中醫(yī)發(fā)展中一些需要思考的問(wèn)題

● 彭榮琛

《內(nèi)經(jīng)》一書(shū)構(gòu)建了中醫(yī)學(xué)基本理論和框架，其成書(shū)過(guò)程是和當(dāng)時(shí)的社會(huì)科學(xué)、自然科學(xué)緊密關(guān)聯(lián)的。由于歷史原因，當(dāng)時(shí)的社會(huì)科學(xué)相對(duì)比較成熟，而自然科學(xué)相對(duì)比較簡(jiǎn)樸，所以形成了中醫(yī)學(xué)的重要特點(diǎn)——哲學(xué)、社會(huì)學(xué)思想引入、使用比較多，同時(shí)較模糊，也相對(duì)比較抽象。如果知識(shí)面不廣、閱歷不深，往往在學(xué)習(xí)使用中，會(huì)出現(xiàn)一定困難。古人有“不為良相，便為良醫(yī)”之說(shuō)，這并不是失意落魄后的感言，而是說(shuō)明當(dāng)一位好的醫(yī)生和當(dāng)國(guó)之宰相一樣，需要豐富的知識(shí)、寬闊的胸懷、靈活應(yīng)變的能力，作為上工還需要膽大心細(xì)、行方智圓，才能將中醫(yī)知識(shí)融會(huì)貫通、運(yùn)用自如，達(dá)到爐火純青的地步。良相每朝都有，而良醫(yī)數(shù)代難求，繼承尚屬不易，何談發(fā)展。

此外，中醫(yī)在數(shù)千年的發(fā)展過(guò)程中，體系完整也相對(duì)比較封閉。如果失去了陰陽(yáng)五行學(xué)說(shuō)，中醫(yī)理論就很難自圓其說(shuō);離開(kāi)了辨證論治，治療效果就會(huì)大打折扣。如此情況不勝枚舉，很難否定過(guò)去、否定自己。因此，有人認(rèn)為中醫(yī)不像西醫(yī)一樣可以盡快引進(jìn)新思維、新成果為己所用，而是簡(jiǎn)單地將熱門(mén)學(xué)科中的某些新概念在中醫(yī)內(nèi)尋找舊出處，反而減緩了中醫(yī)前進(jìn)步伐。應(yīng)該看到，中醫(yī)發(fā)展歷史無(wú)可辯駁地證明，中醫(yī)是完全可以與現(xiàn)代科學(xué)新知識(shí)、新成果相結(jié)合的，其關(guān)鍵一是尋找結(jié)合點(diǎn)，或曰突破點(diǎn);二是蓄積力量，或曰長(zhǎng)期積累，從而能夠厚積薄發(fā)，脫穎而出。

中醫(yī)發(fā)展既有人力資源上的難題，也有自身體系上的原因，如何突破瓶頸，實(shí)現(xiàn)涅槃，以下是值得我們認(rèn)真、反復(fù)思考的問(wèn)題。

一是如何拓展中醫(yī)臨床人才知識(shí)面的問(wèn)題。中醫(yī)診療個(gè)性化的特性，要求多學(xué)科知識(shí)的介入和人才知識(shí)面的廣泛。比如中醫(yī)強(qiáng)調(diào)同病異治、異病同治，其要點(diǎn)就是不僅要根據(jù)疾病的特點(diǎn)，而且要根據(jù)病程的長(zhǎng)短、病人體質(zhì)，甚至還要考慮天時(shí)、地利等方面來(lái)施治。對(duì)學(xué)習(xí)中醫(yī)的人，非常強(qiáng)調(diào)悟性，也就是非常強(qiáng)調(diào)理解能力和深化能力，強(qiáng)調(diào)潛移默化，舉一反三。中醫(yī)的知識(shí)面很寬，天文、地理、物候、人情都需要有一定程度的了解。中醫(yī)中有很多模糊概念，看得見(jiàn)的事物要理解，看不見(jiàn)的事物也要能夠準(zhǔn)確理解，抽象能力要求較高?？梢?jiàn)選材培養(yǎng)就是需要我們慎重面對(duì)的一大難題。

二是如何將宏觀與微觀結(jié)合起來(lái)的問(wèn)題。時(shí)至今日中醫(yī)學(xué)科中的知識(shí)該模糊的可以模糊，該清晰的也應(yīng)該逐漸清晰，在以宏觀研究為主的同時(shí)，也有必要進(jìn)行一些微觀研究;在以模糊數(shù)學(xué)為主概念研究的同時(shí)，也有必要進(jìn)行一些具體形象化研究。比如針灸中的得氣、脈診中的脈象等，都是可以有所作為的部分，且是牽一發(fā)而動(dòng)全身的地方。假若脈象能夠有一個(gè)相對(duì)客觀、可視性的結(jié)果;針灸得氣能夠有一個(gè)明確標(biāo)準(zhǔn)，將會(huì)大大提高中醫(yī)醫(yī)生的診療水平。前些年曾經(jīng)有人用計(jì)算機(jī)對(duì)脈象作過(guò)研究，但遺憾的是脈象研究不僅后繼乏題，后繼乏術(shù)，而且后繼乏人，沒(méi)能夠達(dá)到舊貌換新顏的目的。應(yīng)該認(rèn)識(shí)到宏觀與微觀結(jié)合、模糊與具體結(jié)合是中醫(yī)古今思維方式的接軌點(diǎn)，是中醫(yī)登高望遠(yuǎn)的必經(jīng)之路。

三是如何應(yīng)用現(xiàn)代中藥研究成果的問(wèn)題。中藥藥效強(qiáng)調(diào)臨床驗(yàn)證，只有按照中醫(yī)的思路使用，才能獲得滿意的療效。自古以來(lái)醫(yī)藥不分家，但是近代由于中醫(yī)藥研究觀念的偏差，出現(xiàn)了重藥而輕醫(yī)的現(xiàn)象，執(zhí)著于采用研究西藥的方法來(lái)研究中藥。雖然中藥研究的某些方面可以按照西藥研究的路子走，不過(guò)這僅僅是其中一種方法，不是唯一方法。即使成功了，充其量就是醫(yī)學(xué)上又多了一味西藥，對(duì)中藥使用的提高并沒(méi)有任何作用，對(duì)中醫(yī)的學(xué)術(shù)水平和治療思想并沒(méi)有任何促進(jìn)意義。就如中藥清熱藥有殺菌的作用，假若僅僅將清熱藥當(dāng)成殺菌藥使用，那明顯是對(duì)中醫(yī)藥不了解;青蒿有殺瘧原蟲(chóng)的能力，但僅僅將青蒿使用在殺瘧原蟲(chóng)的治療中，那未免委屈了中醫(yī)藥。中藥的療效一直是從臨床實(shí)踐的反饋而來(lái)，是按“黑箱理論”來(lái)運(yùn)用和檢驗(yàn)的，從“神農(nóng)嘗百草”起，中藥使用從少到多，從單味到復(fù)方，從感性到理性，不斷升華提高。且不說(shuō)李時(shí)珍那個(gè)年代如何如何，即使是現(xiàn)在，高明的中醫(yī)師無(wú)不注重在辨證論治的指導(dǎo)下，利用自古以來(lái)的臨床反饋信息使用中藥方劑。方劑經(jīng)配伍炮制成為服用藥物時(shí)的作用機(jī)理目前雖然還沒(méi)辦法弄清楚，但它療效可靠性卻是經(jīng)歷了一個(gè)長(zhǎng)期認(rèn)證過(guò)程。幾千年在人體內(nèi)使用的積累，難道不比在動(dòng)物身上做實(shí)驗(yàn)得出的結(jié)果要可靠得多?難道長(zhǎng)期的“黑箱效應(yīng)”不能成為一種醫(yī)學(xué)研究方法?當(dāng)然古來(lái)的研究方法，需要經(jīng)過(guò)漫長(zhǎng)時(shí)間才會(huì)有成果，如何借鑒古法而有所創(chuàng)新，在較短時(shí)間內(nèi)取得突破，是值得我們思考的。

四是如何解決中藥給藥方法的問(wèn)題。中藥治療的主要給藥方法是內(nèi)服，尤其是內(nèi)科雜病更是如此，但這種方法相對(duì)西藥來(lái)說(shuō)則比較麻煩，取藥之后還有很多后續(xù)工作要做。在湯藥給藥時(shí)，需先煎才能后服，對(duì)于煎煮技巧，不熟悉的人還需要專門(mén)學(xué)習(xí)。雖然有藥房代煎，但代煎之藥，往往難盡如人意。在一些急性病、危重病時(shí)，往往會(huì)丟失治療時(shí)機(jī);即使在慢性病時(shí)，治療時(shí)間快慢的要求不高，但假若脾胃功能不強(qiáng)，則有可能影響療效。在一些脾胃功能紊亂的病人身上，比如嘔吐頻繁、腹瀉不止等，甚至給藥都很困難。另外藥液比較苦，量相對(duì)比較大，對(duì)小兒和畏苦者是一個(gè)難題。而在國(guó)外，部分人群由于服中藥有困難，甚至誘發(fā)嘔吐，而拒中醫(yī)藥于門(mén)外。如何達(dá)到保真、快捷、簡(jiǎn)便、適宜，應(yīng)該是中藥給藥首先需要考慮的問(wèn)題。前些年有生脈飲針劑、丹參注射液等中藥研究，開(kāi)創(chuàng)了中藥制劑革新的先河，但是類似這樣的中藥制劑還太少，方劑制劑就更少，制劑思想的革新更無(wú)從談起。煎藥后的成分變化，與注射液的成分之間是否一致?與口服相比，注射液還缺少一個(gè)脾胃吸收、轉(zhuǎn)化過(guò)程，這二者之間的微妙之處該如何協(xié)調(diào)?這些仍然是中藥、方劑制劑的一個(gè)需要重視的議題。

五是如何強(qiáng)化中醫(yī)處方合理性的問(wèn)題。目前不少醫(yī)生大處方使用太多。從整個(gè)中醫(yī)處方的歷史來(lái)看，大處方多出現(xiàn)在丸藥組方上，湯藥中并不多見(jiàn)，其主要原因是“湯”者“蕩”也，也就是要求作用相對(duì)專一，藥力相對(duì)集中，以解決主要矛盾為主;另外湯藥用水煎，假若中藥份量太大，不僅不好煎，放多了水，病人喝不完，放少了水，一些藥物成分沒(méi)有煎出?！秱摗分兴幜枯^大，但藥味較少，煎水較多，分多次服用，且有效則止后服，一付要當(dāng)幾付用，同當(dāng)今大處方不可同日而語(yǔ)?，F(xiàn)在較多使用大處方，一方面是因?yàn)槟承┽t(yī)生片面追求經(jīng)濟(jì)效益所致;另一方面也是因?yàn)楫?dāng)前中藥在種植、炮制等各個(gè)環(huán)節(jié)上導(dǎo)致有效成分含量降低。應(yīng)該認(rèn)識(shí)到，光靠大處方是解決不了中醫(yī)治療效果退化難題的，那樣不但增加了病人負(fù)擔(dān)，療效也不見(jiàn)得能夠提高。如何平衡經(jīng)濟(jì)效益與藥效之間關(guān)系，恐怕就不只是單靠中醫(yī)界所能解決的問(wèn)題了。

六是如何面對(duì)中西醫(yī)之間碰撞的問(wèn)題。醫(yī)學(xué)永無(wú)止境，中西醫(yī)都處在發(fā)展階段，二者各有所長(zhǎng)，也各有所短，產(chǎn)生一些碰撞是難免的，應(yīng)當(dāng)使碰撞變?yōu)榻蝗?、成為發(fā)展動(dòng)力，而不成為阻力。醫(yī)學(xué)和其它學(xué)科比較起來(lái)，總是走在后面，因?yàn)獒t(yī)學(xué)需要其它學(xué)科的鋪墊、其它學(xué)科知識(shí)的積累和介入，除了自然科學(xué)之外，社會(huì)科學(xué)的進(jìn)步對(duì)醫(yī)學(xué)的發(fā)展也同樣重要。中醫(yī)學(xué)的發(fā)展歷史就證明了這一點(diǎn)，西醫(yī)中的有識(shí)之士也有同樣見(jiàn)解。在西方，十五世紀(jì)進(jìn)入“生物醫(yī)學(xué)模式”;至十九世紀(jì)，此模式遠(yuǎn)遠(yuǎn)不適應(yīng)實(shí)際需要;二十世紀(jì)70年代末變更為“社會(huì)—心理—生物醫(yī)學(xué)模式”，趨于符合人的整體性觀念;當(dāng)前又在研究生物鐘，將來(lái)更改為“時(shí)空—社會(huì)—心理—生物醫(yī)學(xué)模式”，是可以預(yù)期的。西醫(yī)研究也逐漸走向四維空間，這與中醫(yī)不謀而合，二者共同發(fā)展必然成為歷史潮流。對(duì)當(dāng)前一些“揚(yáng)西棄中”，誤解、曲解中醫(yī)的言論，在中國(guó)這塊土地上，必然會(huì)“止于智者”，止于廣大群眾的心目中，所以要有正確的認(rèn)識(shí)。

以上是否值得我們深思?中醫(yī)要進(jìn)步、要發(fā)展，所面臨的任務(wù)十分艱巨，但只要路子走對(duì)，就會(huì)有所收獲，前景是可期的。