從肝腎論治椎基底動脈供血不足性眩暈

劉 濤，張 偉

椎－基底動脈供血不足（VBI）是由腦動脈硬化、血黏度增高、頸椎病椎動脈受壓等多種因素引起椎－基底動脈管腔變窄、血液流動速度緩慢，導(dǎo)致供血區(qū)域腦干、小腦、間腦、枕葉、顳葉等各組織一過性局灶性神經(jīng)功能障礙，以眩暈、頭痛等為主癥，臨床多見于中老年人，屬于祖國醫(yī)學(xué)“眩暈”范疇。目前治療用藥分為兩大類，一類為鈣離子拮抗劑如：尼膜通、西比靈等，但VBI往往伴有血液黏滯度增高，加重腦缺血，并導(dǎo)致腦缺血后低灌流，但鈣離子拮抗劑不能緩解低灌流狀態(tài)[1]，且不良反應(yīng)較多如頭痛、頭脹、心率加快、血壓下降，嚴(yán)重者可致低血壓性休克。另一類為改善微循環(huán)、擴(kuò)張血管藥（如丁咯地爾、鹽酸占替諾等）和活血化瘀的中成藥制劑，具有擴(kuò)張血管的作用，但對血液流變學(xué)改善作用較弱[2]，不能解除腦動脈硬化、血管彈性差、血液黏度增高等問題。目前國內(nèi)中醫(yī)治療椎基底動脈供血不足性眩暈，主要采用補(bǔ)氣養(yǎng)血益腦法（選用黃芪、黨參、白術(shù)、酸棗仁、遠(yuǎn)志、當(dāng)歸、龍眼肉等）；祛瘀生新、通竅活絡(luò)法（赤芍、川芎、水蛭、桃仁、紅花等）；燥濕祛痰、健脾和胃法（半夏、白術(shù)、天麻、枳實(shí)、陳皮等）；平肝潛陽、滋養(yǎng)肝腎法（天麻、鉤藤、石決明、梔子、黃芩、牛膝等）；溫化痰濁、運(yùn)中降逆法（選用茯苓、半夏、蒼術(shù)、藿香、厚樸等）；清肝瀉火、清利濕熱法（龍膽草、梔子、車前子、黃芩、柴胡等），雖都有一定療效，但方法單一，使用范圍有一定的局限性。鑒于椎基底動脈供血不足性眩暈大多數(shù)發(fā)生于中年以上，其病位在腦，病機(jī)本在肝腎虧虛，標(biāo)以風(fēng)、痰、瘀為患。根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合本病病因病機(jī)特點(diǎn)，選用補(bǔ)益肝腎、活血通絡(luò)活法治療椎基底動脈供血不足性眩暈取得了良好的臨床療效。

1 祖國醫(yī)學(xué)對眩暈的認(rèn)識

眩暈是指以頭暈?zāi)垦橹饕R床表現(xiàn)的一種疾病，輕者閉目即止，重者如乘舟車，旋轉(zhuǎn)不定，不能站立或伴有惡心、嘔吐，甚則昏倒等癥狀。其范圍涉及現(xiàn)代醫(yī)學(xué)椎－基底動脈供血不足、頸椎病、高血壓、腦動脈硬化等病。

眩暈的病因，《內(nèi)經(jīng)》對此已有詳細(xì)論述，如《靈樞·大惑論》曰：“邪中于項(xiàng)，因逢其身之虛……入于腦則腦轉(zhuǎn)，腦轉(zhuǎn)則引目系急，目系急則目眩以轉(zhuǎn)矣”。認(rèn)為外風(fēng)入腦導(dǎo)致眩暈；《素問·至真要大論》曰：“諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝”。揭示了肝腎虧虛，風(fēng)陽上擾致眩的發(fā)病機(jī)制。此外，尚有“上氣不足，腦為之不滿”、“髓海不足”等原因所造成的頭暈?zāi)垦??！秲?nèi)經(jīng)》首開因風(fēng)、因虛致眩的先河。漢·張仲景承《內(nèi)經(jīng)》之旨分別從外感、內(nèi)傷兩方面闡述眩暈證治，《金匱要略》更有“心下有痰飲，胸脅支滿，目?！保ā疤碉嬁人圆　保爸T肢節(jié)疼痛，身體厄羸，腳腫如脫，頭眩，短氣……（中風(fēng)歷節(jié)病篇）”等關(guān)于痰飲、水濕導(dǎo)致眩暈的證治，補(bǔ)出《內(nèi)經(jīng)》之未備。張景岳指出，“眩暈一證，虛者居其八九，而偏火、兼痰者不過十中一二耳”，強(qiáng)調(diào)了無虛不作眩，在治療上認(rèn)為“當(dāng)以治虛”為主。清·陳修園較全面地總結(jié)了前人論述眩暈病因病機(jī)的各種觀點(diǎn)，并將其概括為風(fēng)、火、痰、虛四方面，主張依虛實(shí)不同進(jìn)行辨證論治。認(rèn)為眩暈與肝腎關(guān)系最為密切當(dāng)屬清代潘楫《醫(yī)燈續(xù)焰》云：“眩暈者，多屬諸風(fēng)，又不獨(dú)一風(fēng)也，有因火者，有因痰者，有因于死血者……”。近代醫(yī)家認(rèn)為，外風(fēng)侵襲，必引動內(nèi)風(fēng)，內(nèi)風(fēng)作亂，必感召外風(fēng)，是風(fēng)生木，肝屬木同氣相求而致。臨床所見內(nèi)風(fēng)致病固多，但內(nèi)外合病者亦不少。內(nèi)外相合則外風(fēng)有所附，內(nèi)風(fēng)有所助，合而為病。足見眩暈一證，非皆屬肝，其見肝證雖多，然與五臟六腑均有密切關(guān)系，其病機(jī)復(fù)雜，病情多變，有虛有實(shí)，虛實(shí)夾雜，臨癥不可拘泥。

2 肝腎虧虛是眩暈之本

中醫(yī)認(rèn)為雖然引起眩暈的病因有多個(gè)方面，但其病機(jī)主要以肝腎虧虛為本，由于肝腎虧虛，陰不制陽，肝陽上亢，陽化風(fēng)動，腦竅受擾發(fā)為眩暈，臨床上表現(xiàn)“因虛致實(shí)”的病證。其次，眩暈常在40歲以后發(fā)病，以中老年人為多見。中醫(yī)認(rèn)為40歲以后人體臟腑功能開始衰退，氣血虛衰，且隨年齡增加而氣血虛衰愈甚，正如《靈樞·天年》中所說的“人年四十，而陰氣自半……”。此外，腎藏精，生髓充腦，腦為髓海，精足則髓充，腎精虧虛，則髓海失養(yǎng)；發(fā)為眩暈，《醫(yī)學(xué)從眾錄·眩暈》：“腎主藏精，精虛者腦海空而頭重。……乙癸同源，治腎之所以治肝，治肝及所以熄風(fēng)……”明確指出眩暈癥治以肝腎為本。

3 風(fēng)、痰、瘀是眩暈之標(biāo)

痰瘀是臟腑功能失調(diào)，氣血津液代謝紊亂的病理產(chǎn)物，其形成多與以下因素有關(guān)：①飲食太過：恣食煎炸油脂，膏粱厚味，或過食甘甜，損傷脾胃，致使脾胃運(yùn)化失常，清濁不運(yùn)，濕濁內(nèi)生，或濕熱熏蒸，或津液停留而成痰，痰濁留于血脈，血行不利而成瘀。②情志刺激：情志不遂，致使肝膽疏泄失常，氣機(jī)郁結(jié)，肝木乘脾土則升降失司，清濁難分，膽氣郁遏，則精汁不暢，脂濁難化，可導(dǎo)致脂質(zhì)代謝紊亂，化為痰濁瘀血。③年老體弱：年老體弱之人，臟腑功能虛損，精氣虧虛，陰精虛少，虛火內(nèi)灼，煉津成痰，熬血為脂，易成血瘀，痰瘀交阻，上擾清竅，腦竅失養(yǎng)發(fā)為眩暈。

4 治療以補(bǔ)益肝腎，佐以活血通絡(luò)為主

椎－基底動脈供血不足眩暈的病機(jī)主要是虛、痰、瘀，肝腎虧虛為其始發(fā)因素。痰瘀影響臟腑，導(dǎo)致臟腑功能失調(diào)，氣血運(yùn)行不暢；痰瘀作為病理產(chǎn)物一旦形成，又往往貫穿于整個(gè)病程之中，故治療以補(bǔ)肝腎為其本，同時(shí)化痰降濁，活血祛瘀治其標(biāo)。臨證中按照“求因治本”，辨病與辨證相結(jié)合的原則，針對虛、痰、瘀病理特點(diǎn)，嚴(yán)格篩選臨床有效藥物如熟地、山萸肉、枸杞、山藥、何首烏、菟絲子、杜仲等以補(bǔ)益肝腎；并選用牛膝、當(dāng)歸、丹參、茯苓、川芎、葛根、陳皮等以活血化瘀通絡(luò)，臨床取得較好的療效。因此臨證應(yīng)融會貫通，不可拘泥一方一法，以免貽誤病情。

[1]李漲.花生四烯酸代謝、血小板激活因子、血小板膜蛋白與腦缺血[J].國外醫(yī)學(xué)：神經(jīng)病學(xué)神經(jīng)外科學(xué)分冊，1996，23（2）：80－81.

[2]張劍平.普樂林與復(fù)方丹參治療VBI性眩暈的療效比較[J].蘇州醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，1999，19（3）：277－278.