單兆偉教授論治脾胃病集萃

● 唐昭榮 單兆偉

單兆偉教授為南京中醫(yī)藥大學(xué)博士生導(dǎo)師、江蘇省名中醫(yī)、全國(guó)老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承指導(dǎo)老師，曾師從于全國(guó)著名脾胃病專家孟河醫(yī)派傳人張澤生教授20余年，盡得薪傳，1991年至1994年又拜國(guó)醫(yī)大師徐景藩教授為師苦學(xué)三載，兼收并蓄。

單教授從事中醫(yī)臨床、教學(xué)和科研近50年，其間尤對(duì)脾胃病有較深的研究，師古而不泥古，不斷創(chuàng)新，臨床注重辨證與辨病相結(jié)合，中醫(yī)理論和現(xiàn)代醫(yī)學(xué)理論相結(jié)合，總結(jié)出一系列實(shí)用有效的脾胃病中醫(yī)藥治療大法。本人有幸?guī)煆膯谓淌?，現(xiàn)就其最常用的治療脾胃病六法列舉如下，以饗同道。

1 辛開(kāi)苦降止嘔吐

嘔吐皆是胃失和降，氣逆于上，迫使胃中之物從口吐出。治療嘔吐當(dāng)以和胃降逆為總的原則。但臨證中一味純用重鎮(zhèn)降逆之品，療效并不明顯，甚則更傷胃氣，使病情纏綿難愈。單教授認(rèn)為嘔吐一證雖屬胃氣上逆，但要使胃氣恢復(fù)和降，不能過(guò)用重鎮(zhèn)降逆之品，需調(diào)和中焦升降之氣，寓降于升，治當(dāng)辛開(kāi)苦降，調(diào)其升降。人體氣機(jī)的升降，涉及脾胃、肝膽、肺，因?yàn)楦坞S脾升，膽隨胃降，胃氣降則和，肺主一身之氣。單教授臨證最喜用加味連蘇飲。連蘇飲最早是由溫病學(xué)家薛生白所創(chuàng)立，是治療嘔吐的驗(yàn)方，薛生白用此方治療濕熱證、肺胃不和證?！稘駸岵∑?“濕熱證，嘔惡不止，晝夜不差，欲死者，肺胃不和，胃熱移肺，肺不受邪也，宜用川連三四分，蘇葉二三分，兩味煎湯，呷下即止。”近代金陵醫(yī)派名醫(yī)張簡(jiǎn)齋，在此基礎(chǔ)上加入?yún)擒镙?、白蔻仁成為“加味連蘇飲”，使之由治療溫病濕熱證擴(kuò)展，廣泛用于治療內(nèi)科雜癥，尤其適用于消化系統(tǒng)疾病，如若運(yùn)用得當(dāng)，效果十分明顯。本方取蘇葉辛溫，氣芳香，宣肺疏肝，和胃寬中，芳香化濕;黃連苦寒泄降胃熱，以降上沖之胃火，為治療嘔吐之要藥;吳茱萸辛熱疏肝，溫胃降氣;白蔻仁辛溫，芳香化濕，和中止嘔。四藥相伍，共奏苦辛通降之效。單教授認(rèn)為治療嘔吐用藥不宜過(guò)多，劑量不宜過(guò)大，否則患者難以下咽，甚者藥病格拒。本方藥味少，用量宜輕(黃連 1～2g，蘇葉5g，吳茱萸 1 ～2g，蔻仁 2g)，臨床運(yùn)用時(shí)當(dāng)根據(jù)寒熱偏重而適當(dāng)調(diào)整劑量。服用方法也有講究，最好是放入茶杯內(nèi)沸水浸泡，代茶飲，不定時(shí)頻頻飲用，談笑間嘔吐之疾欣然而愈。

2 益氣活血療胃痞

中醫(yī)學(xué)會(huì)脾胃組將慢性萎縮性胃炎(CAG)定名為“胃痞”。單教授通過(guò)多年的研究提出，本病的主要病機(jī)以脾胃氣虛為本，濕熱瘀阻為標(biāo)，幽門螺桿菌感染為致病因素。據(jù)此提出以益氣健脾、活血化濕為旨治療此疾?！熬貌”靥摗?，CAG病程遷延，久則脾胃損傷;脾虛失運(yùn)，濕邪難化，郁而成熱;氣虛推動(dòng)無(wú)力，氣血運(yùn)行不暢，則血行瘀滯。故脾胃氣虛、血瘀濕熱乃是CAG的主要病理表現(xiàn)。而辨血瘀不應(yīng)拘于疼痛固定、刺痛及舌質(zhì)有瘀斑等，臨床上還當(dāng)重視舌下絡(luò)脈的望診?！鹅`樞·經(jīng)脈》曰:“足太陰之脈，連舌本散舌下。”CAG患者普遍存在著舌下靜脈瘀紫增粗或曲張，這就是脾胃血瘀的重要標(biāo)志。結(jié)合胃鏡檢查多發(fā)現(xiàn)胃粘膜色澤蒼白、粗糙不平、顆粒樣增生、透見(jiàn)血管影等征象。單教授認(rèn)為，這些都提示氣虛血瘀的存在。用藥常選用黃芪、太子參、白術(shù)三藥相配伍，扶正固本，達(dá)到氣充血行，血行則瘀去，意在“助之使通”，亦合“脾胃不足，皆屬血病”之意。氣虛日久，必致血虧，加當(dāng)歸、白芍養(yǎng)血活絡(luò)。葉天士提出“初病在經(jīng)，久病入絡(luò)”，久病入血絡(luò)，血行瘀滯，可選丹參或莪術(shù)。丹參破宿瘀而利生新血，“一味丹參，功同四物湯”;莪術(shù)消瘀止痛，尚能開(kāi)胃消食，與益氣健脾之參、術(shù)相伍，可謂消補(bǔ)兼施，另?yè)?jù)現(xiàn)代研究證實(shí)莪術(shù)具有抗炎、抗腫瘤的作用。仙鶴草、薏苡仁清化濕熱，健脾養(yǎng)胃。仙鶴草不僅能清化濕熱，尚能健脾補(bǔ)虛，行瘀止痛，《百草鏡》謂其能“活血，理百病，散痞滿”。單教授用薏苡仁、仙鶴草助芪術(shù)健脾，還能化濕，可謂一舉兩得。CAG伴腸化或異型增生是癌前病變，需在其癌變之前及時(shí)干預(yù)，“未病先防，既病防變”。單教授喜用百花蛇舌草、半枝蓮等，配合薏苡仁、仙鶴草健中化濕，以祛陰毒，則可達(dá)防癌抗癌之效。單教授以益氣活血化濕為治療大法，組方治療CAG，取得了很好的療效。如臨床常用方劑二參三草湯(太子參、白術(shù)、薏苡仁、黃芪、丹參、仙鶴草、白花蛇舌草、甘草等)，以及單教授多年治療慢性萎縮性胃炎及癌前期病變的經(jīng)驗(yàn)方所研制的仁術(shù)健胃顆粒。

3 疏和降逆抗反流

胃食管反流性疾病(GERD)是指因胃內(nèi)容物異常反流至食管而引起食管的損傷，最常見(jiàn)的癥狀是燒心和反酸。膽汁反流性胃炎(BRG)是指由于膽汁返流入胃損傷胃黏膜所引起的胃炎，常見(jiàn)上腹痛，燒心，惡心，嘔吐，口干口苦，甚至嘔吐膽汁。這兩類疾病都屬于消化液的反流所引起的病變。中醫(yī)雖無(wú)此類疾病的專有病名，但早有對(duì)此類疾病的精彩論述。《內(nèi)經(jīng)》云:“邪在膽，逆在胃，膽液泄則口苦，胃液泄則嘔苦”，提示此屬上逆之病;《傷寒論》曰:“少陽(yáng)之為病，口苦，咽干，目眩也”、“胸脅苦滿，默默不欲飲食，心煩喜嘔……小柴胡湯主之”，提出了病位、表現(xiàn)與治療方劑;黃元御《四圣心源》云:“土之所以升降失職者，木刑之也……肝隨脾升，膽隨胃降，木榮而不郁……脾不能升而胃不能降”，提出了肝膽脾胃之間的升降關(guān)系。單教授在臨證中發(fā)現(xiàn)此類反流性疾病的患者大多情志不調(diào)，或郁郁不樂(lè)，思慮過(guò)度，或惱怒易激，久則出現(xiàn)肝郁氣滯，橫犯中焦脾胃，胃氣失和，不降反逆。單教授通過(guò)廣泛閱覽古典醫(yī)籍，結(jié)合自己的臨證體會(huì)及現(xiàn)代醫(yī)學(xué)內(nèi)鏡檢查所見(jiàn)，提出了肝郁脾虛，胃失和降的基本病機(jī)。在此理論的指導(dǎo)下，創(chuàng)立了疏肝健脾、和胃降逆、抑酸護(hù)膜治療大法，自擬柴芍護(hù)膜湯(柴胡，黃芩，半夏，太子參，甘草，白芍，炒積殼，鍛烏賊骨，白及，木蝴蝶)、芪芩烏貝湯(黃芪，黃芩，半夏，烏賊骨，大貝母，白及，木蝴蝶)等經(jīng)驗(yàn)方劑，用之于臨床，取得了很好的療效。柴芍護(hù)膜湯常用于反流性食管炎患者，取小柴胡湯合四逆散之意，四逆散柔肝疏肝，小柴胡湯調(diào)和少陽(yáng)樞機(jī)，有使“上焦得通，津液得下，胃氣因和”之功，烏賊骨、白及、木蝴蝶共奏抑酸護(hù)膜之效，修復(fù)損傷之黏膜，此所謂辨病用藥。單教授和胃降逆最喜用半夏，因膽隨胃降，降胃即是降膽，胃氣和降，則胃液不反，膽汁不逆。若見(jiàn)肝胃郁熱，胃陰灼傷，則可配入麥冬，取麥門冬湯之意，潤(rùn)燥相得益彰，去半夏之燥，存其和降之用。

4 化痰散結(jié)通噎膈

噎膈是指吞咽食物哽噎不順，或飲食難下，或納而復(fù)出。噎即噎塞，哽噎不順;膈為格拒，飲食不下。噎膈之病，首見(jiàn)于內(nèi)經(jīng)，《素問(wèn)》曰:“三陽(yáng)結(jié)，謂之膈。”此病的發(fā)生與情志不遂、飲食不節(jié)有很大的關(guān)系。關(guān)于此病的病機(jī)，單教授贊同古人“胃脘枯槁”、“脘管窄隘”的觀點(diǎn)，關(guān)于治法取“噎膈之證，必有瘀血、頑痰、逆氣阻胃氣……用消瘀去痰降氣之藥”之法。因此單教授以化痰散結(jié)、養(yǎng)陰通降為治療大法，方選啟膈散、通幽湯為主。噎膈之病常見(jiàn)于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)之食管癌、賁門癌患者。西醫(yī)長(zhǎng)于辨病，單教授取其所長(zhǎng)，并結(jié)合現(xiàn)代藥理學(xué)研究，拓展中藥的使用。在辨證用藥的基礎(chǔ)上加入白花蛇舌草、半枝蓮等清熱解毒，現(xiàn)代藥理學(xué)研究證實(shí)，此類藥具有抗腫瘤的功效。根據(jù)咽中梗阻的輕重適當(dāng)選擇通降之品。若自覺(jué)咽中作阻，而飲食尚能進(jìn)，則予蘇梗、半夏，取“半夏厚樸湯”之意;若梗阻感明顯，干飯不能下，只能入流質(zhì)、半流質(zhì)飲食，則予急性子、威靈仙或石見(jiàn)穿。威靈仙性猛善走，通行十二經(jīng)，能軟堅(jiān)而消骨鯁，現(xiàn)代藥理研究亦證實(shí)其有松弛食管平滑肌，尤其是食管下段括約肌，增強(qiáng)食管運(yùn)動(dòng)。《藥鏡·拾遺賦》云:“滾噎膈之痰，平胃翻之噦，石打穿(石見(jiàn)穿)識(shí)得者誰(shuí)?穿腸穿胃能攻堅(jiān)……噎膈飲之痰立化，津咽平復(fù)功最先?！鼻沂?jiàn)穿配伍冬瓜子可增進(jìn)噎膈后期患者的飲食。若是晚期腫瘤壓迫阻塞食管，格拒不通，水米難進(jìn)，可與硇砂粉去除惡肉。硇砂主要含氯化銨(NH4Cl)，能消積軟堅(jiān)，破瘀散結(jié)，《本草綱目》:“治噎膈，癥瘕，除痣黡疣贊?！币蝽猩坝写蠖?，應(yīng)用時(shí)必須謹(jǐn)慎，用量很小，以0.3～0.5g為宜，不可多用，此藥腐蝕力極強(qiáng)，易致食管穿孔。噎膈患者多見(jiàn)陰血虧虛之象，可酌加玉竹、麥冬、天花粉等甘涼濡潤(rùn)之品。

5 內(nèi)服灌腸愈久利

久利，乃濕熱不清，余邪未盡，脾胃虧虛而成，總屬脾虛濕盛。經(jīng)云:“清氣在下，則生飧泄”、“濕多以成五泄”。單教授認(rèn)為，治療久利當(dāng)綜合應(yīng)用升、補(bǔ)、澀、清之法。脾胃氣虛，清氣下陷，若單用黃芪、黨參、白術(shù)等守補(bǔ)中土、甘溫壅氣，可致中土氣滯，所以兼用升補(bǔ)之法，補(bǔ)中有升，清氣得升，脾運(yùn)復(fù)來(lái)，則濁陰自降。常于補(bǔ)中的黃芪、黨參、白術(shù)之外，加入升麻、葛根或荷葉等，引清陽(yáng)之氣上行陽(yáng)道。處方常選參苓白術(shù)散、補(bǔ)中益氣湯之類，若濕熱偏重可選芍藥湯、香連丸加減。久瀉及腎，或見(jiàn)五更泄瀉，腰酸膝軟，則應(yīng)補(bǔ)腎，可加用四神丸。久利患者，由于病情累月連年，久久不止，有滑脫不禁之勢(shì)者，當(dāng)考慮“固澀”之法?？蛇x訶子肉，罌粟殼等。但用量不宜過(guò)大，時(shí)間不能太長(zhǎng)，尤其是罌粟殼，用量以3～5g為宜，且中病即止，以防成癮?！侗静菥V目》稱罌粟殼為“澀腸止瀉之圣藥”，“罌子粟殼，酸主收澀，故初病不可用之。泄瀉下痢既久，則氣敗不固而腸滑肛脫……故俱宜此澀之、固之、收之、斂之?！倍美扔姓摰囊幻妫灿行皽囊幻?，在升補(bǔ)的同時(shí)，注意“清化”。“清”為清余邪，常用地榆、石榴皮?！侗静萸笳妗份d“地榆既能清降，又能收斂，則清不慮其過(guò)泄，澀不慮其滯……”實(shí)為久痢之良品。石榴皮澀腸止痢清邪，現(xiàn)代研究表明其對(duì)痢疾桿、金葡菌有良好的抑制作用?！盎奔椿e消滯，常用炒楂曲、白芍、木香，所謂“行血?jiǎng)t便膿自愈，調(diào)氣則后重自除”。對(duì)于一些病位在左半結(jié)腸，病情纏綿難愈的患者，單教授還主張內(nèi)服中藥配合局部保留灌腸的方法。藥液灌腸可直達(dá)病所，發(fā)揮療效，對(duì)于潰瘍性結(jié)腸炎、結(jié)腸型克羅恩病有很好的療效。具體的方法是:患者取左側(cè)臥位，臀部墊高15～20cm，藥液溫度以40℃為宜，藥液150ml左右。常用藥:黃柏、地榆、石菖蒲、白及等濃煎，若有膿血者可酌加三七粉、錫類散、青黛、白頭翁等。

6 護(hù)膜生肌愈潰瘍

消化性潰瘍是由于消化道黏膜的保護(hù)因素和侵襲因素平衡失調(diào)，導(dǎo)致黏膜被自身消化液損傷的疾病。單教授將西醫(yī)的發(fā)病機(jī)制與中醫(yī)的辨證用藥相結(jié)合，在辨證基礎(chǔ)上，辨病與辨證互參。在辨證方面，單教授通過(guò)大量的臨床病例觀察發(fā)現(xiàn)，消化性潰瘍病以中焦虛寒證為多見(jiàn)。典型癥狀如:空腹疼痛明顯，飯后緩解，喜溫喜按，厭食生冷，舌淡，苔白，脈細(xì)等，處方以黃芪建中湯為主。結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)內(nèi)鏡下潰瘍表現(xiàn)，以及“無(wú)酸不潰瘍，無(wú)幽門螺稈菌不潰瘍”的觀點(diǎn)，突出體現(xiàn)了護(hù)膜制酸、生肌斂瘡、止血止痛，抑殺HP等之治法。護(hù)膜就是加強(qiáng)黏膜的保護(hù)作用屏障作用，直接護(hù)膜的中藥有鳳凰衣、木蝴蝶、白及等;再就是通過(guò)抑酸減弱黏膜的損害因素而起間接保護(hù)食管、胃、十二指腸黏膜的作用，藥物如煅烏賊骨、煅瓦楞子、大貝母等;還有通過(guò)抑殺HP保護(hù)胃、十二指腸黏膜，如黃芩、仙鶴草等，仙鶴草尚能涼血止血，黃芩炒炭亦能止血;并以三七粉、白及粉、藕粉調(diào)服，直達(dá)潰瘍面以生肌斂瘡、活血化瘀、止血止痛以促進(jìn)潰瘍的愈合。若胃中虛寒明顯，且見(jiàn)黑便者，可酌加炮姜炭溫中止血;如出現(xiàn)大出血，需中西醫(yī)結(jié)合治療。單教授巧妙地糅合中西醫(yī)的理論指導(dǎo)臨床用藥，極大地提高了消化性潰瘍的愈合率，同時(shí)也減少了潰瘍的復(fù)發(fā)和西藥的不良反應(yīng)。

7 小結(jié)

單教授治療脾胃病，用藥如用兵，調(diào)度得法，處方清輕簡(jiǎn)約，方藥醇正，每方不過(guò)8～9味，一般不超過(guò)12味，每味藥用量亦較輕，以平淡而輕靈簡(jiǎn)約達(dá)神奇之效。主張治療脾胃病當(dāng)尊吳鞠通“治中焦如衡，非平不安”的學(xué)術(shù)思想，治法用藥須崇孟河醫(yī)家費(fèi)伯雄“天下無(wú)神奇之法，只有平淡之法，平淡之極，方能神奇”。