聚焦疑難病癥 弘 揚(yáng)仲景薪傳——第二屆國際經(jīng)方班暨第十二期全國經(jīng)方臨床運(yùn)用高級研修班述要

● 李賽美 劉超男 李樂愚

由國家中醫(yī)藥管理局主管，廣東省中醫(yī)藥學(xué)會、廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院主辦的“第二屆國際經(jīng)方班暨第十二期全國經(jīng)方臨床運(yùn)用高級研修班”(簡稱“國際經(jīng)方班”)，于2012年9月21日至9月24日在廣東省中山市隆重開班。本屆國際經(jīng)方班特邀海內(nèi)外知名仲景專家圍繞“疑難病”主題，在理法方藥、脈證并治、臨床、預(yù)防、調(diào)護(hù)、養(yǎng)生、海內(nèi)外交流等方面進(jìn)行深入研討?，F(xiàn)將研修班專家們所傳授的學(xué)術(shù)思想與臨床經(jīng)驗整理如下，以饗讀者。

以精研《傷寒論》著稱的國醫(yī)大師郭子光教授帶來題為“用經(jīng)方治療疑難病癥的臨床探討”的講座。郭老指出方證相應(yīng)求發(fā)展，關(guān)鍵在于方證的整合、完善及方藥的優(yōu)化。一方面通過抓證候金指標(biāo)，擴(kuò)大《傷寒論》方藥的臨床運(yùn)用，如“只要見到自汗脈浮緩一證，便可用桂枝湯”、“汗和渴是白虎湯證的金指標(biāo)”等。另一方面應(yīng)與時俱進(jìn)，臨證根據(jù)病情能“方證相應(yīng)”的就不加減，不能相應(yīng)的就通過加減化裁或合方使用，以達(dá)到相應(yīng)目的。如考慮慢性腎衰的基本病機(jī)是肺腎虛損，下焦?jié)駶?，用抵?dāng)湯、腎氣丸和玉屏風(fēng)散化裁治療某高血壓引起慢性腎功能衰竭的患者，服方14劑后肌酐由162nmol/L降至83nmol/L，尿素氮由12.1mmol/L降至8.8mmol/L。同時郭老倡導(dǎo)“寒溫合法”治療外感內(nèi)傷雜病，認(rèn)為其是拓寬經(jīng)方適應(yīng)范圍、解決疑難病癥、提高療效的趨勢所在。如李某，63歲，形體瘦弱，少神，每晚8～9點惡寒發(fā)熱，體溫38～39℃，夜熱早涼，休作有時，不明原因，伴口苦咽干，口渴欲飲溫水，大便秘，小便黃，舌紅光如鏡面無苔而干，脈細(xì)弦而數(shù);使用“寒溫合法”——和解少陽、兼清陽明，合溫病芳香清透、滋陰入絡(luò)法治之;用小柴胡、白虎與青蒿、鱉甲合方予服，每劑水煎2次，混勻于上午9點、下午4點、晚上8點分3次服畢，2劑即諸癥緩解，未再惡寒發(fā)熱。

國家973首席科學(xué)家仝小林教授提倡醫(yī)德和醫(yī)技外，更應(yīng)追求醫(yī)道，并從診斷、治法、組方、用量等各個方面展示“中醫(yī)診療藝術(shù)”:(1)診斷的藝術(shù):即“望而知之謂之神”，是抓住關(guān)鍵癥狀或舌脈為疾病“畫像”，如一滿面愁容的女性患者“畫像”為“郁結(jié)”，考慮“氣郁者，女子走生殖，男子走肝胃”，遂問是否有甲狀腺結(jié)節(jié)、子宮肌瘤、乳腺增生等問題，回答果然如此。(2)治療的藝術(shù):應(yīng)辨證論治、對癥治療、審因論治及辨病論治相結(jié)合，具體治法有順勢而為、借力打圍、精神力量、病理平衡、臟器欲望等。(3)組方的藝術(shù):君藥針對主治，臣藥針對兼治，佐藥重在將方藥佐回到辨證八綱，使藥重點是引經(jīng)，臨床需進(jìn)行有序的排列，如麻杏石甘湯治喘則麻黃為君，治咳則杏仁為君，治熱則石膏為君等。(4)用量的藝術(shù):主張隨證施量，包括試探藥量、起效增量、中病減量、重劑沉疴、輕病小量等原則。

湖南中醫(yī)藥大學(xué)熊繼柏教授講授“中醫(yī)治病必須辨證施治”。指出“辨證施治”是中醫(yī)經(jīng)典確立的根本法則，是中醫(yī)區(qū)別于西醫(yī)治病的本質(zhì)特點。同時結(jié)合臨床驗案，提出臨床辨證論治的前提是培養(yǎng)臨證“敏感度”以全面仔細(xì)地診察，其關(guān)鍵是辨清病性、病位和因證選方。如某46歲病?；颊撸邿?39～40℃)23天，喘促不能平臥、咳嗽、吐黃稠痰、胸中痛，西醫(yī)醫(yī)院曾懷疑大葉性肺炎、肺膿腫等，詢其口苦口渴，診其舌苔黃厚膩、脈滑數(shù)，用小陷胸湯合宣白承氣湯同治肺與大腸，1星期后熱退好轉(zhuǎn)。又如某肺癌化療后患者，兩條腿像蹬水車狀頻頻蹬打，終日不停，無法控制，察其頭部多汗并有潮熱感，辨別既無火熱之象亦無肝腎虧虛之象，故只需平肝潛陽，予服10劑鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯加犀牛黃而愈。另如搶救某腎病尿毒癥伴鼻腔粘膜破裂大出血患者，雖見面色淡黃無華、形容憔悴、精神衰憊等一派虛象，但查舌苔黃膩、且脈象數(shù)而有力，考慮虛實夾雜，遂用獨參湯、瀉心湯合犀角地黃湯治療，患者血止轉(zhuǎn)安。

上海中醫(yī)藥大學(xué)張再良教授針對經(jīng)方的幾處熱點或者爭論點進(jìn)行研究，作了題為“關(guān)于經(jīng)方的基本認(rèn)識”的講座。提出經(jīng)方來自于人體對藥物直接體驗的漫長過程，主要形成于熱病診療的具體實踐中。重點講述六經(jīng)框架，展示六經(jīng)九格圖:左上為太陽(寒)，當(dāng)溫散，主方麻黃湯;中上為太陽(中)，需和營衛(wèi)，主方桂枝湯;右上為太陽(熱)，當(dāng)涼泄，主方越婢湯;左中為太陰(寒)，需溫補(bǔ)，主方理中湯;中心為少陽，當(dāng)調(diào)升降，主方柴胡劑、半夏瀉心湯;右中為陽明(熱)，需寒瀉，主方白虎湯、承氣湯;左下為少陰(寒)，當(dāng)回陽，主方四逆輩;中下為厥陰，需顧寒熱，主方烏梅丸;右下為少陰(熱)，當(dāng)救陰，主方黃連阿膠湯。提出六經(jīng)框架是基礎(chǔ)，是思維，是核心，是指導(dǎo)臨床治療的真諦?？筛鶕?jù)臨床需要對六經(jīng)框架進(jìn)行填充、細(xì)分，從六經(jīng)到整個熱病，再從熱病到雜病，皆可得心應(yīng)手。同時認(rèn)為經(jīng)方的偉大在于它的包容，因此經(jīng)方時方可相合，寒溫可相融，古今東西可相通。

擅長救治重急奇頑證的四川中醫(yī)名家劉方柏教授講述“疑難病辨治經(jīng)方選用的臨證思維”，勾勒出“五綱十二目”經(jīng)方運(yùn)用思維法，強(qiáng)調(diào)臨證思維活躍才能有效地激活醫(yī)生的醫(yī)學(xué)知識庫，才能保住或搶占中醫(yī)治療疑難病的高地。具體從五方面展開:(1)從方證角度入手，關(guān)鍵在“熟”，有是證用是方;把握基點，聯(lián)類可及;條文義近，數(shù)方合用。如某10歲女孩，頭不自主不斷搖擺，伴頭項搖扯疼痛，自汗多，慮其病在項，屬太陽，借用葛根湯合四物湯加減治療，服藥11劑痊愈。(2)關(guān)于特效方，在于挖掘?qū)２７?。如升麻鱉甲湯治療血小板減少引起的發(fā)斑、疼痛，竹葉石膏湯治療陰虛型糖尿病等。(3)氣化角度方面，需領(lǐng)悟其精神實質(zhì)，從本從標(biāo)，指幽析微;互為中見，治重調(diào)整。如患者唐某，本因“蛔厥”腹痛就診，予服烏梅丸后痛減，卻出現(xiàn)高燒寒顫、視物昏眩、嘔吐口渴，此時抓住“厥少熱多”是邪出少陽之征，“嘔而發(fā)熱”即為少陽，投1劑大柴胡湯便由陰達(dá)陽，嘔平燒退厥除。(4)明確病機(jī)，重在掌握“變象”。如治療某遺尿自汗少年，慮尿汗俱為水液同源，故當(dāng)治水，以五苓散合蓮棗麥豆湯化裁，僅4劑便解數(shù)年痼疾。(5)經(jīng)方時方，據(jù)證可兼施，均不偏廢。如某黃姓8歲患兒，1周來徹夜不眠，滿床翻滾，哭叫不止，曾用大劑安眠鎮(zhèn)靜藥不效，查其脈細(xì)、苔黃，斷為痰熱擾心，予服梔子豉湯合黃連溫膽湯，1劑后痊愈。

臨床獨尊經(jīng)方的廣州名中醫(yī)黃仕沛教授主講“炙甘草湯小議及其在臨床上的應(yīng)用”，指出:炙甘草湯三見于仲景之書，最經(jīng)典即為“傷寒脈結(jié)代，心動悸”，是一首治療心律失常之方劑，臨床上不論是功能性或是器質(zhì)性均可用之，且確有療效。此方由桂枝去芍藥湯化裁而來，其中桂枝是溫陽復(fù)脈的關(guān)鍵，去芍藥是因心悸(胸滿)與間歇脈并見，病機(jī)為陰陽氣血倶虛且以陰虛血虛為主。臨床常用處方:生地30～90g(最重用150g)，炙甘草15～30g，黨參30g(病重者用髙麗參10～15g)，桂枝10～30g(病重者常用45g或另加肉桂10g)，麥冬30 克，麻仁30g，阿膠15g(烊化，兌藥中)，大棗 15～30g，生姜 10～15g。如某72歲老嫗，1周前突發(fā)心動過緩，50次/分鐘，見形體消瘦、閉目倦臥、呻吟、心悸胸悶、眩暈汗出、舌質(zhì)淡苔少、脈結(jié)代、參伍不調(diào)、三動而一止;予炙甘草湯加減，日服2次后汗止神清，眩暈胸悶緩解。又如某肺癌切除術(shù)后患者，出現(xiàn)短氣不足以息，動則尤甚，心悸胸悶，自汗口渴，便干，舌干無苔，脈細(xì)數(shù);予服炙甘草湯10余劑后身體復(fù)元如初。

廣州中醫(yī)藥大學(xué)李賽美教授長年致力于經(jīng)方的推廣與研究，此次結(jié)合多年臨證心得與教學(xué)體會，從《傷寒論》談“臨床辨治思維與經(jīng)方運(yùn)用技巧”。強(qiáng)調(diào)解決臨床紛亂繁雜的病癥，關(guān)鍵在于良好的臨床思維。提出《傷寒論》既是一本“活人書”，也是一部最經(jīng)典的臨床“教科學(xué)”，既要認(rèn)識它的顯性價值——明明白白寫出來的，還要善于挖掘它的隱性價值——沒寫明白的。將《傷寒論》運(yùn)用于臨床辨治(廣度上):辨證由博而約，要先撒大網(wǎng)盡可能多地捕捉患者的癥狀體征，然后對其歸納總結(jié)，鑒別類癥，探究本源，抓住核心;論治由約而博，要活用傷寒、融會經(jīng)典、把握禁例和匯通中西;預(yù)測由近而遠(yuǎn)，關(guān)鍵是看胃氣的存亡，如久病重病之人，出現(xiàn)長期打嗝或忽然飲食過多都需加強(qiáng)警惕，不要被“假象”迷惑;調(diào)護(hù)由遠(yuǎn)及近，需重視完善。同時分享經(jīng)方運(yùn)用思維技巧，主張方隨證變，證隨方行。如治療某膽汁淤積性肝炎“陰黃”患者，住院1月乏效，請假回家后不慎著涼致發(fā)熱，返院后卻見一典型小柴胡證，“往來寒熱，嘿嘿不欲飲食，心煩喜嘔，口苦咽干目眩，脈弦”。服小柴胡湯后熱退，且1周以內(nèi)黃疸指數(shù)全部正常;此為前期使用溫藥將本身陽氣調(diào)動，轉(zhuǎn)“陰”為“陽”，才能正邪交爭，一擊即中。

對脈診有獨到見解的江西徐汝奇醫(yī)師帶來“平脈辨證之厥陰病論治”的講座。倡導(dǎo)平脈以辨證，辨證參以平脈，“色脈合參，可以萬全”，要求盡可能多途徑，如寸口脈法、趺陽脈法、少陰脈法、辨色、聞聲、望神、按腹等診療方法精辨病機(jī)、甄別證候，同時又提倡診療方法的簡約化，是望聞問切四診綜合運(yùn)用的典范。以厥陰病為例，無論證候群如何復(fù)雜，但只要抓住左、右寸關(guān)尺三部六位脈勢不均、強(qiáng)弱不勻的脈候體象即可;證候表現(xiàn)只要具備“虛而實、雜而亂”的特點，從看似無規(guī)律的規(guī)律中，抓住陰陽虛實寒熱夾雜、三焦氣機(jī)不利的病機(jī)就行。徐醫(yī)師鐘愛葛根湯，認(rèn)為其“為太陽病陽明病的主方，也是剛痙主方”，臨床用于腦部疾病能有效地改善大腦血液循環(huán)和營養(yǎng)不良狀態(tài)。如某多發(fā)性硬化患者，曾使用大劑量激素治療，反復(fù)頭暈嘔吐發(fā)作4～5年，診其右寸浮弦緩、關(guān)弦、尺沉細(xì)、左寸細(xì)弦稍浮、關(guān)沉弦細(xì)、尺細(xì)弦、舌紅苔黃膩，予葛根湯合澤瀉湯(葛根300g，麻黃30g，桂枝 30g，白芍 60g，赤芍 30g，生姜 30g，甘草 10g，大棗 15g，澤瀉30g，白術(shù)15g)治療奏效。

美國西雅圖東方醫(yī)學(xué)研究所的“洋中醫(yī)”古丹先生，作“經(jīng)方在美應(yīng)用的挑戰(zhàn):治療過程的思考”的講座，介紹中醫(yī)在美國的特質(zhì)和挑戰(zhàn)，并結(jié)合臨床個案說明如何在治療中，利用《傷寒論》順應(yīng)特質(zhì)、克服差異。如某六旬老管家，冬季感冒后惡寒發(fā)熱，鼻塞流涕，自覺大量稠痰壅于胸部難咯，使用大量抗生素及促排痰藥后病情反加劇，就診時心煩欲死，考慮抗生素等有燥化作用，且西雅圖冬季空氣干燥，予服用桂枝湯加大劑量玄參、麥冬治愈。又如增液湯治療便秘伴三陰交濕疹患者，竹葉石膏湯、麻杏石甘湯交替(或聯(lián)合)使用調(diào)治易感冒的孩童，柴苓湯加大劑量滋陰藥調(diào)養(yǎng)卵巢癌患者等。

澳大利亞墨爾本理工大學(xué)楊潔德講師，從精神心理疾病方面講述“經(jīng)方的臨床應(yīng)用”。認(rèn)為現(xiàn)代抑郁癥、焦慮癥等精神心理疾病屬于中醫(yī)“郁病”范疇，初起病變以氣滯為主，多屬實證，病久則影響臟腑，耗傷氣血而形成心脾肝腎虧虛。基本治法為理氣開郁、調(diào)暢氣機(jī)、怡情易性，臨證首選四逆散加郁金。如某27歲女性，脅肋脹痛，胸部滿悶時作1年，加重14天，予方:柴胡 12g，白芍 20g，枳殼 10g，炙甘草 6g，郁金 15g，佛手 12g，半夏6g，配合心理治療1周好轉(zhuǎn)。還可選用柴胡加龍骨牡蠣湯、黃連阿膠湯、當(dāng)歸芍藥散等治“郁”良方。如某反復(fù)失眠2年患者，伴心悸易驚，惡夢紛紜，整日頭昏沉乏力，不思飲食，口干苦，舌紅、苔黃，脈弦而細(xì)，予服柴胡加龍骨牡蠣湯加減，10劑后可安臥。又如某63歲主婦，既往更年期綜合征病史，1個月前經(jīng)長途旅行、車途勞頓后覺頭暈、失眠、驚惕明顯、心悸、煩、短氣、腰脊酸疼、舌紅少苔、舌尖紅、脈細(xì)數(shù)而弱，以黃連阿膠湯為主方治療而愈，隨訪2年未發(fā)作。

臺北市立聯(lián)合醫(yī)院陳旺全主任醫(yī)師從常見疾病癥狀出發(fā)，作了“傷寒經(jīng)方在雜病上的臨床應(yīng)用”的講座。指出諸種疾病，起伏異常復(fù)雜，“有成方而無成病”，雖同為一種病證，卻變化莫測，因此臨證醫(yī)者不可妄之，宜見病知源，“師其法而不泥其方”。如“發(fā)燒”有九方:平素體力不足、有汗者常用桂枝湯;不出汗、關(guān)節(jié)痛者常用麻黃湯;平素體力充沛、發(fā)燒伴喉嚨痛、肩膀痛者用葛根湯;寒熱往來、心窩有窒悶感覺、食欲不振、唾液呈黏狀可用小柴胡湯，伴便秘時改為大柴胡湯;體溫高，卻手腳冰冷、面色蒼白、小便清薄者用真武湯，若手腳特別冰冷則改為四逆湯;若打噴嚏和流鼻水嚴(yán)重，且咳嗽、胃里有水聲者用小青龍湯;想吐或食欲不振、多汗，且有頭痛和胸痛者用柴胡桂枝湯。又如“心律不整”實者可用柴胡加龍骨牡蠣湯，虛者可選炙甘草湯、小建中湯。另如“頭痛”，若伴惡心嘔吐、手腳冰冷可用吳茱萸湯、桂枝人參湯;伴口渴、水入即吐、尿量少者用五苓散;平素體力強(qiáng)、便秘者，或是月經(jīng)不順、閉經(jīng)癥、習(xí)慣性便秘的女性用桃核承氣湯最佳;感冒發(fā)燒所致可隨證選麻黃湯、桂枝湯或葛根湯;老年人伴頭部發(fā)涼者麻黃細(xì)辛附子湯。

臺灣國醫(yī)董延齡老先生結(jié)合豐富的臨床驗案介紹中醫(yī)治療罕見病、奇病、怪病等特殊疾病的經(jīng)驗。如救治某跌倒昏迷1月余的老者，用針灸配合口服黃芪桂枝五物湯治療，2周痊愈。又如周某，外傷致腹部劇烈疼痛、難以呼吸，在同側(cè)陽陵泉、對側(cè)肩池各扎1針，配合呼吸調(diào)整、揉腹部疼痛處行動氣針法，5分鐘后痛止神清。如某女學(xué)生，著濕衣服后出現(xiàn)全身疼痛劇烈，后期肌肉輕度萎縮，嘗試西醫(yī)、自然療法、宗教療法未果，處方以身痛逐瘀湯加減，并配合針灸和懶人操鍛煉而愈。另如某3歲孩童，一吃東西便牙關(guān)緊閉，依靠肚子挖洞裝活塞灌牛奶營養(yǎng)支持，西醫(yī)考慮口腔肌肉萎縮、食道痙攣等原因，詳問其母懷孕情況，認(rèn)為先天脾胃不足，予服小半夏加茯苓湯合四君子湯，5劑后可自覺進(jìn)食，2周而治愈。

臺灣陽明大學(xué)傳統(tǒng)醫(yī)藥學(xué)研究所賴榮年副教授，臨床擅長婦科疾病治療，介紹了運(yùn)用酸棗仁湯治療諸病證心得。酸棗仁湯載于《金匱要略·血痹虛勞病脈證并治第六》:“虛勞虛煩不得眠，酸棗仁湯主之。”大致可分為心腎不交;肝氣郁結(jié)而魂不安，則木能生火而煩作;心火內(nèi)擾，魂無所歸。此方為治肝良方，透過補(bǔ)母瀉子，通補(bǔ)兼施之治法，可達(dá)養(yǎng)血安神、清熱除煩之效，在失眠、更年期癥候群、心悸、眩暈、健忘癥、耳鳴、神經(jīng)衰弱、驚悸等“虛勞”病證中應(yīng)用廣泛，療效甚佳。同時該方是臺灣治療睡眠障礙使用量率高的處方，可有效延長睡眠時間，臨證應(yīng)用可隨證加減:伴脾胃功能失調(diào)者加溫膽湯、黃連時可更穩(wěn)定夜寐;肝郁、入睡困難者可配加味逍遙散提高睡眠效率及質(zhì)量;酸性體質(zhì)者可加知母、天冬、玄參等天王補(bǔ)心丹的藥物。

臺灣慶祥中醫(yī)診所鐘箴禮醫(yī)師帶來“從桂枝湯談《傷寒雜病論》的脈診”的講座。講述了別具一格的脈位圖:拇指側(cè)為外，小指側(cè)為內(nèi);右脈主呼吸系統(tǒng)，左脈主消化系統(tǒng);關(guān)前病在前，關(guān)后病在后，關(guān)前為衛(wèi)，關(guān)后為營;脈位分寸關(guān)尺:即橈骨莖突定為關(guān)，關(guān)位中心點(脈位點)對應(yīng)臍周，往上為心下，往下為小少腹;寸脈中心點對應(yīng)胸中，尺脈中心點對應(yīng)氣沖。如遇患者右脈偏外處浮緩，可用桂枝湯;患者右寸脈沉緊帶實像，提示心下有水氣，可用小青龍湯奏效。同時介紹了“太陽”的實質(zhì)，認(rèn)為其統(tǒng)營衛(wèi)，為巨陽統(tǒng)一身之綱領(lǐng)，化生于下焦，補(bǔ)充于中焦，宣發(fā)于上焦。并具體分析“太陽中風(fēng)，陽浮而陰弱”，認(rèn)為太陽乃至于六經(jīng)實際與經(jīng)絡(luò)臟腑無關(guān)，更注重營血衛(wèi)氣的條件。還通過構(gòu)建傷寒論六經(jīng)提綱、傷寒論病邪與正氣整體架構(gòu)等圖文并茂地展示六經(jīng)與脈的聯(lián)系。以桂枝湯為例，太陽病頭痛、項強(qiáng)惡寒，見脈浮緩可用桂枝湯，若應(yīng)指無力可加重桂枝用量，若脈突然頂指有力則需酌加大黃的量，若脈細(xì)則考慮加重芍藥，若脈浮而汗出如流珠者加附子。

本屆國際經(jīng)方班還邀請了兩位養(yǎng)生大家登臺授課。廣東省中醫(yī)藥學(xué)會金世明副會長從天人合一的角度，探討中醫(yī)學(xué)的生命觀、健康觀及養(yǎng)生保健、防病治病的智慧與方法，為疾病的預(yù)防和調(diào)養(yǎng)提供了高度的理論指導(dǎo)。廣州中醫(yī)藥大學(xué)孫曉生教授從養(yǎng)生學(xué)的新層面，進(jìn)行“解讀醫(yī)圣食療觀:張仲景食療規(guī)律及現(xiàn)代運(yùn)用”的講座，以方藥證為線索，從“上工治未病”的三個方面講述:首先未病先防，重視“節(jié)”，要根據(jù)時節(jié)，注意搭配調(diào)節(jié)、食量有節(jié);然后既病防甚，重視“止”，可輕病調(diào)理，食治療疾;最后病后防復(fù)，重視“護(hù)”，如病后余熱未清，形氣兩傷服竹葉石膏湯，需“內(nèi)粳米，煮米熟，湯成去米”以益氣滋陰養(yǎng)胃。

本屆國際經(jīng)方班重在弘揚(yáng)仲景薪傳，以期為促進(jìn)海內(nèi)外中醫(yī)同道之仲景學(xué)說研究、交流，為培養(yǎng)高素質(zhì)的中醫(yī)臨床人才做出貢獻(xiàn)。