醒腦開竅法在腦血管病治療中的應(yīng)用1）

徐 敏，高 利，李 寧，黃禮媛，宋玨嫻，何家凱

在許多重癥類型的腦血管病，常見不同程度的意識(shí)障礙，輕者困倦嗜睡、重者昏迷，治療較為困難。祖國醫(yī)學(xué)認(rèn)為腦血管病的意識(shí)障礙屬中風(fēng)、中臟腑之閉證或脫證范疇，其原因在于腦（心）竅閉阻，醒腦開竅療法有豐富的手段。常用的方法有針刺、聞鼻及藥物治療。許多醒腦開竅藥物，具有鮮明、獨(dú)特的藥理作用和藥代動(dòng)力學(xué)特性，需要根據(jù)患者的病情辨證使用，不加選擇或應(yīng)用時(shí)機(jī)不對(duì)都會(huì)影響其療效的發(fā)揮，甚至出現(xiàn)不良反應(yīng)。本文結(jié)合文獻(xiàn)研究對(duì)高利教授應(yīng)用醒腦開竅藥物治療腦血管病的經(jīng)驗(yàn)加以整理報(bào)道如下。

1 “竅閉”的現(xiàn)代病理機(jī)制

中醫(yī)有“官竅”的概念，泛指器官和孔竅，是五官（鼻者，肺之官也；目者，肝之官也；口唇者，脾之官也；舌者，心之官也；耳者，腎之官也）和九竅（頭部七竅及前后二陰謂之“九竅”）的統(tǒng)稱。以上所述之“竅”均不屬本文所論范疇，能引起意識(shí)障礙的“竅閉”與中醫(yī)術(shù)語“心竅”閉阻相關(guān)?！靶母[”一是指心之竅，即心在竅為舌；二是指心神之竅——心藏神，古人認(rèn)為心竅通利則神志清爽，心竅為邪閉阻則神昏癲狂，如“痰迷心竅”。至于稱為“心竅”還是“腦竅”，又涉及“心主神明”抑或“腦主神明”的未定之論。

“竅閉”相當(dāng)于西醫(yī)的意識(shí)障礙，是指人對(duì)周圍環(huán)境以及自身狀態(tài)的識(shí)別和覺察能力出現(xiàn)障礙。意識(shí)障礙包括覺醒狀態(tài)的維持及意識(shí)的內(nèi)容兩個(gè)層次。覺醒狀態(tài)賴于腦干網(wǎng)狀上行激活系統(tǒng)的完整，意識(shí)內(nèi)容是大腦皮質(zhì)的高級(jí)神經(jīng)活動(dòng)反映。當(dāng)腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)上行激活系統(tǒng)抑制或兩側(cè)大腦皮質(zhì)廣泛性損害時(shí)，使覺醒狀態(tài)減弱，意識(shí)內(nèi)容減少或改變，即可造成意識(shí)障礙。而顱外疾病亦可通過影響神經(jīng)遞質(zhì)和腦的能量代謝而影響意識(shí)?？梢娨庾R(shí)障礙的病因和機(jī)制十分復(fù)雜，治療多為針對(duì)病因和對(duì)癥治療，促醒治療包括給予腦代謝促進(jìn)劑（如ATP、輔酶A、胞二磷膽堿等、蘇醒劑（如氯酯醒、中藥）等。

2 醒腦開竅中藥的種類、特性及作用機(jī)制

單味藥物：麝香、冰片、蘇合香、石菖蒲、薄荷腦；復(fù)方中藥制劑：涼開三寶（安宮牛黃丸、紫雪和至寶丹）和溫開的蘇合香丸，注射劑有取方于安宮牛黃丸的復(fù)方麝香注射液、清開靈注射液、醒腦靜注射液等。從中藥學(xué)角度講，此類藥均有辛香走竄，開竅醒神和引藥上行的作用?，F(xiàn)代藥理研究證實(shí)了上述作用的藥代動(dòng)力學(xué)基礎(chǔ)：①與“辛香走竄”相應(yīng)，這類藥物多為小分子的揮發(fā)性物質(zhì)，因此具有吸收快、在組織中分布快而廣、消除迅速；②與“開竅醒神”相應(yīng)，這類藥物能順利通過血腦屏障，它們的有效成分主要為脂溶性的小分子物質(zhì)，分子量多低于400，如麝香酮分子量為238，冰片分子量為154，石菖蒲中細(xì)辛醚的分子量為208，因此容易透過血腦屏障、在腦內(nèi)特定部位濃集且半衰期長于其他組織。③與“引藥上行”相應(yīng)，以冰片為例，冰片能明顯使血腦屏障（blood－brain barrier，BBB）細(xì)胞間緊密連接松散，細(xì)胞體積增大，細(xì)胞內(nèi)吞飲小泡增多，且這種作用是可逆的[1]。另外，冰片能促進(jìn)其他藥物（抗生素類藥物磺胺嘧啶[2]、慶大霉素[3]、利福平[4]，抗癌藥物順鉑[5]、三氧化二砷[6]，抗癲癇藥物丙戊酸鈉[7]、卡馬西平等化學(xué)藥）透過BBB進(jìn)入腦組織以提高這些藥物在腦內(nèi)的濃度，印證了冰片 “獨(dú)行則勢(shì)弱，佐使則有功”的特點(diǎn)。

芳香開竅藥物的作用機(jī)制與西藥中的促醒類藥物不同，對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)具有鎮(zhèn)靜、催眠、抗驚厥和興奮、開竅醒神的雙向調(diào)節(jié)，以及腦保護(hù)作用。麝香除有芳香開竅作用外還有活血行氣止痛作用，能改善細(xì)胞毒性水腫和腦組織缺氧癥狀；郁金有舒脾解郁、活血化瘀功能，改善缺血周圍半暗帶的微循環(huán)和血黏稠度。張仲景早在《金匱要略》中就提出“血不利則為水”的病機(jī)，即各種原因所致的血脈不利，血行不暢，瘀血內(nèi)停必然會(huì)導(dǎo)致水液代謝障礙，引起水液停；瘀血液化亦為水。這與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)腦血管病、外傷后腦水腫研究結(jié)果是一致的，提示組織能的損害是血管源性腦水腫的病理基礎(chǔ)。石菖蒲、藿香就除有芳香開竅作用外還兼有行氣化濕的功效，還可促進(jìn)水腫吸收。動(dòng)物試驗(yàn)證實(shí)，復(fù)方藥物如清開靈注射液、活血效靈丹等可降低腦出血后BBB的病理性通透性增高，對(duì)腦有明顯防護(hù)作用從而促進(jìn)了水腫的吸收；安宮牛黃丸有保護(hù)血腦屏障、降低毛細(xì)血管通透性、提高腦組織對(duì)缺血、缺氧的耐受性作用，減輕腦外傷后腦水腫并保護(hù)了腦組織。能減輕腦缺血后BBB通透性的單味中藥還有黃芪、海風(fēng)藤、三七皂甙等，故可減輕血管源性腦水腫，保護(hù)神經(jīng)元。大凡芳香開竅藥作用機(jī)制均與對(duì)BBB作用有關(guān)，體現(xiàn)在生理狀態(tài)下增加BBB結(jié)構(gòu)的通透性，而病理狀態(tài)下降低其通透性的雙向調(diào)節(jié)作用。

3 高利對(duì)醒腦開竅治療的理解和常用方法

高師認(rèn)為，對(duì)醒腦開竅的理解不能局限于芳香開竅，在治療意識(shí)障礙時(shí)，首先要分析竅閉的原因，根據(jù)證候、詳辨病機(jī)，針對(duì)性選擇通腑泄熱、清熱解毒、祛痰通絡(luò)、活血化瘀、補(bǔ)氣養(yǎng)血等治療方法。高老師常根據(jù)腦血管病意識(shí)障礙的特點(diǎn)，將其簡(jiǎn)化為熱證型和非熱證型兩大類：①痰熱蒙竅的類型，臨床以此類為多，一般為痰熱并存，多屬于中醫(yī)的“閉證”。因腦血管病急性期病灶部位的炎性反應(yīng)明顯，炎性介質(zhì)的釋放會(huì)導(dǎo)致全身熱證表現(xiàn)，如發(fā)熱、煩躁、口干、小便色黃、大便秘結(jié)、舌苔黃、脈數(shù)、血中C反應(yīng)蛋白（CRP）增高等。因?yàn)椤盎鹦陨涎住?，痰常需借助熱的力量才能上蒙清竅；而熱的成因常見痰郁化熱、肝郁化火、腑實(shí)熱蒸等，此常用安宮牛黃丸等涼開藥且注重中焦氣機(jī)的調(diào)理，保持患者大便通暢。②氣虛痰阻類型，此類證候較痰熱蒙竅的臨床類型為少，這部分患者平時(shí)屬于氣虛或陽虛體質(zhì)，濕痰壅盛導(dǎo)致血行不暢，即使處于腦血管病急性期，熱證的表現(xiàn)也不突出，血CRP無明顯增高，此時(shí)的意識(shí)障礙多屬于中醫(yī)的“脫證”，應(yīng)采用益氣散血、回陽固脫的方法，可用溫開的蘇合香丸等，若誤用涼開的安宮牛黃丸等藥物無異于雪上加霜，輕則腹痛腹瀉，重則可能加重意識(shí)障礙。

3.1 豁痰開竅法 金·朱丹溪有云：“痰一化，竅自開，絡(luò)自通，風(fēng)自滅”。高老師亦認(rèn)為，豁痰亦是醒腦開竅，痰濁去則神明自復(fù)。“痰”是腦血管病各個(gè)階段的病機(jī)核心[8]，廣泛應(yīng)用滌痰逐瘀治療腦動(dòng)脈硬化、防治腦血管狹窄及介入治療損傷與再狹窄頗有療效，在意識(shí)障礙的治療中也同樣重視豁痰開竅之法，而不應(yīng)拘于傳統(tǒng)中醫(yī)所謂有形和無形之痰。由于腦血管病急性期炎性反應(yīng)明顯、熱證多見，用藥應(yīng)避免過于溫燥，故常選用羚羊角、郁金、天竺黃、膽南星、竹瀝、菖蒲、遠(yuǎn)志等并加用活血化瘀藥同用；清化熱痰常用夏枯草、竹茹、全瓜蔞、川貝母等；燥化濕痰常用半夏、陳皮、茯苓、杏仁、枳實(shí)、旋復(fù)花、菖蒲等；溫化寒痰常用白芥子、紫蘇子、薤白等；老痰頑痰常用清心滾痰丸；對(duì)于痰證昏迷較久的患者考慮其正氣漸虛，常加益氣活血，補(bǔ)腎填精藥一并處方使用。意識(shí)障礙和吞咽困難的患者禁用吐法涌痰，以免發(fā)生吸入性肺炎。

3.2 散瘀開竅法 此類意識(shí)障礙多見于較大量腦出血和大面積腦梗死，“離經(jīng)之血便是瘀”，無論是缺血性還是出血性腦血管病，都存在瘀血的病機(jī)，通腑化瘀、瀉肝化瘀、潛陽化瘀、滌痰化瘀、解毒化瘀、益氣化瘀、固脫化瘀、利水化瘀等，應(yīng)根據(jù)辨證，靈活運(yùn)用。

要注意的是腦出血活血化瘀治療，由于腦部血腫所形成的占位性病變，和因此而引起的微循環(huán)障礙、病理性毒素的損傷是最終出現(xiàn)腦組織損傷的主要原因。外科手術(shù)的目的就是迅速清除血腫，解除占位效應(yīng)和血球崩解繼發(fā)的瀑布鏈?zhǔn)綋p傷；中醫(yī)亦認(rèn)為治療上“宜活血不宜止血”，“瘀血不去，新血不生”。出血后24h～36h即可出現(xiàn)膠質(zhì)細(xì)胞增生，尤其是小膠質(zhì)細(xì)胞及部分來自血管外膜的細(xì)胞形成格子細(xì)胞；除吞噬脂質(zhì)外，少數(shù)格子細(xì)胞存積含鐵血黃素，常聚集成片或于血管周圍?？梢岳斫鉃檫@是機(jī)體發(fā)動(dòng)清除瘀血和清除壞死組織和血腫的機(jī)制。中醫(yī)治病講究順勢(shì)利導(dǎo)、給邪以出路，高老師主張?jiān)谂懦嘶顒?dòng)性出血的風(fēng)險(xiǎn)時(shí)及早應(yīng)用，出血1d后，以口服藥為安全，多選用水蛭、三七、生大黃、丹參等活血不留瘀且具有止血作用的中藥。

3.3 通腑開竅法 腦血管病急性期大便秘結(jié)甚至小便閉塞的情況非常多見，伴有意識(shí)障礙的患者更是如此，表現(xiàn)為發(fā)熱、昏迷或譫語、呼吸深快、口臭、黃痰、小便色黃量少，舌苔黃厚干燥。中醫(yī)認(rèn)為這種意識(shí)障礙或熱擾心神是痰熱阻竅，與熱結(jié)陽明有關(guān)，原因在于氣機(jī)逆亂，升多降少：中西醫(yī)結(jié)合的先驅(qū)張錫純?cè)凇夺t(yī)學(xué)衷中參西錄》認(rèn)為腦充血即“西人之謂腦出血”，其成因乃“血之與氣并走于上”而致，“肝木失和，風(fēng)自肝起，又加以肺氣下降，腎氣不納，沖氣、胃氣又復(fù)上逆，于是，臟腑之氣化皆上升太過”。升多降少的結(jié)果是腑氣不通，毒熱更加積聚上擾，加重意識(shí)障礙，形成惡性循環(huán)。高老師認(rèn)為通腑與開竅相輔相成、異曲同工，通腑泄熱有明顯的抗炎作用，可以改善血液循環(huán)，促進(jìn)新陳代謝，排除性產(chǎn)物，減輕腹壓，使顱內(nèi)壓和腦水腫得以糾正，對(duì)改善腦細(xì)胞的缺血缺氧狀態(tài)。針對(duì)痰熱阻竅的病機(jī)創(chuàng)制了院內(nèi)制劑“痰火方”，下便可清熱，大便一通，則邪熱可解，則中焦升降恢復(fù)，痰亦有了排出的途徑，患者往往能豁然清醒。

3.4 固脫開竅法 此法適用于正氣虛弱，五臟精血虧損，這種類型在腦血管病的意識(shí)障礙并不多見，多因高齡、內(nèi)傷積損所致?；颊叨喟橛畜w溫不高、面色蒼黃、呼吸緩慢、無口臭、白痰、小便色清量多、腹瀉、舌苔白水分多。益氣多選黃芪、黨參、西洋參；養(yǎng)陰多選生地黃、麥冬、玄參、石斛：補(bǔ)血多用熟地黃、當(dāng)歸、何首烏；滋陰益腎多選山茱萸、枸杞子；柔肝常以赤芍、白芍為先：溫補(bǔ)腎陽多用肉蓯蓉、杜仲、桑寄生等。正氣得復(fù)則神明自清。

4 醒腦開竅治療腦血管病的注意事項(xiàng)

4.1 醒腦開竅法的應(yīng)用時(shí)機(jī) 大面積腦梗死和高血壓性腦出血的患者，由于炎性反應(yīng)廣泛而強(qiáng)烈、BBB破壞嚴(yán)重，芳香開竅法不宜過早應(yīng)用。芳香開竅藥，辛香走竄，本為無形之邪蒙蔽心竅而設(shè)，而腦血管病急性期的意識(shí)障礙，更多伴有痰濁、瘀血等有形實(shí)邪閉阻清竅，因此并不十分恰當(dāng)。且這類藥物性多溫燥，存在加重痰火或耗散正氣的可能。張山雷著《中風(fēng)校詮》指出“中風(fēng)閉證投麝香、龍腦之類必速其?！薄?/p>

腦出血后局部腦組織的病理變化：受傷部位腦血管可在直接、反射性損害或在致炎因素的作用下引起收縮；由于組織缺血缺氧，血管內(nèi)膜損傷、腫脹，使血腦屏障通透性也增加；血凝塊中的大量紅細(xì)胞破碎，高鐵血紅蛋白釋放，白細(xì)胞和血小板聚集，釋放大量致炎性因子，以及由此而產(chǎn)生的自由基，可以使腦組織發(fā)生與腦梗死類似的瀑布樣炎性損傷和微循環(huán)的進(jìn)一步損害，自由基的產(chǎn)生也是最終出現(xiàn)腦組織損傷的主要原因之一。炎性反應(yīng)和腦水腫的高峰期一般在發(fā)病后3d～5d，在此階段，腦組織不存在促醒的條件，應(yīng)先驅(qū)邪為主。近年的臨床觀察和CT、MRI顯示，20%～38%的腦出血血腫在發(fā)病后36h內(nèi)增大，體積大于25cm的血腫，更易在發(fā)病后6h內(nèi)增大。另外，腦出血后血腫周圍的細(xì)動(dòng)脈周圍存在小灶性出血，因此過早應(yīng)用芳香開竅的藥物（如麝香注射液有較強(qiáng)的活血化瘀作用）有再出血、加重腦水腫的潛在風(fēng)險(xiǎn)。復(fù)方麝香注射液治療高血壓性腦出血的研究顯示，第7天時(shí)應(yīng)用效果最好，發(fā)病后2～3周時(shí)使用也有明顯療效。

4.2 需要配合其他神經(jīng)保護(hù)藥物 腦血管病的意識(shí)障礙存在復(fù)雜的病理機(jī)制，涉及缺血、再灌注損害、腦水腫、炎性因子、毒性代謝產(chǎn)物、占位效應(yīng)的壓迫、壞死組織的清除、神經(jīng)元的凋亡等等，非單純芳香開竅藥物作用所能涵蓋，此時(shí)應(yīng)標(biāo)本兼治。因芳香開竅藥物作用時(shí)間短暫，需與滌痰、瀉火、祛瘀、利水、補(bǔ)氣、填精等中藥及脫水降顱壓、清除自由基、改善微循環(huán)、保護(hù)神經(jīng)元等西藥聯(lián)合應(yīng)用。

總之，腦血管病所伴發(fā)的意識(shí)障礙，要應(yīng)用中西醫(yī)結(jié)合的方法，了解腦部病變的病理生理機(jī)制、運(yùn)用醒腦開竅法必須結(jié)合中醫(yī)理論、熟悉藥性、嚴(yán)格把握適應(yīng)證，才是達(dá)到最佳醒腦促醒效果和避免副作用的關(guān)鍵。意識(shí)障礙的診療不應(yīng)一味應(yīng)用芳香開竅藥物，而是要辨別“竅閉”的原因是熱盛擾神、痰熱或痰濁蒙竅、氣虛血虛不能上榮清竅，還是亡陰或陽脫的不同情況，分證論治。

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