從經(jīng)典到臨床辨治紫斑證經(jīng)驗(yàn)

● 李 今庸

紫斑證，是臨床上一種常見病證。它是以皮膚上出現(xiàn)一些散在的、大小不等的青紫色斑塊，且其斑塊常此退彼出為其主要臨床特點(diǎn)，病在血分，為血溢于脈外而停留于皮下所致。根據(jù)我在臨床醫(yī)療工作中所見，紫斑的辨證有心脾兩虛者、有沖任不固者、有肺虛氣燥者、有陰虛血少者、有瘀血阻滯者、還有風(fēng)寒外侵者等數(shù)種，當(dāng)隨其不同情況分別處方用藥以治之。

1 心脾兩虛

勞損心脾，癥見皮膚上散在出現(xiàn)一些青紫色斑塊;或兼見心悸，健忘，失眠，體倦，食少等。

《靈樞·經(jīng)脈》說:“手少陰氣絕則脈不通，脈不通則血不流”，心主血，脾統(tǒng)血。心氣虛，血失主持;脾氣虛，血失統(tǒng)攝，于是血溢于脈外，停留于皮膚之間，故見皮膚上出現(xiàn)散在青紫色斑塊;心血虛，心神失養(yǎng)，故見心悸、健忘、失眠;脾胃為后天之本，氣血生化之源，脾氣虛弱，無以充養(yǎng)形體，故體倦;脾不能為胃行其津液而胃氣亦弱，故食少。此乃心脾兩虛所致;法當(dāng)補(bǔ)益心脾;治宜歸脾湯方:黨參10g，黃芪 10g，炒白術(shù) 10g，當(dāng)歸 10g，茯神 10g，炙甘草 8g，生姜 5g，遠(yuǎn)志10g，炒酸棗仁 10g，廣木香 6g，龍眼肉10g，大棗2枚(擘)。上12味，以適量水煎藥，湯成去渣取汁溫服，日2次。方中取黨參、黃芪、白術(shù)、大棗、甘草、生姜甘溫益氣，健脾和胃;取當(dāng)歸、茯神、遠(yuǎn)志、棗仁、龍眼肉養(yǎng)血、補(bǔ)心、安神;取廣木香辛香理氣，使補(bǔ)而不滯。

案例 患者某，男，6歲，住武漢市，大橋局某干部之子。1992年6月某日就診。其父代訴:一直精神不好，食欲差，牙齦時(shí)常出血，身體常見有青紫色斑塊，按之無疼痛感，面色萎黃。此乃脾臟虛弱，失于統(tǒng)血，而病“紫斑”;治之宜補(bǔ)脾培土，復(fù)其統(tǒng)血功用;借用歸脾湯方:炙黃芪8g，黨參8g，茯神8g，炒白術(shù)8g，遠(yuǎn)志 6g，當(dāng)歸 8g，廣木香3g，炙甘草 8g，龍眼肉 8g，酸棗仁8g(炒打)。上10味，以適量水煎藥，湯成去渣取汁溫服，日2次。

按 《素問·靈蘭秘典論篇》說:“脾胃者，倉(cāng)廩之官，五味出焉”。脾胃為人體后天之本，氣血生化之源。脾臟虛弱，不能運(yùn)化水谷，則食欲差，因而氣血不足，無以充養(yǎng)形神，故精神不好而面色萎黃。脾主統(tǒng)血，脾虛失其統(tǒng)血之用，血遂妄行，出于齒齦和皮下，形成齒衄和紫斑之證。方用黃芪、黨參、白術(shù)、甘草培土補(bǔ)脾，當(dāng)歸、龍眼肉養(yǎng)血活血，遠(yuǎn)志、酸棗仁、伏神補(bǔ)心寧神，法“虛則樸其母”也，少用木香行氣，以防諸補(bǔ)藥之壅。諸藥合用，以歸其脾臟之所固有，而復(fù)其統(tǒng)血之權(quán)。藥服6劑病愈。

2 沖任不固

沖任失固，癥見周身皮膚散在出現(xiàn)青紫色斑塊，月經(jīng)量多，或淋瀝不盡，肢體不溫等。

《靈樞·五音五味》說:“沖脈、任脈皆起于胞中，上行背呈，為經(jīng)絡(luò)之海?！睕_為血海，有蓄溢、固攝血液的作用，其功能失調(diào)，常表現(xiàn)為血液方面的病變，沖寒宮冷，固攝無力，血不循經(jīng)，溢于脈外，留于肌腠，故見皮膚紫斑;氣虛下陷，血溢前陰，故見月經(jīng)過多，或淋瀝不盡;氣血不足，失于溫養(yǎng)，故見肢體不溫。此乃沖任不固，氣虛下陷使然;法當(dāng)養(yǎng)血暖胞，益氣舉陷;治宜膠艾湯加味:生地 18g，當(dāng)歸10g，炒白術(shù) 10g，白芍 10g，川芎10g，炙甘草 8g，黨參 10g，黃芪10g，干艾葉 10g，阿膠 10g(烊化)。上10味，以適量水先煎前9味，待水減半，去渣取汁，納阿膠于藥汁中烊化，溫服，日2次。方中取生地、當(dāng)歸、白芍、川芎、阿腔甘溫養(yǎng)血，活血、止血;取黨參、黃芪、白術(shù)、甘草甘溫益氣舉陷;取艾葉溫暖胞宮。

案例 患者某，女，45歲，住湖北省神農(nóng)架林區(qū)，家庭婦女，1990年8月4日就診。近半年多來，身體上下肌膚常出現(xiàn)一些散在性不規(guī)則的銅錢大紫色斑塊，按之不退，無痛感。月經(jīng)每次來潮則量多如涌，經(jīng)血紅，某醫(yī)院為其2次刮宮治療而未能奏效，心慌，少氣，口干，脈細(xì)數(shù)。此乃血脈損傷，血瘀皮下，是為“紫斑”;治宜養(yǎng)血，活血，止血，兼以益氣;借用膠艾湯加味:生地 15g，當(dāng)歸 10g，干艾葉10g，川芎 10g，白芍 10g，炙甘草10g，黨參 10g，炙黃芪 10g，炒白術(shù)10g，阿膠10g(烊化)。上10味，以適量水先煎前9味，待水減半，去渣取汁，納阿膠于藥汁中烊化，溫服，日2次。

按 《靈樞·脈度篇》說:“經(jīng)脈為里，支而橫者為絡(luò)，絡(luò)之別者為孫(絡(luò))”。絡(luò)脈布于人身內(nèi)外上下，血?dú)馑ド?，無以充養(yǎng)絡(luò)脈，絡(luò)脈損傷，則血溢出絡(luò)外，瘀積皮下，結(jié)為紫斑而按之不退?！督饏T要略·腹?jié)M寒疝宿食病脈證篇》說:“按之不痛為虛，痛者為實(shí)”。彼雖為腹?jié)M一證而設(shè)，然其作為診察疾病虛實(shí)原則，亦適用于各種病證，此例乃因血?dú)馑ド偎?，故按之無痛感。胞中絡(luò)脈損傷，血溢絡(luò)外，每隨月經(jīng)來潮而下出前陰，則癥見月經(jīng)過多。病不因胞宮血實(shí)積滯，故刮宮無益也。陰血衰少，則陰血不足而陽(yáng)氣亦虛弱，故口干、脈細(xì)數(shù)而又心慌、少氣。借用膠艾湯補(bǔ)血養(yǎng)絡(luò)、止血活血，加黨參、黃芪、白術(shù)益氣生津。藥服1劑而止，6劑而病愈。

3 肺虛氣燥

邪熱迫肺，肺經(jīng)燥熱，癥見周身皮膚經(jīng)常出現(xiàn)青紫色斑塊，時(shí)多時(shí)少，按之不痛，閉經(jīng);稍受熱即流鼻血，口干，背部時(shí)常發(fā)脹等。

肺主氣而外合皮毛，氣為血之帥，肺氣虛弱，失其治節(jié)之令，不能帥血正常運(yùn)行，故血出皮下而為“紫斑”;按之不痛為虛，此為肺氣虛，故紫斑按之不痛;《素問·評(píng)熱病論篇》說:“月事不來者，胞脈閉也。胞脈者屬于心而絡(luò)于胞申，今氣上迫肺，心氣不得下通，故月事不來也?！彪m彼屬風(fēng)水，此為肺燥，二者有異，然皆為邪氣迫肺，肺失和降，致心氣不得下通，而月事不來;肺燥液少無以濡潤(rùn)口舌，故口中干燥;《素問·脈要精微論篇》說:“背者胸中之府”，肺居胸中，肺虛氣燥，氣機(jī)不利，故背部時(shí)常發(fā)脹。此乃燥熱迫肺，肅降失職;法當(dāng)潤(rùn)燥益肺;治宜麥門冬湯加味:黨參10g，麥門冬20g，法半夏10g，生地10g，炒粳米10g，炙甘草10g，當(dāng)歸10g，大棗3枚(擘)，白芍藥10g。上9味，以適量水煎藥，煮米熟湯成去渣取汁溫服，日2服。方中取麥門冬、黨參、炙甘草養(yǎng)陰益氣，滋液潤(rùn)燥，以復(fù)肺之和降;取半夏降逆，以助麥門冬恢復(fù)肺之和降作用;取粳米、大棗補(bǔ)中焦之汁以養(yǎng)肺，此所謂“虛則補(bǔ)其母”也;取生地、當(dāng)歸補(bǔ)血養(yǎng)心，且當(dāng)歸同白芍活血除血痹，以行血液之郁滯，三者補(bǔ)血行滯，以助麥門冬之止逆下行，而導(dǎo)心氣之下通。

案例 患者某，女，19歲，湖北省洪湖市農(nóng)村農(nóng)民。1991年10月14日就診。月經(jīng)數(shù)月1潮，每潮則經(jīng)血淋漓不斷10多天甚至1月始凈。今又3月來潮，肌膚常出紫斑而按之無痛感，天稍熱則鼻孔出血，面色黯黃，唇口周圍色青，肢體乏力，口干，心煩，睡眠多夢(mèng)，苔薄白，脈細(xì)弱。乃氣虛肺燥、血不循經(jīng)，治宜益氣滋燥，佐以養(yǎng)血活血，擬借用《金匱要略》麥門冬湯加味:黨參 10g，麥門冬 20g，制半夏10g，生地 10g，炒粳米 15g，炙甘草10g，當(dāng)歸 10g，大棗 4 枚(擘)，白芍10g。上9味，以適量水煎藥，米熟湯成去渣取汁溫服，日2次。

按 肺主氣而合皮毛，氣為血之帥，肺氣虛弱，失其治節(jié)之令，不能帥血正常運(yùn)行，故血出皮下而為紫斑;肺開竅于鼻，陰液不足，天熱則燥甚，燥熱傷絡(luò)，并迫血妄行，出于肺竅之鼻孔而為鼻衄;氣虛則失其健之性而肢體乏力，漬少則無以濡潤(rùn)口舌而口中干燥;氣、液兩虛，血行郁滯，不華于色，則面色黯黃而唇周色青。心主血藏神，血液逆而外失，不能養(yǎng)心;心神不寧，故心煩而睡眠多夢(mèng);血?dú)馑ド?，故脈見細(xì)弱。麥門冬湯方加味，用麥門冬、黨參益氣養(yǎng)陰，滋液潤(rùn)燥，以復(fù)肺之和降;半夏降逆，以增強(qiáng)麥門冬恢復(fù)肺之和降作用;甘草、粳米、紅棗補(bǔ)中焦之汁以養(yǎng)肺;加生地、當(dāng)歸補(bǔ)血養(yǎng)心，當(dāng)歸同白芍活血除血痹，以行血液之郁滯，三者補(bǔ)血行滯，助麥門冬之止逆下行，導(dǎo)心氣之下通。藥服7劑而月經(jīng)來潮，經(jīng)色經(jīng)量均正常，6天經(jīng)血干凈，紫斑等癥亦消失。遂于原方中加丹參10g以鞏固療效，防其復(fù)發(fā)。

4 陰虛血少

陰血虧虛，癥見皮膚上出現(xiàn)散在青紫色斑塊、按之不痛，五心煩熱，口渴，尿黃，或面色少華等。

陰虛者陽(yáng)必湊之，陰虛有熱，灼傷絡(luò)脈，血溢脈外，留于肌膚之內(nèi)，故見皮膚出現(xiàn)青紫色斑塊，由于為血虛所致，故斑塊按之不痛;五心屬陰，虛熱內(nèi)擾，心神不寧，故見五心煩熱;熱傷津液，津液不能上承于口，故見口渴;熱邪煎津液，故見尿黃;陰虛不足，不能上榮于面，故見面色少華。此乃陰血虧虛，虛熱內(nèi)擾所致;法當(dāng)養(yǎng)血清熱;治宜地骨皮飲:當(dāng)歸 10g，生地10g，地骨皮 10g，川芎 8g，白芍10g，牡丹皮10g。上6味，以適量水煎藥，湯成去渣取汁溫服，日2次。本方即四物湯加味而成，方取四物湯養(yǎng)血涼血;取丹皮、地骨皮清虛熱而和陰血。

案例 患者某，男，4歲，現(xiàn)住武漢11市武昌區(qū)某大學(xué)宿舍。1978年7月17日就診。經(jīng)常皮膚出現(xiàn)紫斑，按之無壓痛，鼻孔、齒齦均易出血，口干，手足心煩熱，小便色黃，腹軟，食欲差。乃血虛津少，虛熱迫血妄行于脈外，發(fā)為“紫斑”;治宜養(yǎng)血清熱，佐以生津;擬地骨皮飲加味:地骨皮9g，丹皮9g，熟地 9g，麥門冬 9g，當(dāng)歸 9g，川芎 3g，黨參 6g，白芍 9g，阿膠 9g(烊化)。上9味，以適量水先煎8味，去渣取汁，納阿膠于藥汁中烊化，溫服，日2次。

按 陰虛血少，不能相配于陽(yáng)，則陽(yáng)偏盛而為虛熱，虛熱傷絡(luò)，迫血妄行，其出于肌膚則為紫斑，出于鼻孔則為鼻衄，出于齒齦，則為齒衄。血出久則津液少，津液少則胃納呆，故見口渴而食欲差?！端貑枴ふ{(diào)經(jīng)論篇》說:“陰虛則內(nèi)熱”。陰虛血少，內(nèi)熱便生，故其手足心發(fā)熱，小便色黃。地骨皮飲方加味，用四物湯、阿腔滋養(yǎng)陰血，活血止血;黨參、麥門冬生律液，和脾胃，以啟氣血生化之源;地骨皮、丹皮清虛熱而和陰血。藥服5劑而病愈，至今末復(fù)發(fā)。

5 瘀血阻滯

絡(luò)脈傷損，瘀血內(nèi)阻，癥見肢體皮膚稍經(jīng)觸擊即出現(xiàn)青紫色斑塊，歷經(jīng)數(shù)日難以消退，按壓斑塊時(shí)則有疼痛感覺，舌質(zhì)紫黯，脈澀等。

按之不痛為虛，痛則為實(shí)，此皮膚紫斑按壓有疼痛感，為絡(luò)脈受傷，血溢脈外，瘀于皮下;血瘀則氣滯，氣為血帥，氣滯則血不流，故見脈澀;舌質(zhì)紫暗亦為瘀血之證。此為絡(luò)脈損傷，血?dú)饽郎?法當(dāng)活血化瘀;治宜桃紅四物湯加味:生地 10g，當(dāng)歸 10g，制乳香 10g，赤芍 10g，川芎 10g，制沒藥 10g，桃仁10g，紅花 10g，制香附 10g。上 9味，以適量水煎藥，湯成去渣取汁溫服，日2次。方中生地、赤芍、當(dāng)歸、川芎是謂四物湯，以之涼血活血;取桃仁、紅花、乳香、沒藥活血祛瘀;取香附行氣導(dǎo)滯，以助活血之力。9味相協(xié)，使活血而不傷正，補(bǔ)血而不致滯。

案例 患者某，女，38歲，住湖北省嘉魚縣某集鎮(zhèn)。1978年3月就診。發(fā)病1年多，背、腹及四肢肌膚常見不規(guī)則約蠶豆大青紫色斑塊，按之有壓痛感，此起彼伏，常年不斷?？诟?，牙齦易出血，月經(jīng)色紅，每月潮前小腹痛，手心熱，脈澀。病乃絡(luò)脈損傷，血?dú)饽郎鵀樽习?治宜活血化瘀;擬桃紅四物湯加味:當(dāng)歸 12g，川芎 10g，制乳香 10g，赤芍 10g，紅花 10g，制沒藥 10g，丹皮 10g，生地 10g，制香附10g，桃仁10g(去皮尖炒打)。上10味，以適量水煎藥，湯成去渣取汁溫服，日2次。

按 絡(luò)脈損傷，血溢絡(luò)外，瘀滯不行，致皮下常見青紫色斑塊，且牙齦出血;血瘀則氣滯，故月經(jīng)潮前小腹痛;血瘀氣滯，郁而生熱，則口干，手心熱，其脈澀者，為血?dú)庥魷谷?。方用?dāng)歸、川芎、紅花、桃仁、乳香、沒藥通絡(luò)行瘀;生地、丹皮、赤芍，以清血分之熱;氣為血之帥，氣行則血行，用香附行血中之氣，以促瘀血之速除。藥服14劑而病愈。

6 風(fēng)寒襲表

風(fēng)襲肌腠，癥見周身皮膚經(jīng)常出現(xiàn)青紫色斑塊、皮膚瘙癢;或兼見惡寒發(fā)熱，脈浮等。

《素問·調(diào)經(jīng)論篇》說:“血?dú)庹撸矞囟鴲汉?，寒則泣不能流，溫則消而去之?！苯耧L(fēng)寒外襲，血脈凝滯，則周身皮膚常出現(xiàn)青紫色斑塊;“癢為泄風(fēng)”。風(fēng)邪游移于肌膚，故見皮膚瘙癢，《靈樞·壽天剛?cè)崞氛f:“在外者，筋骨為陰，皮膚為陽(yáng)”，可見本病病位是在皮膚，故或見惡寒發(fā)熱、脈浮。此乃風(fēng)寒襲表而然;法當(dāng)辛溫發(fā)散;治宜荊防敗毒散:荊芥 10g，防風(fēng) 10g，炒枳殼 10g，茯苓 10g，川芎 8g，炙甘草10g，羌活 10g，獨(dú)活 10g，柴胡 10g，前胡10g，桔梗10g，生姜8g。上12味，以適量水煎藥，湯成去渣取汁溫服，日2次。方中取防風(fēng)、生姜、羌活、前胡一升一降，以搜周身上下之邪;取桔梗、枳殼疏利氣機(jī)，有助于邪氣之外散;取茯苓、甘草健脾和中;甘草調(diào)和諸藥。全方合奏散邪行滯之效。

案例 患者某，男，30歲，住湖北省神農(nóng)架林區(qū)某鎮(zhèn)，干部。1990年10月3日就診。發(fā)病1年余，夏季輕，冬夏重。每遇冷風(fēng)或冷水，則全身肌膚發(fā)生烏紅色不規(guī)則酒杯口大塊狀紫斑，瘙癢，天暖則好轉(zhuǎn)，舌苔白，脈浮弦而緊。某醫(yī)院診斷為“過敏性紫斑”。乃風(fēng)寒外襲，血?dú)饽郎?治宜表散風(fēng)寒，活血解凝;擬荊防敗毒散:防風(fēng)12g，荊芥 10g，炒枳殼 10g，茯苓10g，川芎 10g，炙甘草 10g，羌活10g，獨(dú)活 10g，柴胡 10g，前胡 10g，桔梗10g，生姜8g。上12味，以適量水煎藥、湯成去渣取汁溫服，日2次。

按 風(fēng)寒外襲，血脈凝滯，則皮膚見烏紅色塊狀紫斑，天暖好轉(zhuǎn);風(fēng)寒侵襲于肌膚，故舌苔白，脈浮而弦緊;風(fēng)性善動(dòng)，故紫斑皮膚瘙癢。《釋名·釋疾病》說:“癢，揚(yáng)也，其氣在皮中欲得發(fā)揚(yáng)，使人搔之而揚(yáng)出也?！弊习唣W，是其風(fēng)寒之邪在皮膚，且有外出發(fā)揚(yáng)之機(jī)，治之宜因勢(shì)利導(dǎo)而以辛溫之劑發(fā)散之，荊防敗毒散方，用羌活、獨(dú)活、防風(fēng)、生姜溫散風(fēng)寒;以荊芥、川芎祛血分之風(fēng)而活血;柴胡、前胡一升一降搜全身上下之邪;桔梗、枳殼疏利氣機(jī)，以助邪之外散;茯苓、甘草健脾和中，且甘草調(diào)和諸藥。藥服3劑而病減，囑其續(xù)服，惜余離開神農(nóng)架林區(qū)而未能見到其最后效果。

上文對(duì)紫斑證治療的6個(gè)案例，其經(jīng)醫(yī)院檢查，第一至第五例為“血小板減少性紫斑”，第六例為“過敏性紫斑”，中醫(yī)辨證治療，皆有較好療效。