神經(jīng)內(nèi)鏡輔助下舌咽神經(jīng)血管減壓術

鄭 杰 宋來君

1）河南新鄉(xiāng)市中心醫(yī)院神經(jīng)外一科 新鄉(xiāng) 453000 2）鄭州大學第一附屬醫(yī)院神經(jīng)外科 鄭州 450052

舌咽神經(jīng)痛是一種局限于舌咽神經(jīng)或迷走神經(jīng)的耳咽支分布區(qū)的發(fā)作性劇烈疼痛，我們探討了在神經(jīng)內(nèi)鏡輔助下行顯微外科微血管減壓術治療舌咽神經(jīng)痛的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2010-05—2012-12在我院治療的舌咽神經(jīng)痛患者18例，均在神經(jīng)內(nèi)鏡輔助下行顯微外科微血管減壓術，男12，女6例，年齡35～68歲。所有患者術前均行磁共振及CT骨窗影像學檢查，排除占位性病變及腦出血、腦梗死等引起的繼發(fā)性舌咽神經(jīng)痛。顱腦磁共振血管造影（MRA）還可以用于顯示神經(jīng)起始區(qū)域的血管走行。入選患者此次治療前均接受過較長時間的藥物、針灸、理療、封閉、射頻、熱頻等多種治療，但癥狀復發(fā)或無效。入選患者均為第一次接受開顱微血管減壓術治療，均無外科手術禁忌證；術中腦干誘發(fā)電位監(jiān)測。

1.2 手術方法 全身麻醉，側臥位，患側朝上，頭向?qū)刃D約10°并前屈，下頜離胸骨2橫指，患側肩部用布帶向下牽拉，使頸肩夾角大于100°。采取乙狀竇后顯微手術入路。皮膚切口和骨窗均偏下，接近顱后窩底。應用電動銑鉆開骨窗3.0cm?！癒”形剪開硬膜并翻向橫竇及乙狀竇方向懸吊牽拉。顯微鏡下向內(nèi)側輕輕牽拉小腦半球，緩慢、充分地釋放小腦延髓側池腦脊液，進一步銳性松解蛛網(wǎng)膜，暴露相應的腦神經(jīng)。術中需注意對巖靜脈及其分支的保護，避免損傷及過度牽拉致撕裂出血，松解神經(jīng)根周圍蛛網(wǎng)膜束，尋找判斷責任血管。應用硬質(zhì)內(nèi)鏡（德國STORZ4mm，0°和30°）對舌咽神經(jīng)腦池段全程探查，進行多角度的觀察，尤需注意顯微鏡視野死角部位，避免遺漏其他責任血管。根據(jù)責任血管部位決定是否在內(nèi)鏡下行分離、減壓。根據(jù)內(nèi)鏡應用程度的不同分為兩種手術方式：（1）如發(fā)現(xiàn)責任血管與神經(jīng)接觸壓迫處位于顯微鏡視野的盲區(qū)，即無法在顯微鏡下行分離、減壓，則完全使用內(nèi)鏡下完成操作。（2）如責任血管在顯微鏡視野內(nèi)，退出內(nèi)鏡，有明確責任血管者應用Teflon墊片行血管減壓，再次置入內(nèi)鏡觀察判斷減壓是否徹底，墊片的位置是否需要調(diào)整。如無明確責任血管，僅發(fā)現(xiàn)神經(jīng)周圍局部蛛網(wǎng)膜束對神經(jīng)造成牽拉者則行全程蛛網(wǎng)膜充分松解加神經(jīng)根梳理，行舌咽神經(jīng)和迷走神經(jīng)第一支切斷，硬膜嚴密間斷縫合，有張力處取小塊自體肌肉筋膜縫補并生物膠及明膠海綿覆蓋。骨瓣回納，顱骨鎖固定，或逐層縫合肌肉、皮膚。

2 結果

14例舌咽神經(jīng)痛完全消失，治愈率為77%；2例舌咽神經(jīng)痛明顯緩解，緩解率為11%；2例無效。術后1例出現(xiàn)面部麻木，隨訪6個月后好轉。隨訪2～3a，無復發(fā)。

3 討論

自1967年Jannetta等［1］提出神經(jīng)血管接觸壓迫的概念并介紹了MVD手術以來，經(jīng)過數(shù)十年眾多學者的研究，目前公認其主要病因系存在血管與神經(jīng)接觸壓迫所致?；谘苌窠?jīng)壓迫理論，術中對于責任血管的判斷是否正確以及是否有并存責任血管的遺漏將直接接影響手術的療效。為了避免責任血管的遺漏，不少學者主張對神經(jīng)腦池段應行全程探查及全程充分減壓［2-4］。在單純顯微手術中，隨著術野的加深，顯微鏡照明逐漸減弱而無法看清預定目標；并且由于顯微鏡本身存在的死角，使我們無法找到責任血管。Ⅸ神經(jīng)周圍常常出現(xiàn)的小腦下后動脈，它可位于舌咽神經(jīng)的內(nèi)、外、上、下側，應用內(nèi)鏡可確認手術顯微鏡下難以確認的引起Ⅸ神經(jīng)痛的責任血管。我們通過應用神經(jīng)內(nèi)鏡輔助則可以在探查時減少反復牽拉神經(jīng)和血管以及腦組織的機會，順著顱內(nèi)蛛網(wǎng)膜腔隙深入橋小腦角間隙，通過“魚眼”效應可獲得比顯微鏡更清晰的局部放大圖像，并且可從不同角度觀察舌咽神經(jīng)的受壓迫情況，彌補了顯微鏡的不足，消除了顯微鏡下的死角，大大提高了手術效果。

［1］Jannetta PJ，Abbasy M，Maroon jc，et a1.Etiology and definitive mierosurgical treatment of hemifacial spasm.Operative techniques and Results in 47 patients［J］.J Neurosurg，1977，47：321-328.

［2］陳劍，種衍軍，陳啟龍，等.神經(jīng)內(nèi)鏡在神經(jīng)血管減壓手術中的應用［J］.中華神經(jīng)外科雜志，2007，23：184-186.

［3］李世亭.微血管減壓術治療面肌痙攣的手術技術［J］.中華神經(jīng)外科疾病研究雜志，2011，10：185-186.

［4］任杰，袁越，張黎，等.面神經(jīng)遠端血管壓迫對面肌痙攣手術療效的影響［J］.中華神經(jīng)外科雜志，2011，27：48-51.