老年單純性收縮期高血壓的診療現(xiàn)狀及進(jìn)展

陸 寧

（安徽省蕪湖市第一人民醫(yī)院干部病房，安徽 蕪湖 241000）

老年單純性收縮期高血壓的診療現(xiàn)狀及進(jìn)展

陸 寧

（安徽省蕪湖市第一人民醫(yī)院干部病房，安徽 蕪湖 241000）

老年；收縮期高血壓；診療現(xiàn)狀

60歲以上人群中高血壓很常見，老年人高血壓當(dāng)中有一種特殊類型的高血壓，即單純性收縮期高血壓（isolated systolic hypertension，ISH），具有較高的致死、致殘率。過去認(rèn)為，老年ISH是一個(gè)衰老的過程，但在低鈉、相對(duì)高鉀膳食，無肥胖，并進(jìn)行適量體力活動(dòng)的人群中，血壓并不逐年增高，說明ISH是受生活方式的影響而發(fā)生的病理現(xiàn)象。20世紀(jì)90年代普遍將舒張壓視為比收縮壓更為重要的心腦血管病危險(xiǎn)因素，但美國2003年發(fā)布的JNC7報(bào)告強(qiáng)調(diào)50歲以上成年人的收縮壓（SBP）升高是比舒張壓（DBP）升高更為重要的心血管危險(xiǎn)因素[1]，2003年歐洲高血壓指南及2004年中國高血壓指南也都強(qiáng)調(diào)了SBP的重要性[2，3]。

1 美國高血壓監(jiān)測(cè)和隨訪（HDFP）研究

多元回歸分析表明，除外其他危險(xiǎn)因素，60～69歲組人群中SBP每升高1mmHg（1mmHg=0.1333kPa），年病死率增加1%。說明了在老年人群中SBP增高的危害要比DBP大，應(yīng)引起我們的高度重視[4]。老年ISH流行病學(xué)及現(xiàn)狀國外近年來的薈萃分析指出，在工業(yè)化國家人口中，ISH的患病率在60歲為5%，70歲以上為20.6%，80歲以上高達(dá)23.6%。近年來我國流行病學(xué)調(diào)查資料顯示，老年人中ISH患病率達(dá)21.5%，占老年高血壓總數(shù)的53.21%。美國國家健康和營養(yǎng)調(diào)查研究（NHANES）報(bào)告顯示，ISH占60歲以上所有高血壓患者的65%，在未治療以及治療未達(dá)標(biāo)的高血壓患者中，ISH所占比例更高[5]。英國一項(xiàng)研究在≥64歲的老年人高血壓中ISH占76%，而單純舒張期高血壓僅為1%。許多前瞻性研究表明，收縮壓（SBP）增高與冠心?。–HD）、腦卒中及終末期腎病呈連續(xù)性獨(dú)立相關(guān)，發(fā)生危險(xiǎn)以ISH最大，其次為雙期高血壓（SDH），然后才是單純性舒張期高血壓（IDH）[6]。王微等[7]的研究顯示，在DBP水平相同時(shí)，隨著SBP水平的增高，心腦血管疾病的發(fā)病危險(xiǎn)明顯增高。有研究顯示[8]，老年人中ISH比IDH更能預(yù)測(cè)心腦血管事件的發(fā)生率和病死率。

2 老年ISH的發(fā)病機(jī)制

老年高血壓常以收縮期高血壓為主要特征，其發(fā)病機(jī)制為大動(dòng)脈壁的結(jié)構(gòu)和功能的改變，ISH的主要原因是動(dòng)脈硬化。此外，因b-受體敏感性降低，交感緊張性增加，對(duì)血管活性物質(zhì)反應(yīng)降低，從而導(dǎo)致血管功能的變化。另外，內(nèi)皮素功能紊亂在ISH發(fā)病機(jī)制中也起著重要作用。臨床及實(shí)驗(yàn)結(jié)果均顯示，腎素、血管緊張素系統(tǒng)（RAS）通過改變血管平滑肌細(xì)胞的細(xì)胞外間質(zhì)改變大動(dòng)脈的幾何構(gòu)形及硬度，而這種影響是非依賴于血壓改變的[9]。老年ISH的診斷1999年WHO/ISH高血壓治療指南將ISH定義為SBP≥140mmHg，DBP＜90mmHg的高血壓。

3 老年ISH是指年齡＞60歲（國內(nèi)）或65歲（國外）的ISH患者

診斷老年ISH要注意以下幾點(diǎn)：①老年人血壓較不穩(wěn)定，易受情緒、體位、活動(dòng)的影響，且24h血壓變化大，應(yīng)采取不同體位，反復(fù)測(cè)量血壓，測(cè)量前須休息5min以上；②臨界血壓可于1周后復(fù)查；③應(yīng)排除一些因心排量增加而引起血壓增高的疾病，如主動(dòng)脈關(guān)閉不全、主動(dòng)脈瘺、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉、中度貧血、甲亢等；④懷疑有白大衣高血壓者，可行24h動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)；⑤有些老年人因?yàn)閯?dòng)脈硬化導(dǎo)致間接測(cè)壓出現(xiàn)誤差，袖帶氣囊要在很高的壓力下才能完全阻斷硬化血管的血流，從而使測(cè)得的讀數(shù)高于動(dòng)脈內(nèi)的實(shí)際壓力而出現(xiàn)假性高血壓。

4 老年ISH的臨床特點(diǎn)

①老年人高血壓半數(shù)以上是ISH，F(xiàn)ramingham的研究顯示，65歲以上的ISH為混合型高血壓的2倍，收縮壓隨年齡而增加，舒張壓則降低或穩(wěn)定不變。有證據(jù)表明[10]，脈壓與各種心血管疾病有正相關(guān)關(guān)系，可獨(dú)立預(yù)測(cè)心血管疾病危險(xiǎn)性。ISH已成為高齡老年人致殘和致死的重要病因[11，12]。收縮壓升高和脈壓增大是動(dòng)脈硬化的表現(xiàn)，是心血管病致死的重要危險(xiǎn)因素之一。②血壓波動(dòng)大，易發(fā)生直立性低血壓。③并發(fā)癥多，如并發(fā)冠心病、腦血管病、腎臟疾病、左室肥厚、心力衰竭、心律失常等疾病較多。④假性ISH多見。⑤有些老年人可發(fā)生餐后低血壓，可能與進(jìn)食后全身血液重新分布于胃部有關(guān)。

5 老年ISH的治療

5.1 支持治療ISH的證據(jù)，Steassen等的研究認(rèn)為，應(yīng)用利尿劑氫氯噻嗪治療ISH，與安慰劑相比，顯著降低心力衰竭55%[13]。在歐洲和中國的ISH研究中降壓治療可分別使腦卒中下降42%、38%，心臟疾病下降30%、6%，充血性心力衰竭下降29%、58%[13]。在冠心患者當(dāng)中，舒張壓＜60mmHg可能導(dǎo)致心肌梗死和病死率增加[14]。

5.2 老年ISH的治療目標(biāo)

達(dá)標(biāo)血壓為SBP＜140mmHg，糖尿病和慢性腎病患者的血壓水平應(yīng)控制在130/80mmHg以下，而老年患者，血壓應(yīng)降至150/80mmHg以下為宜，舒張壓不宜降至60mmHg以下，以免誘發(fā)心肌缺血的發(fā)生。

5.3 老年ISH的非藥物治

①飲食：流行病學(xué)和臨床觀察均顯示，高鈉飲食可使血壓升高，低鈉飲食可降低血壓。攝入過多的飽和脂肪酸會(huì)使血壓增高。此外，鉀、鈣、鎂及優(yōu)質(zhì)蛋白等攝入不足，也會(huì)使血壓升高。②飲酒：每天飲25mL紅葡萄酒可預(yù)防冠心病的發(fā)生；每天飲酒量超過50mL，可對(duì)血壓產(chǎn)生不良影響；尤其是每天飲白酒50mL以上是高血壓發(fā)病的危險(xiǎn)因素[15]。③長期大量吸煙，可以引起小動(dòng)脈持續(xù)收縮，滋養(yǎng)動(dòng)脈血供不足，損傷血管內(nèi)膜，導(dǎo)致全身小動(dòng)脈血管壁增厚，最終發(fā)生動(dòng)脈硬化。高血壓患者大量吸煙，可使心臟病以及因心臟病而致死的危險(xiǎn)性明顯增加[16]。④體質(zhì)量：有關(guān)資料顯示，超重、肥胖者高血壓患病率較體質(zhì)量正常者要高2～3倍。研究表明，體質(zhì)量指數(shù)偏高是血壓升高的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，肥胖及超重者，減肥可使血壓降低。⑤精神緊張：精神緊張可引起心率加快、血壓升高，若過于強(qiáng)烈持久可使血管痙攣，內(nèi)膜損傷，導(dǎo)致動(dòng)脈硬化的發(fā)生，最終引起血壓持久地增高。因此，老年人保持健康的心理狀態(tài)、減少精神壓力和抑郁等非常重要。⑥缺少鍛煉：運(yùn)動(dòng)可降低血壓，且有利于減輕體質(zhì)量、增強(qiáng)體力、降低胰島素抵抗，減少糖尿病發(fā)生的機(jī)會(huì)。

5.4 老年ISH的藥物治療經(jīng)非藥物治療措施控制后，如血壓仍不能良好地控制，就應(yīng)當(dāng)采取藥物治療增高的血壓。目前最常用的降壓藥物有6大類，即利尿劑、b-受體阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）、血管緊張素II受體抑制劑（ARB）、鈣離子拮抗劑（CCB）、a-受體阻滯劑。老年ISH患者的治療應(yīng)遵循個(gè)體化原則，美國高血壓指南將噻嗪類利尿劑作為多數(shù)高血壓患者的首選用藥。而其他各類降壓藥要根據(jù)患者伴隨的疾病選用，如高血壓患者合并腎臟疾病，應(yīng)首選ACEI和ARB，但要密切關(guān)注腎功能的變化；心肌梗死和心力衰竭的患者，b-受體阻滯劑、ACEI應(yīng)為首選用藥[15]；伴有前列腺增生的老年患者，通常用a-受體阻滯劑降壓。噻嗪類利尿劑可以導(dǎo)致糖耐量降低和血尿酸增高，引起血糖升高和誘發(fā)痛風(fēng)發(fā)作，甚至導(dǎo)致低鉀血癥而誘發(fā)心律失常的發(fā)生。而b-受體阻滯劑對(duì)慢阻肺、哮喘、病態(tài)竇房結(jié)綜合征、房室傳導(dǎo)阻滯者不適宜；新近一項(xiàng)回顧性干預(yù)治療分析顯示，使用b-受體阻滯劑（主要是阿替洛爾）治療的高血壓患者，腦卒中的發(fā)生率高于其他抗高血壓藥物治療的16%[17]，因此，在老年人中使用b-受體阻滯劑治療，可能不適用于合并有腦動(dòng)脈硬化癥及腦卒中的患者。另有一研究顯示，在老年人ISH患者中加用硝酸酯類藥物可使患者的脈壓差縮小，但不降低舒張壓，可能與硝酸酯類藥物選擇性作用于大動(dòng)脈，改善大動(dòng)脈順應(yīng)性有關(guān)[18]。對(duì)于一部分老年人ISH患者，單一降壓藥物治療可能使增高的血壓不能降至理想水平，且同一種藥物劑量的增加可使不良反應(yīng)的發(fā)生率增加，降低患者治療的依從性。HOT研究的最終結(jié)果顯示，70%的患者需聯(lián)合用藥[19]。聯(lián)合用藥既可增加降壓效果，又能減少單藥劑量增加帶來的副作用。2007年歐洲高血壓指南和2009年日本高血壓指南均推薦以下聯(lián)合治療方案：①利尿劑和ACEI或ARB；②利尿劑和CCB；③b-受體阻滯劑和二氫吡啶類CCB；④CCB和ACEI或ARB等。

6 結(jié) 論

ISH是老年人常見的一種高血壓類型，我國高血壓的現(xiàn)狀還存在低知曉率、低服藥率、低控制率等“三低”現(xiàn)象。如何提高老年ISH降壓達(dá)標(biāo)率？如何提高患者治療的依從性？是我們每個(gè)醫(yī)務(wù)工作者職責(zé)所在，降低老年人的SBP壓于正常范圍可使ISH患者明顯受益。因此，應(yīng)高度重視ISH對(duì)老年人的危害，積極地給予抗高血壓藥物治療，盡可能地減少心、腦、腎等不良事件的發(fā)生。

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