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    后入路手術(shù)治療胸腰骶椎結(jié)核

    2013-01-23 04:40:28陳常華黎斐文楊縛龍楊斌
    中國現(xiàn)代藥物應(yīng)用 2013年23期
    關(guān)鍵詞:椎間隙胸椎植骨

    陳常華 黎斐文 楊縛龍 楊斌

    隨著脊柱結(jié)核治療方法和治療理念的發(fā)展,結(jié)核的規(guī)范化治療仍是脊柱結(jié)核治療的根本,外科手術(shù)是縮短結(jié)核治療療程、預(yù)防和矯正畸形的重要手段。脊柱結(jié)核的手術(shù)趨于多元化,但其根本目的都是縮短療程、解除壓迫、預(yù)防和矯正畸形。湖南省湘西自治州州人民醫(yī)院于2009年3月~2013年5月采用后入路手術(shù)治療胸腰骶椎結(jié)核,效果滿意。現(xiàn)報告如下。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料 本組胸腰骶椎結(jié)核145例,其中男98例,女47例,年齡15~74歲,平均年齡41.2歲。其中T3、T4結(jié)核2例,T5~T10結(jié)核48例,T11~L2結(jié)核32例,L2~L5結(jié)核42例,L5~S1、2結(jié)核21例,胸椎結(jié)核并不全癱12例,全癱2例,腰椎結(jié)核腰大肌膿腫22例,髂窩膿腫6例,腰三角膿腫2例。該組患者均有低熱、疲倦、盜汗、食欲不振等全身癥狀,背痛或腰骶部疼痛癥狀明顯,部分患者有胸髓或神經(jīng)根受壓癥狀,胸腰椎X片、CT、MRI示椎體骨質(zhì)均有不同程度破壞,椎旁有冷膿腫,部分病例有腰大肌膿腫或髂窩膿腫或腰三角膿腫。

    1.2 術(shù)前準備 所有患者術(shù)前常規(guī)行胸片、胸腰椎X片、CT、MRI檢查,膿腫較多者常規(guī)B超檢查,常規(guī)血沉、肝腎功能等一系列化驗,術(shù)前常規(guī)異煙肼、利福平、乙酰丁醇加卷曲霉素四聯(lián)抗癆,半月到一月,膿腫較多者術(shù)前常規(guī)穿刺吸膿減壓,待結(jié)核中毒癥狀基本改善、備血充分后手術(shù)治療。

    1.3 手術(shù)方法 全麻加氣管插管下后正中切口I期行后路病灶清除加椎間植骨融合椎弓根釘內(nèi)固定。

    1.3.1 對于無明顯畸形、骨質(zhì)破壞較輕的胸椎結(jié)核并椎旁冷膿腫者,(結(jié)合經(jīng)椎間孔胸椎椎體間融合技術(shù)理念[1,2]及胸椎的解剖原理[3]),作者從骨質(zhì)破壞較嚴重側(cè)切斷病變間隙相對應(yīng)的一小段肋骨及橫突部分關(guān)節(jié)突,將肋骨頭從肋椎關(guān)節(jié)完整取出,顯露出病椎間隙,予刮匙潛行刮除病椎間隙破壞的髓核組織、軟骨終板及部分死骨,大量雙氧水、生理鹽水清洗病椎間隙,然后將粘有鏈霉素粉末的同種異體骨松質(zhì)顆粒植入病椎間隙基底部打壓緊,然后將切取的適度大小的髂骨塊打嵌入病椎間隙,然后用小磨鉆磨糙病椎椎板,植入同種異體松質(zhì)骨條及修剪好的肋骨條,安裝連接棒,擰緊螺帽固定。

    1.3.2 對于后凸畸形明顯伴不完全癱或全癱病例,則在病椎上下方各2椎體植入8枚椎弓根螺釘,在不予開窗側(cè)植入連接棒,適度撐開病椎間隙,減小后凸畸形,擰緊螺帽固定,然后咬除病椎棘突,在病變骨質(zhì)破壞嚴重側(cè)咬除椎板減壓,同時咬除同側(cè)小關(guān)節(jié)及橫突,鑿除病椎部分椎弓根。擴大硬膜外間隙,若該側(cè)神經(jīng)根影響病灶清除或植骨,可予結(jié)扎切斷,然后用刮匙潛行刮除病椎間壞死組織,取出死骨,大量雙氧水、生理鹽水清洗病椎間隙,然后將同種異體松質(zhì)骨顆粒植入病椎間隙基底部打壓緊,然后將切取的適度大小的髂骨塊打嵌入病椎間隙,檢查牢固后,安裝連接棒,擰緊螺帽固定,對側(cè)椎板間予電動磨鉆磨糙,植入同種異體松質(zhì)骨條及修剪好的肋骨條,放置引流,縫合傷口。

    1.3.3 胸腰段后凸畸形嚴重者可植入8枚椎弓根螺釘,以便于椎間隙的撐開。輕者或無畸形者則植入4枚椎弓根螺釘。病灶清除方法為:先固定非病灶清除側(cè)螺釘,適度撐開椎間隙,然后從另外一側(cè)行椎板間開窗減壓,鑿除部分椎弓根骨質(zhì),擴大硬膜囊外間隙,予刮匙潛行刮除椎間壞死髓核組織,軟骨終板及死骨,然后清洗植骨固定,放置引流,縫合傷口。

    1.3.4 腰段結(jié)核病灶清除相對簡單,可行一側(cè)椎板間開窗減壓病灶清除內(nèi)固定術(shù);而對于腰骶段結(jié)核,骶1骨質(zhì)破壞嚴重者,植釘常較困難,不牢固,可行骶2植釘或植入髂骨釘固定,以確保腰骶段穩(wěn)定,另外植骨量一定要充足,以保證病椎間骨性融合,防止假關(guān)節(jié)形成。

    2 結(jié)果

    術(shù)后隨訪12~24個月,平均17個月。大部分患者結(jié)核病灶消失,骨性融合,畸形矯正,其中2例患者出現(xiàn)瘺道,經(jīng)換藥治療后傷口痊愈。

    3 討論

    3.1 對于胸椎結(jié)核而言,該術(shù)式的采取有其解剖學的基礎(chǔ)胸椎結(jié)核的手術(shù),其定位較明確:第一肋與T1椎體相連,第二肋與T2椎體相連,第三肋與T2、T3椎體相連,第四肋與T3、T4椎體相連,以此類推,直至 T10椎體,第 10、11、12 肋骨僅以相應(yīng)的椎體相連,不超越椎間隙,故而我們可以結(jié)合其解剖基礎(chǔ)對T3~T12椎體結(jié)核采取相應(yīng)的手術(shù)方式[4]。3.2 該術(shù)式與傳統(tǒng)經(jīng)典手術(shù)方式相比有一定的優(yōu)點。

    3.2.1 一期前入路胸椎病灶清除椎體間植骨融合及內(nèi)固定術(shù)作為經(jīng)典術(shù)式已為廣大學者所接受,但其有明確的適應(yīng)證,對于椎體破壞嚴重,后凸畸形明顯,有嚴重胸膜粘連及T3、4的高位胸椎結(jié)核其手術(shù)的進行就顯得較為困難,畸形矯正不滿意,且該術(shù)式對患者肺功能要求較高,常需單肺通氣,術(shù)后易出現(xiàn)肺不張、肺部感染、乳糜胸等并發(fā)癥。對于后路減壓內(nèi)固定植骨融合加前路病灶清除植骨術(shù),其手術(shù)適應(yīng)證較經(jīng)典術(shù)式有所擴大,脊柱前中后柱均得到固定,病灶清除徹底,植骨融合較為肯定,但亦有其手術(shù)繁瑣,手術(shù)時間長,手術(shù)過程中患者需改變體位的弊病,且對T2~4的高位結(jié)核,其結(jié)核病灶前路清除過程較為困難。而單純后路術(shù)式:①對患者肺功能要求不高,不需單肺通氣,即使有嚴重胸膜粘連也可進行手術(shù),術(shù)后出現(xiàn)肺不張、肺部感染、乳糜胸等并發(fā)癥幾率較小,且病灶清除、植骨融合、畸形矯正與內(nèi)固定均在同一個切口內(nèi)完成,避免了同期或二期的再次手術(shù)。②術(shù)中能夠僅從后方切除一側(cè)的小關(guān)節(jié)及一小段肋骨(對于后凸畸形嚴重,脊髓壓迫嚴重者可切除全椎板),可獲得270°術(shù)野清除病灶,病灶清除較為徹底,且可將傷口引流管放置于殘腔位置,更利于病灶內(nèi)殘留物的體位引流。③手術(shù)創(chuàng)面小,創(chuàng)傷小,畸形矯正更易于進行。④較之于T2~4的高位胸椎結(jié)核,胸腰段、腰骶段結(jié)核避開了前路的復雜臟器結(jié)構(gòu),手術(shù)更加簡單安全。

    3.2.2 對于腰椎結(jié)核伴腰大肌膿腫、髂窩膿腫或腰三角膿腫的年輕女性患者,因其美觀的需要,采取后入路一次性病灶清除植骨融合內(nèi)固定結(jié)合延長引流管的放置時間,患者傷口均得到愈合,無瘺道形成,三月到半年后復查B超髂窩膿腫及腰大肌膿腫均已消失,究其原因考慮為①結(jié)核病灶的徹底清除,膿液的來源消失;②術(shù)后的嚴格抗癆殺滅或抑制了結(jié)核桿菌;③患者體質(zhì)增強,免疫力提高,殘存膿液吸收。而對于骶1椎體破壞嚴重的腰骶段結(jié)核作者采取骶2植釘或植入髂骨釘固定,確保了腰骶段穩(wěn)定及植骨融合,而前路則常難以固定。

    3.3 該組患者均采用同種異體松質(zhì)骨加自體髂骨塊聯(lián)合植骨,這樣既保證了骨量的充分,又保證了脊柱的成功融合,我們知道,成功的脊柱融合術(shù)必須具備四個標準,即成骨性、骨誘導性、骨傳導性和機械穩(wěn)定性;通過植骨,可以在骨生成、骨誘導、骨傳導三個環(huán)節(jié)促進骨愈合[5,6],而自體骨移植是目前的金標椎[7],它具有成骨性、骨傳導性和骨誘導性的優(yōu)勢,但其取骨量有限;隨著植骨替代材料的研究進展,無機植骨材料、同種異體骨及骨形態(tài)發(fā)生蛋白均先后用于臨床,并取得較好療效,但無機植骨材料僅具骨傳導性,常需與其他成骨性或骨傳導性融合材料聯(lián)合使用,而骨形態(tài)發(fā)生蛋白是公認的骨誘導因子,是優(yōu)良的骨移植誘導替代品[8,9],但其價格較為昂貴,而同種異體松質(zhì)骨具有骨傳導性及一定的骨誘導性,通過其可塑性結(jié)合自體髂骨行椎間植骨可達到滿意的融合效果。有學者認為使用同種異體骨過程中有疾病傳播,組織相容性及免疫反應(yīng)等問題,從作者完成的145例手術(shù)經(jīng)驗來看,尚未見此類問題發(fā)生。

    3.4 后路病灶清除植骨內(nèi)固定是治療胸腰骶椎脊柱結(jié)核的一個好的方法,但應(yīng)避免盲目選擇,而應(yīng)根據(jù)患者的基本情況如病灶的部位、范圍;畸形的嚴重程度,患者的體質(zhì)情況以及是否合并有其他臟器損傷來綜合考慮,遵循對健康組織最少損傷這一治療原則[10],避免術(shù)后造成不必要的并發(fā)癥及難以彌補的醫(yī)源性創(chuàng)傷。

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