新生兒4例、新生兒窒息4例、圍產(chǎn)兒死亡6例，流產(chǎn)4例。結(jié)論 重視胎盤早剝的誘因及臨床表現(xiàn)，根據(jù)孕婦狀況及胎兒宮內(nèi)狀況及時(shí)終止妊娠，合并死胎者可以嘗試在嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下經(jīng)陰道分娩。

胎盤早剝；治療

胎盤早期剝離（胎盤早剝）為妊娠中、晚期出血原因之一，往往發(fā)病急、發(fā)展快，如處理不及時(shí)會發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥，威脅母嬰生命。我院2008年5月至2012年8月發(fā)生重度胎盤早剝患者18例，本文對其臨床資料進(jìn)行回顧性分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2008年5月至2012年8月，共有7922例產(chǎn)婦于南京明基醫(yī)院分娩，發(fā)生重度胎盤早剝18例，發(fā)生率為0.23%?；颊吣挲g18～37歲，分娩孕周20+4～38周；其中20～27+周4例，28～36+周10例，＞37周4例；18例均為單胎，臀位2例，頭位16例。經(jīng)產(chǎn)婦5例（27.8%），初產(chǎn)婦13例（72.2%），孕次1～4次，平均2.1次。產(chǎn)檢次數(shù)：1～2次3例，3～4次7例，5～8次8例。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照婦產(chǎn)科學(xué)[1]，胎盤早剝按照sher的分類法：重度胎盤早剝?yōu)棰蚨?Ⅲ度，即胎盤早剝面積超過1/3者。

1.3 診斷方法

18例胎盤早剝均經(jīng)產(chǎn)后檢查胎盤，發(fā)現(xiàn)凝血塊壓跡而確診。產(chǎn)前確診13例，確診率為72.2%（13/18）；漏診5例，漏診率為27.8%（5/18）。其中3例誤診為前置胎盤，2例誤診為先兆流產(chǎn)。

2 結(jié) 果

2.1 胎盤早剝的誘因

妊娠期高血壓疾病5例（27.8%），其中重度子癇前期4例、輕度子癇前期1例；臍帶纏繞5例（27.8%）；外傷及性生活史3例（16.7%）；胎膜早破2例（11.1%）；羊水過少2例（11.1%）；不明原因2例（11.1%）。部分病例存在2個以上誘因。

2.2 臨床表現(xiàn)

陰道出血12例，腹痛、腰腹酸脹、子宮張力高10例，血性羊水8例，胎心監(jiān)護(hù)異常6例，胃腸道癥狀2例，子宮壓痛或板狀腹2例，部分患者有以上多項(xiàng)臨床表現(xiàn)同時(shí)存在。

2.3 輔助檢查

分娩前超聲聲像圖陽性診斷13例，診斷率為72.2%，主要表現(xiàn)為子宮壁與胎盤之間出現(xiàn)液性暗區(qū)、胎盤增厚或胎盤后出現(xiàn)不均質(zhì)回聲團(tuán)塊等。胎心監(jiān)護(hù)：入院8例持續(xù)胎心監(jiān)護(hù)6例出現(xiàn)胎心監(jiān)護(hù)異常：基線平坦、無反應(yīng)型，或反復(fù)多次的中重度變化減速、遲發(fā)減速，經(jīng)吸氧、改變體位、補(bǔ)液后仍無法緩解，2例未見異常者均為Ⅱ度胎盤早剝。（4例＜28周者未行胎心監(jiān)護(hù)檢查。6例死胎入院時(shí)行B超檢查確認(rèn)死胎后未再做胎心監(jiān)護(hù)）。18例均行凝血四項(xiàng)檢查，包括凝血酶原活化的部分時(shí)間（APTT）、凝血酶原時(shí)間（PT），凝血酶時(shí)間（TT）、纖維蛋白原定量（Fib），有4例出現(xiàn)異常。有5例D-二聚體出現(xiàn)異常。

3 治 療

3.1 分娩方式

18例胎盤早剝，剖宮產(chǎn)12例，剖宮產(chǎn)率66.7%；陰道分娩6例；死胎6例中，4例剖宮產(chǎn)，2例陰道分娩；中期妊娠胎盤早剝4例中，3例鉗刮，1例臀牽引。

3.2 并發(fā)癥及治療

剖宮產(chǎn)術(shù)中發(fā)現(xiàn)子宮胎盤卒中8例，DIC 5例，產(chǎn)后出血11例，給予宮縮劑、按摩子宮等對癥治療。輸紅細(xì)胞懸液及新鮮冰凍血漿10例，輸纖維蛋白原2例，2例急性腎功能衰竭7d后恢復(fù)。

3.3 母嬰結(jié)局

18例產(chǎn)婦均痊愈出院。正常新生兒4例、新生兒窒息4例、圍產(chǎn)兒死亡6例，流產(chǎn)4例。

4 討 論

重視胎盤早剝的病因 胎盤早剝的確切病因目前尚不明確，重度胎盤早剝半數(shù)以上與孕婦高血壓疾病有關(guān)[2]。本組資料顯示，妊娠期高血壓疾病占27.8%，居首位，4例重度子癇前期均合并死胎。妊娠合并子癇前期時(shí)，底蛻膜螺旋小動脈痙攣或硬化，引起遠(yuǎn)端毛細(xì)血管變性壞死，破裂出血，血液流至底蛻膜與胎盤之間形成胎盤后血腫，致使胎盤與子宮壁分離，導(dǎo)致胎盤早剝。子癇前期、子癇是胎盤早剝的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，一旦發(fā)生早剝，其病情重，進(jìn)展快，危及母兒生命[3]。本組4例重度子癇前期中，有2例1周前產(chǎn)檢血壓正常，有頭暈眼花等癥狀來院檢查即發(fā)現(xiàn)胎死宮內(nèi)。因此，積極防治妊娠期高血壓疾病是減少重度胎盤早剝的重要因素。臍帶纏繞為本組資料的另一重要誘因，可能與臍帶絕對或相對過短有關(guān)，在分娩過程中，胎兒下降牽拉胎盤，使胎盤從子宮壁剝離。因此有臍帶纏繞病例在試產(chǎn)過程中應(yīng)加強(qiáng)胎心監(jiān)護(hù)，爭取早發(fā)現(xiàn)，早處理。另外外傷及胎膜早破也是胎盤早剝的常見誘因。

診斷：重度胎盤早剝多癥狀典型，B超診斷敏感性高。本組資料顯示B超診斷胎盤早剝符合率為72.2%。但早期不典型胎盤早剝極易與前置胎盤、先兆早產(chǎn)混淆而誤診。本組3例前置胎盤及2例先兆早產(chǎn)期待治療中因陰道出血增多或胎兒窘迫終止妊娠后才確診。故臨床上對于無原因的早產(chǎn)，尤其保胎對癥治療一段時(shí)間無效者；無原因的胎心異常或胎心監(jiān)護(hù)基線變異差、無反應(yīng)型者；子宮張力高，陰道持續(xù)性少量流血者，都應(yīng)考慮到有胎盤早剝的可能，應(yīng)動態(tài)觀察胎心變化、子宮張力、陰道出血、和B超情況，盡快診斷和處理，避免母兒嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生[4]。但B超對胎盤早剝診斷仍有一定的漏診率，其原因有胎盤后血腫小，難以確定；胎盤位于后壁，急性出血期血腫回聲與胎盤回聲類似；胎盤位于側(cè)壁誤認(rèn)為胎盤增厚等。Ⅱ、Ⅲ度胎盤早剝患者病情重，時(shí)間緊迫，母兒預(yù)后差，不能過多依賴B超診斷，易延誤病情，及早終止妊娠是搶救母兒生命、降低圍生兒病死率的有效措施[5]。

治療：重度胎盤早剝及時(shí)正確的處理，對改善母嬰結(jié)局至關(guān)重要。處理時(shí)限與妊娠結(jié)局密切相關(guān)。重度胎盤早剝從剝離處的胎盤絨毛和蛻膜中釋放大量組織凝血活酶，進(jìn)入母體血液循環(huán)，激活凝血系統(tǒng)，導(dǎo)致彌散性血管內(nèi)凝血（DIC），時(shí)間越長，病情越重。病程超過6h可發(fā)生子宮卒中及失血性休克，超過7h可并發(fā)DIC，應(yīng)做好搶救DIC的準(zhǔn)備[6]。對重型早剝者，目前多采取立即行剖宮產(chǎn)術(shù)，分秒必爭，以減少并發(fā)癥的發(fā)生，提高新生兒成活率。首先，要積極補(bǔ)充血容量，防治休克，應(yīng)用止血藥，輸血、新鮮冰凍血漿及冷沉淀，提高凝血因子活性，增加纖維蛋白原；胎兒娩出后，立即持續(xù)使用宮縮劑。子宮卒中不是子宮切除的手術(shù)指征，應(yīng)觀察宮縮情況，大量應(yīng)用宮縮劑，按摩子宮，必要時(shí)結(jié)扎子宮動脈上行支或髂內(nèi)動脈，在卒中區(qū)域行漿肌層縫扎，若卒中面色澤由暗色紫色逐漸變淡、變淺，子宮有皺褶，則是子宮收縮、卒中好轉(zhuǎn)的表現(xiàn)。如果經(jīng)各種治療措施無效，子宮仍不收縮，軟如布袋狀，應(yīng)果斷行子宮切除術(shù)[7]。本組病例剖宮產(chǎn)術(shù)中發(fā)現(xiàn)子宮胎盤卒中8例，經(jīng)過上述處理治療效果良好均保留了子宮。

胎盤早剝合并胎死宮內(nèi)的處理：重度胎盤早剝是導(dǎo)致死胎的重要原因之一，國外學(xué)者[8]認(rèn)為，重度胎盤早剝，已使胎兒死亡，則首選陰道分娩，除非出血活躍且積極的血液替代治療無法控制，或有其他產(chǎn)科合并癥無法陰道分娩。當(dāng)胎兒已死亡或?qū)m外無法存活時(shí)，無須限定分娩時(shí)限。母親預(yù)后與合理輸液及輸血相關(guān)，她們的合并癥與較早結(jié)束分娩者不會更多且程度也不會更重。宋曉晨等對胎盤早剝合并胎死宮內(nèi)患者23例分析后指出胎盤早剝合并胎死宮內(nèi)的患者選擇恰當(dāng)?shù)臅r(shí)機(jī)和分娩方式可減少對患者的進(jìn)一步損傷，陰道試產(chǎn)是一個值得肯定的分娩方式，可以嘗試在嚴(yán)密監(jiān)測和糾正凝血功能的情況下經(jīng)陰道分娩[9]。本組死胎6例，4例行剖宮產(chǎn)，2例孕婦凝血功能正常予以陰道分娩，剖宮產(chǎn)組均出現(xiàn)了產(chǎn)后出血，甚至DIC。而陰道分娩組均順利，未發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥。

總之，為改善重度胎盤早剝患者母嬰的預(yù)后，要積極防治胎盤早剝的誘發(fā)因素，做好孕期產(chǎn)檢，胎盤早剝合并胎死宮內(nèi)可以嘗試在嚴(yán)密監(jiān)測和糾正凝血功能的情況下經(jīng)陰道分娩。

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1671-8194（2013）33-0117-02