混合式全髖關(guān)節(jié)置換治療老年股骨頸骨折48例臨床體會

吳利軍 龔維成 楊峰

人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)已經(jīng)是一種常用的、成熟的、標(biāo)準(zhǔn)的骨科治療技術(shù)，在解除患者疼痛、恢復(fù)關(guān)節(jié)功能、提高生活質(zhì)量方面取得了滿意的效果。從2000年3月至2010年10月，本院骨科部分患者采用混合式全髖關(guān)節(jié)置換治療老年股骨頸骨折48例，療效滿意?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者48例，男20例，女28例，年齡70～75歲，平均73.4歲。其中股骨頸骨折46例(新鮮股骨頸骨折40例，其中頭下型35例，經(jīng)頸型5例，陳舊性股骨頸骨折8例)，術(shù)前Harris評分平均36分。

1.2 術(shù)前處理 患者入院后對患肢暫行皮牽引或骨牽引制動，盡快了解患者的健康情況，掌握有關(guān)骨折的資料，進(jìn)行各項(xiàng)術(shù)前檢查，檢查口腔、牙齒、手術(shù)部位皮膚有無感染，實(shí)驗(yàn)室及器械檢查異常者術(shù)前需認(rèn)真處理。陳舊性股骨頸骨折行皮膚牽引可以緩解手術(shù)中肌肉張力。心臟檢查異常及有高血壓患者需請心內(nèi)科會診后認(rèn)為可以耐受手術(shù)。糖尿病患者，術(shù)前控制血糖基本正常后手術(shù)。術(shù)前晚常規(guī)灌腸，以緩解術(shù)后腹脹、便秘。手術(shù)前半小時(shí)靜滴抗生素，手術(shù)切開皮膚前再用一次。

1.3 手術(shù)方法 患者全部采用全麻，取健側(cè)臥位，常規(guī)行髖外側(cè)切口。切開皮膚、皮下脂肪，暴露髂脛束，縱向切開，暴露臀中肌以及股骨大粗隆，切開臀中肌大粗隆止點(diǎn)的前半部分，向前牽拉，切除關(guān)節(jié)囊，暴露股骨頭、頸，取擺鋸行股骨頸標(biāo)準(zhǔn)截骨，完整取出股骨頭、頸。切除殘留的關(guān)節(jié)囊組織，由小到大磨除軟骨組織，生理鹽水多次沖洗髖臼，裝入大小合適的髖臼。取髖關(guān)節(jié)內(nèi)收外旋體位，行股骨擴(kuò)髓，股骨柄采用第3代骨水泥技術(shù)固定，在擴(kuò)髓時(shí)注意保留數(shù)毫米的松質(zhì)骨，以利于注入骨水泥后殘留的松質(zhì)骨與骨水泥之間形成微交鎖固定，加強(qiáng)骨水泥固定效果。然后安裝人工假體柄并復(fù)位。術(shù)中選擇自體血回輸，術(shù)后常規(guī)放置負(fù)壓引流管，術(shù)后患肢置于外展15°屈髖10°，穿“丁”字鞋固定。術(shù)后預(yù)防性應(yīng)用抗生素，所有患者6 h后應(yīng)用低分子肝素，以后1次/d皮下注射，下肢靜脈泵預(yù)防深靜脈血栓形成并指導(dǎo)患肢功能鍛煉，并攝髖關(guān)節(jié)X線片觀察假體位置。術(shù)后三周左右在助行器輔助下部分負(fù)重行走，同時(shí)加強(qiáng)股四頭肌、外展肌功能鍛煉，并貫穿于整個(gè)手術(shù)后全程康復(fù)期及終身。

2 結(jié)果

全部患者均安全渡過手術(shù)期，無切口感染及嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。48例隨訪5年，優(yōu)36髖，良11髖，中1髖，優(yōu)良率97.9%。療效評定按髖關(guān)節(jié)功能評定Harris評分標(biāo)準(zhǔn)［1］，從疼痛、功能、關(guān)節(jié)活動度和關(guān)節(jié)畸形四方面評定。Harris評分90～100分為優(yōu)，80～89分為良，70～79分為中，70分以下為差。髖關(guān)節(jié)Harris評分由術(shù)前的平均42分提高到末次隨訪時(shí)的平均94分。復(fù)查髖關(guān)節(jié)X線片無假體松動及脫位，所有患者都能負(fù)重行走，沒有出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥。

3 討論

隨著中國進(jìn)入老齡化社會，股骨頸骨折逐年增加，如何讓股骨頸骨折患者在最短時(shí)間內(nèi)恢復(fù)活動，最大限度地減少臥床并發(fā)癥尤為重要。人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)(THA)是解除中老年髖關(guān)節(jié)疼痛和功能障礙最有效的手術(shù)治療方法之一。骨水泥固定與非骨水泥固定的爭論貫穿于人工關(guān)節(jié)的發(fā)展全過程：60年代初，charnley在全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中發(fā)展了骨水泥技術(shù)，人工關(guān)節(jié)置換的效果大為提高。然而骨水泥固定技術(shù)應(yīng)用早期，常常出現(xiàn)人工關(guān)節(jié)的松動和骨溶解，并稱之為骨水泥病。80年代初，生物固定技術(shù)悄然興起，但沒有肯定的長期隨訪結(jié)果足以說明生物學(xué)固定效果優(yōu)于骨水泥固定，特別是髖關(guān)節(jié)假體的股骨側(cè)固定。骨水泥固定目前仍是人工關(guān)節(jié)固定最常用的方法之一。

我們應(yīng)用混合式全髖關(guān)節(jié)置換，即骨水泥固定股骨柄，非骨水泥固定髖臼治療老年人股骨頸骨折，提高了股骨頸骨折的療效及人工關(guān)節(jié)的生存期。研究表明髖臼假體和股骨柄假體在發(fā)生無菌性松動的機(jī)制上有很大的不同。骨水泥固定的髖臼假體松動多與生物效應(yīng)有關(guān)。骨水泥、聚乙烯等磨損碎屑激活巨噬細(xì)胞，釋放大量的細(xì)胞因子，誘發(fā)骨溶解，從而影響髖臼假體的穩(wěn)定。相反，骨水泥固定的股骨柄假體的松動則多與機(jī)械效應(yīng)有關(guān)，周圍骨水泥過薄，孔隙率過高影響其強(qiáng)度。因此在1989年提出了人工髖關(guān)節(jié)混合式固定模式即：股骨假體用骨水泥固定，克服了術(shù)后大腿痛、早期假體下沉和松動現(xiàn)象，而髖臼則用非骨水泥固定，可以減少骨水泥固定的術(shù)后高松動率。目前許多人都把混合固定作為全髖關(guān)節(jié)置換的首選模式混合式全髖關(guān)節(jié)置換治療老年人股骨頸骨折，克服了生物型全髖關(guān)節(jié)置換及骨水泥型全髖關(guān)節(jié)置換的不足，可以明顯降低術(shù)后假體無菌性松動及骨溶解的發(fā)生率，延長假體生存期，提高中遠(yuǎn)期臨床療效?；旌鲜饺y關(guān)節(jié)置換治療老年人股骨頸骨折的優(yōu)點(diǎn)在于：骨組織長入在髖臼側(cè)要明顯高于股骨側(cè)，骨水泥固定的髖臼假體松動多與生物效應(yīng)有關(guān)，骨水泥、聚乙烯等磨損碎屑激活巨噬細(xì)胞，釋放大量的細(xì)胞因子，誘發(fā)骨溶解，進(jìn)而影響髖臼假體的固定，結(jié)果是在髖臼側(cè)非骨水泥固定假體術(shù)后效果要好于骨水泥固定髖臼假體。在股骨側(cè)現(xiàn)代骨水泥技術(shù)以使其臨床使用中期滿意率得到明顯的提高，并作為股骨柄標(biāo)準(zhǔn)固定方法。所以骨水泥固定股骨柄，非骨水泥固定髖臼二者的聯(lián)合，提高了假體的初期穩(wěn)定性和遠(yuǎn)期生存率。

20世紀(jì)60年代以后，Charnley用低粘稠度的骨水泥固定低摩擦的人工髖關(guān)節(jié)，獲得了巨大的成功，并使骨水泥固定成為人工假體的主要固定方式之一。20世紀(jì)80年代后，隨著人工髖關(guān)節(jié)術(shù)后隨訪時(shí)間的延長，骨水泥固定假體的中遠(yuǎn)期松動成為手術(shù)失敗的主要原因之一，有報(bào)道術(shù)后10年的松動率高達(dá)30%。于是，人們對骨水泥假體的長期療效產(chǎn)生懷疑，提出“骨水泥病”的概念，認(rèn)為假體松動主要因?yàn)楣撬嗟拇嬖凇Ｒ虼?，各種非骨水泥固定假體開始出現(xiàn)并廣泛運(yùn)用于臨床。隨著骨水泥本身性能和骨水泥充填技術(shù)的不斷改進(jìn)，骨水泥固定假體的長期成活率不斷提高，非骨水泥柄在生存率方面并無優(yōu)勢，而且大腿痛和骨溶解發(fā)生率明顯高于骨水泥柄［2］，Rasquinha等［3］對 250例混合髖隨訪 15年，Kaplan-Meier生存率分析顯示，以無菌性松動翻修為觀察終點(diǎn)，髖臼和股骨假體15年生存率為100%，這些臨床研究結(jié)果證明了混合髖存在及應(yīng)用的價(jià)值。同時(shí)，大量的實(shí)驗(yàn)研究表明所謂的“骨水泥病”，即假體周圍的骨溶解并非由骨水泥導(dǎo)致，而是由磨損顆粒特別是聚乙烯磨屑引起的?；旌闲腿y關(guān)節(jié)置換的運(yùn)用建立在大量實(shí)驗(yàn)研究和臨床治療總結(jié)的基礎(chǔ)上，有利于提高老年人股骨頸骨折的臨床療效。

全髖關(guān)節(jié)置換在股骨頸移位型骨折治療中的作用已經(jīng)得到公認(rèn)，骨水泥型髖關(guān)節(jié)置換與非骨水泥型髖關(guān)節(jié)置換各有優(yōu)缺點(diǎn)。從我科隨訪結(jié)果看大多數(shù)骨水泥型及生物型的金屬假體均固定良好，無明顯松動及下沉。非骨水泥型髖關(guān)節(jié)置換適用于＜60歲的股骨頸移位型骨折，估計(jì)難以愈合，平素活動量大的患者，骨水泥型適用于年齡＞75歲股骨頸移位骨折，平素活動量較小，骨質(zhì)疏松的患者?；旌闲腿y關(guān)節(jié)置換適用于70～75歲之間的患者，該年齡段患者平時(shí)活動量較多，自身骨密度較好。該術(shù)式并不增加手術(shù)的時(shí)間、出血量，可以取得較好的臨床效果。假體固定方式的選擇除取決于假體和疾病本身的特點(diǎn)外，很大程度上還應(yīng)取決于手術(shù)醫(yī)師的技術(shù)水平和對某一假體的熟悉程度。我們認(rèn)為混合型髖關(guān)節(jié)置換治療老年人股骨頸骨折，克服了單純骨水泥和非骨水泥髖關(guān)節(jié)置換的不足?？山档托g(shù)后骨溶解發(fā)生率和假體失敗率，延長假體生存期，經(jīng)使用取得較好的臨床效果，是一種臨床上較為可行的手術(shù)方式。

［1］ Harris W H．Traumatic of the hip after dislocation and acetabular fracture；Treatmeant by mold arthroplasty．J Bone Joint Surg．1969，51A：737-755．

［2］ Kim YH．Long-term results of the cenmentless porouscoated anatomictotal hip prosthesis．J Bone Joint Surg Br，2005，87(5)：623-627.

［3］ Rasquinha VJ，Dua V，Bodriguez JA，et al.Fifteen year survivorship of a collarless cemented，normalized femoral stem in primary hybrid total hip arthreplasty with a modified third-generation cement technique．J Arthroplasty，2003，18(7 Suppl 1)：86-94.