嚴(yán)重創(chuàng)傷患者D-二聚體水平的變化及意義

何革 吳川峰 陳春悅

嚴(yán)重創(chuàng)傷患者D-二聚體水平的變化及意義

何革 吳川峰 陳春悅

目的 探討嚴(yán)重創(chuàng)傷患者D-二聚體水平的變化及意義。方法 選取嚴(yán)重創(chuàng)傷患者411例（創(chuàng)傷組）及體檢健康者400例（對照組）。創(chuàng)傷組患者分別于術(shù)后24、96h抽血，以膠體金免疫滲透試驗定量檢測D-二聚體水平。對照組一次抽血檢測D-二聚體水平。 結(jié)果 創(chuàng)傷組術(shù)后24、96h的D-二聚體陽性率及水平均顯著高于對照組（均P＜0．01）。創(chuàng)傷組中38例（9．2%）術(shù)后發(fā)生創(chuàng)傷性深靜脈血栓（TDVT），術(shù)后24、96h的D-二聚體水平均明顯高于對照組（均P＜0．01）。創(chuàng)傷組中未發(fā)生TDVT的373例患者術(shù)后24、96h的D-二聚體水平均明顯低于發(fā)生TDVT者（P＜0．05或0．01）。發(fā)生TDVT者術(shù)后24h的D-二聚體高水平者（1．9%）顯著多于未發(fā)生TDVT者（65．8%），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0．01）。 結(jié)論 血漿D-二聚體水平的監(jiān)測對嚴(yán)重創(chuàng)傷患者TDVT的發(fā)生具有一定的提示意義，對患者的治療及預(yù)后亦具有重要意義。

創(chuàng)傷 創(chuàng)傷性深靜脈血栓 D-二聚體

創(chuàng)傷包括物理刺激、化學(xué)刺激，可引起機(jī)體發(fā)生應(yīng)激反應(yīng)，使體內(nèi)各種炎性介質(zhì)、細(xì)胞因子、組織因子大量釋放，其中各種因素相互影響，互為因果[1]。不同性質(zhì)的創(chuàng)傷和創(chuàng)傷后不同時期機(jī)體的代償反饋機(jī)制也不同，因此創(chuàng)傷的預(yù)后各異。創(chuàng)傷性深靜脈血栓（TDVT）是創(chuàng)傷患者的主要并發(fā)癥之一。相關(guān)文獻(xiàn)報道，50%左右的TDVT患者可發(fā)展成為下肢靜脈血栓形成后遺癥，栓塞區(qū)域遠(yuǎn)端瘀血、腫脹，甚至因缺血發(fā)展至肢端潰瘍、壞疽而致殘，重者可并發(fā)致死性肺栓塞[2]。骨科大手術(shù)后TDVT的發(fā)生率為43.2%，其中50%～70%并發(fā)肺栓塞，20%～30%因未接受正確治療而死亡[3]。若能早期診斷明確，并及時治療，病死率可大大下降。D-二聚體是血栓形成和溶解的特異性分子標(biāo)志物，其動態(tài)變化對發(fā)生嚴(yán)重創(chuàng)傷后血栓性疾病的預(yù)測、臨床治療決策的擬定等十分重要。本研究旨在探討嚴(yán)重創(chuàng)傷患者D-二聚體水平的變化及意義。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選取2010-01—2012-10浙江省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院收治的411例嚴(yán)重創(chuàng)傷患者（觀察組），男289例，女122例，年齡22～67（35.76±10.51）歲。創(chuàng)傷嚴(yán)重程度評分為17.3～38.2（23.9±6.1）分。致傷類型：交通傷357例，墜落傷54例。受傷部位：四肢傷157例，胸部外傷115例，腹部外傷112例，復(fù)合性傷27例。另擇同期體檢健康者400例作為對照組，均無血栓栓塞性及出血性疾病，并且在檢測前2周內(nèi)未服用過任何藥物。其中男227例，女173例，年齡20～48（33.8±9.64）歲。兩組患者性別及年齡的差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法 觀察組患者分別于術(shù)后24、96h時用美國BD真空靜脈采血器抽取抗凝血3ml，4℃下3 000r/min離心20min，分離血漿，-20℃保存?zhèn)溆?。采用挪威Nycomed Pharma AS公司提供的D-二聚體定量測定試劑盒進(jìn)行D-二聚體檢測，并嚴(yán)格按照操作規(guī)程操作。記錄患者6個月內(nèi)的病情變化，尤其是否并發(fā)TDVT。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS13.0統(tǒng)計軟件。各組D-二聚體陽性（＞500μg/L）分布以例數(shù)表示，組間比較采用Kruskal-Wallis χ2檢驗。D-二聚體水平均以表示，組間比較采用t檢驗。

2 結(jié)果

2.1 兩組對象D-二聚體水平的比較 術(shù)后24h監(jiān)測結(jié)果顯示：創(chuàng)傷組D-二聚體陽性367例（89.3%），其中500～2 000μg/L者379例、＞2 000μg/L者32例，總體水平592.1～3 091.2（1 894.2±725.3）μg/L；對照組D-二聚體陽性21例（5.3%），總體水平87.2～533.8（155.9± 49.3）μg/L；兩組D-二聚體陽性率及總體水平的差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.01）。術(shù)后96h檢測結(jié)果：創(chuàng)傷組D-二聚體陽性305例（74.2%），其中500～2 000μg/L者400例、＞2000μg/L者11例，總體水平521.6～2506.1（1616.3±451.5）μg/L；對照組D-二聚體陽性21例（5.3%），總體水平87.2～533.8（155.9±49.3）μg/L；兩組D-二聚體陽性率及總體水平的差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.01）。2.2 創(chuàng)傷組中發(fā)生與未發(fā)生TDVT者D-二聚體的情況 創(chuàng)傷組中38例（9.2%）術(shù)后發(fā)生TDVT，術(shù)后24、96h的D-二聚體水平分別為1 678.2～3 091.2（2 543.9±732.5）、1 388.4～2 506.1（2 164.5±657.8）μg/L，均明顯高于對照組的D-二聚體水平（均P＜0.01）。創(chuàng)傷組中未發(fā)生TDVT的373例患者術(shù)后24、96h的D-二聚體水平分別為592.1～2 365.2（1 725.2±515.7）、521.6～1 844.2（1 304.1±211.7）μg/L，均明顯低于對應(yīng)時點(diǎn)發(fā)生TDVT者D-二聚體水平（P＜0.05或0.01）。發(fā)生TDVT的38例中24、96h時分別有25例（65.8%）和11例（28.9%）D-二聚體水平＞2 000μg/L，未發(fā)生TDVT的373例中僅7例（1.9%）術(shù)后24h的D-二聚體水平＞2 000μg/L，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。

3 討論

臨床上TDVT的發(fā)生多為創(chuàng)傷所致，包括手術(shù)引起靜脈內(nèi)膜損傷，創(chuàng)傷反應(yīng)、手術(shù)輸血、敗血癥、全身炎癥反應(yīng)等激活抗凝系統(tǒng)，或是固定制動和長期臥床使得下肢和盆腔靜脈受壓引起靜脈回流受阻等。纖維蛋白原在形成不溶性纖維蛋白的過程中，纖維蛋白單體變形為網(wǎng)狀多聚體，血栓形成并開始自溶時，血栓就會降解為大小不規(guī)則的D、E等多肽小片段，其中之一即為D-二聚體。D-二聚體是血栓形成和溶解的特異性分子標(biāo)志物。創(chuàng)傷后D-二聚體升高是血栓形成后繼發(fā)纖溶的結(jié)果[4]。

目前，TDVT的主要治療方法為抗凝治療、溶栓療法及手術(shù)治療，但臨床療效并不理想。由于高達(dá)50%的TDVT患者自創(chuàng)傷發(fā)生到靜脈血栓栓塞形成，甚至發(fā)展廣泛或?qū)е路嗡ㄈ狼盁o明顯臨床表現(xiàn)，因此尋找一種簡便、安全、快速、特異性、準(zhǔn)確度高的早期診斷或檢測方法，是國內(nèi)外學(xué)者積極探討的問題[5]。隨著臨床對TDVT認(rèn)識的不斷深入和對“未病先防，已病防變”這一理念的重視，眾多學(xué)者不再僅致力于血栓的治療研究，而是將疾病的預(yù)防和預(yù)測作為重要的研究方向。

D-二聚體是由可溶性纖維蛋白原單體復(fù)合物經(jīng)因子Ⅷa作用后，在γ-γ鏈和α-α鏈之間形成γ-谷氨酰胺-賴氨酸交聯(lián)，變成穩(wěn)定的纖維蛋白。交聯(lián)纖維蛋白經(jīng)纖溶酶降解，生成多種降解產(chǎn)物，D-二聚體是其中一種特異性終末產(chǎn)物。D-二聚體水平的升高反映繼發(fā)性纖溶活性的增強(qiáng)，可作為體內(nèi)高凝狀態(tài)和纖溶功能亢進(jìn)的分子標(biāo)記物[6]。有報道認(rèn)為，發(fā)生嚴(yán)重創(chuàng)傷時D-二聚體顯著升高，其程度可因創(chuàng)傷的嚴(yán)重性而增加，發(fā)生TDVT的危險性也越高[6]。楊帆等[7]研究發(fā)現(xiàn)，血漿D-二聚體水平對患者TDVT、創(chuàng)傷預(yù)后具有預(yù)測價值。本文結(jié)果顯示，創(chuàng)傷組患者TDVT發(fā)生率為9.2%，其術(shù)后24、96h的D-二聚體水平均明顯高于創(chuàng)傷組中未發(fā)生TDVT的患者；而且38例術(shù)后24h的D-二聚體高水平表達(dá)率顯著高于發(fā)生TDVT的373例患者（65.8%、1.9%），提示2 000μg/L對臨床診斷TDVT具有一定的意義。而術(shù)后96h無明顯差異，推測可能與術(shù)后的積極治療及抗凝藥物的使用有關(guān)。

TDVT形成是創(chuàng)傷的一個主要并發(fā)癥，血液處于高凝狀態(tài)對其發(fā)生、發(fā)展有明顯影響，但早期臨床表現(xiàn)不明顯，不易發(fā)現(xiàn)而延誤治療[8]。若能通過臨床評估、D-二聚體水平測定、血管超聲等無創(chuàng)檢查，對TDVT進(jìn)行早期診斷并及時治療，將具有重要的臨床意義。

[1] 劉廣湘,李麗,李學(xué)鋒,等．多發(fā)傷患者血清促炎介質(zhì)水平與創(chuàng)傷預(yù)后的相關(guān)性[J]．中華創(chuàng)傷雜志,2008,24（2）:103-105．

[2]Shapiro S S．Treating thrombosis in the 21st century[J]．N Engl J Med,2003,349(18):1762-1764．

[3]Liew N C,Moissinac K,Gul Y．Postoperative venous thromboembolism in Asia:a critical appraisal of its incidence[J]．Asian J Surg,2003,26(3):154-158．

[4]趙叔斌．血漿D-二聚體的測定及臨床應(yīng)用[J]．寧夏醫(yī)學(xué),2000,22(6): 376．

[5]楊松運(yùn),何興川．創(chuàng)傷性深靜脈血栓預(yù)測指標(biāo)的近期研究進(jìn)展[J]．中國矯形外科雜志,2009,17(14):1074-1076．

[6]Wada H,Kobayashi T,Abe Y,et al．Elevated levels of soluble fibrin or D-dimer indicate high risk of thrombosis[J]．J Thmmb Haemost,2006,4(6):1253-1258．

[7]楊帆,劉亞波,王滿宜,等．創(chuàng)傷患者深靜脈血栓形成與D-二聚體的相關(guān)性[J]．山東醫(yī)藥,2010,50(44):20-21．

[8]金星,秦紅松,尚德俊,等．206例下肢深靜脈血栓形成的治療與體外血栓檢測分析[J]．山東中醫(yī)學(xué)院學(xué)報,1996,20(5):325-327．

Plasma D-dimmer levels in patients with severe trauma and its clinical significance

Trauma Traumatic deep venous thrombosis D-dimmer

2013-01-10）

（本文編輯：歐陽卿）

310003 杭州，浙江省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院外科（何革），中心實(shí)驗室（陳春悅）；浙江中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床學(xué)院（吳川峰）

陳春悅，E-mail：zhitree@hotmail.com

【 Abstract】Objective To evaluate the clinical significance of plasma D-dimmer levels in patients with severe trauma．Methods Four hundred and eleven patients with severe trauma(trauma group)and 400 healthy subjects(control group)were included in this study．The plasma D-dimmer levels were measured by colloidal gold immune infiltration method in controls and in trauma patients at 24 and 96h after surgery respectively．Results The D-dimmer positive rate and plasma levels at 24 and 96h after surgery in trauma patients were significantly higher than those of normal controls (P＜0．01)．Traumatic deep vein thrombosis (TDVT)developed in 38 patients(9．2%),whose 24 and 96 h D-dimmer levels were significantly higher than that of control group (both P＜0．01)and 373 trauma patients without TDVT developed (P＜0．05 or 0．01)．The rate of high D-dimmer levels at 24h in TDVT patients was significantly higher than that in non-TDVT trauma patients(65．8%,1．9%,P＜0．01)．Conclusion High plasma D-dimmer level may indicate the development of traumatic deep vein thrombosis in patients with severe trauma．