難治性顳葉癲癇顯微外科手術(shù)療效分析（附27例報(bào)道）

賈麗燕 劉偉 袁義美 宋浩青 楊廷艦

顳葉癲癇（temporal lobe epilepsy，TLE）是一組成人最常見(jiàn)的癲癇綜合征，臨床發(fā)作形式多樣，約占部分性癲癇的1／3，難治性癲癇的50%以上［1］。標(biāo)準(zhǔn)前顳葉切除是治療頑固性TLE的一種經(jīng)典而常用的手術(shù)方式。本文對(duì)作者醫(yī)院2004－08－2010-04在準(zhǔn)確定位的前提下實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)前顳葉切除術(shù)的27例TLE患者進(jìn)行報(bào)道，期望對(duì)臨床治療TLE有所幫助。

1 對(duì)象和方法

1.1 觀察對(duì)象 男15例、女12例，年齡6～39歲，平均21歲，病程4～29年，中位病程11年，均為作者醫(yī)院2004-08－2010-04期間收治的TLE患者。診斷標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)用1989年國(guó)際抗癲癇聯(lián)盟（ILAE）的“癲癇和癲癇綜合征的國(guó)際分類(lèi)”方案［2］。發(fā)作類(lèi)型應(yīng)用1981年ILAE提出的“癲癇發(fā)作分類(lèi)方案”［2］，其中單純部分性發(fā)作3例，復(fù)雜部分性發(fā)作14例，繼發(fā)性強(qiáng)直陣攣發(fā)作（部分性發(fā)作部分時(shí)間短暫不能觀察者）6例，復(fù)雜部分性發(fā)作＋繼發(fā)性強(qiáng)直陣攣發(fā)作（兩種發(fā)作形式并存）4例。14例患者有熱性驚厥病史，僅2例有癲癇家族史。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)前評(píng)估：收集病史、神經(jīng)系統(tǒng)查體、影像學(xué)檢查、視頻腦電發(fā)作間期與發(fā)作期監(jiān)測(cè)、單光子發(fā)射斷層成像（SPECT）以及神經(jīng)心理學(xué)評(píng)分資料。根據(jù)術(shù)前發(fā)作形式、影像學(xué)檢查和視頻腦電監(jiān)測(cè)結(jié)果進(jìn)行了評(píng)估，發(fā)作形式和影像學(xué)檢查提示顳葉起源可能的20例，其中11例的結(jié)果提供了定側(cè)價(jià)值。27例患者均行頭部MRI檢查、常規(guī)T1及T2加權(quán)像，以及垂直于海馬長(zhǎng)軸的FLAIR成像，發(fā)現(xiàn)11例患者海馬硬化合并顳葉內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)外顯示異常信號(hào)（即具有雙重影像學(xué)改變），11例患者僅存在海馬硬化，2例僅發(fā)現(xiàn)顳葉內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)外異常信號(hào)，余3例未見(jiàn)異常。顳葉內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)外異常信號(hào)均局限于前顳部。9例患者行MRS檢查（包括MRI檢查未見(jiàn)異常的3例），比較N－乙酰天門(mén)冬氨酸（NAA）／〔肌酸（Cr）＋膽堿（Cho）〕和 NAA／Cr值，發(fā)現(xiàn)可疑致癇灶側(cè)比值低于對(duì)側(cè)。27例均于頭皮腦電發(fā)作間期監(jiān)測(cè)到癇樣放電，由這種發(fā)作間期癇樣放電（interictal epileptiform discharge，IED）描述發(fā)作間期刺激區(qū)（irritative zone，IZ），其中14例IZ局限于單側(cè)顳區(qū)，13例IZ涉及兩個(gè)及以上腦葉。頭皮腦電發(fā)作期監(jiān)測(cè)發(fā)現(xiàn)27例患者發(fā)作起始區(qū)（ictal onset zone，IOZ）均局限于單側(cè)顳區(qū)。

1.2.2 手術(shù)方法：采用標(biāo)準(zhǔn)前顳葉切除術(shù)，優(yōu)勢(shì)半球依據(jù)具體情況決定是否切除：如 MRI和／或MRS均未提示同側(cè)海馬硬化而對(duì)側(cè)有海馬硬化跡象者，則手術(shù)以切除病灶為主，不切除顳葉內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)，最多切除至顳極后4.5cm；非優(yōu)勢(shì)半球一律切除顳葉內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)，包括杏仁核、海馬及海馬旁回，最多切除至顳極后5.5cm。同時(shí)，術(shù)中行皮質(zhì)電極腦電圖（EEG）監(jiān)測(cè)，切除后重點(diǎn)監(jiān)測(cè)手術(shù)斷面、顳葉后部及額下回，如發(fā)現(xiàn)皮質(zhì)上存在癲癇過(guò)度異常放電，則采用局部皮質(zhì)電熱灼方法處理。

1.2.3 療效評(píng)估：所有患者均術(shù)后隨訪1年以上。根據(jù)Engel術(shù)后效果分級(jí)［2］進(jìn)行評(píng)估并分組。Ⅰ級(jí)者為滿意組，其他分級(jí)的患者為非滿意組。對(duì)兩組患者中術(shù)前發(fā)作形式為繼發(fā)性強(qiáng)直陣攣發(fā)作、有雙重影像學(xué)改變（即海馬硬化合并顳葉內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)外異常信號(hào)）及視頻腦電IZ局限于單側(cè)顳區(qū)的情況進(jìn)行對(duì)比分析。EngelⅠ級(jí)：癲癇發(fā)作消失；Ⅱ級(jí)：癲癇發(fā)作極少或幾乎消失，每年l～2次；Ⅲ級(jí)：癲癇發(fā)作頻率減少75%以上；Ⅳ級(jí)：無(wú)效。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SAS統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，兩組間術(shù)前發(fā)作形式、影像學(xué)變化、視頻腦電情況比較用χ2檢驗(yàn)，并用Fisher's確切概率法進(jìn)行校正。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

術(shù)后出現(xiàn)近記憶力減退3例，一側(cè)肢體力弱2例（經(jīng)治療后恢復(fù)正常），偏盲者1例；部分性感覺(jué)性失語(yǔ)癥狀1例（經(jīng)治療后恢復(fù)正常）。術(shù)后隨訪發(fā)現(xiàn)，27例中Engel's分級(jí)Ⅰ級(jí)20例（74.1%），Ⅱ級(jí)2例（7.4%），Ⅲ級(jí)4例（14.8%），Ⅳ級(jí)1例（3.7%）。滿意組20例，非滿意組7例。滿意組術(shù)前繼發(fā)性強(qiáng)直陣攣發(fā)作出現(xiàn)率為20%（4／20），低于非滿意組〔85.71%（6／7）〕（P＝0.0042）；滿意組雙重影像學(xué)改變出現(xiàn)率為25%（5／20），低于非滿意組〔85.71%（6／7）〕（P＝0.0087）；滿意組IZ局限于單側(cè)顳區(qū)的比例為65%（13／20），高于非滿意組14.28%（1／7）（P＝0.0329）。

3 討論

顳葉具有聽(tīng)覺(jué)、嗅覺(jué)、視覺(jué)、記憶、情感等復(fù)雜功能，決定了TLE發(fā)作形式的復(fù)雜性。TLE的發(fā)作形式包括單純部分性發(fā)作、復(fù)雜部分性發(fā)作、繼發(fā)全面性發(fā)作或這些發(fā)作類(lèi)型混合出現(xiàn)。其中復(fù)雜部分性發(fā)作最常見(jiàn)，繼發(fā)全面性發(fā)作尤其是僅表現(xiàn)為繼發(fā)全面性發(fā)作在TLE的臨床表現(xiàn)中較少出現(xiàn)。繼發(fā)全面性發(fā)作不是TLE典型表現(xiàn)形式，其出現(xiàn)可能預(yù)示發(fā)作起始即累及到顳葉及其周邊結(jié)構(gòu)并具有復(fù)雜致癇網(wǎng)絡(luò)，這將給術(shù)前定位帶來(lái)較大困難。具有診斷意義的特征性表現(xiàn)包括上腹部感覺(jué)異常、恐懼等先兆，口咽自動(dòng)癥及手部自動(dòng)癥等［3］。本組中13例患者出現(xiàn)各種先兆，以上腹部異樣感最多見(jiàn)；18例患者出現(xiàn)復(fù)雜部分性發(fā)作，15例患者出現(xiàn)各種形式的自動(dòng)癥，以口咽自動(dòng)癥最常見(jiàn)。本組患者中10例（36.3%）出現(xiàn)強(qiáng)直陣攣性發(fā)作，且6例就診時(shí)述僅表現(xiàn)為繼發(fā)強(qiáng)直陣攣一種發(fā)作形式，而無(wú)其他明確的發(fā)作形式，提示對(duì)以強(qiáng)直陣攣發(fā)作就診的患者需要詳細(xì)詢問(wèn)病史，尤其是對(duì)患者或家屬易忽視的先兆癥狀應(yīng)仔細(xì)詢問(wèn)，并進(jìn)行EEG、MRI等檢查，以明確分類(lèi)，指導(dǎo)治療。作者臨床觀察發(fā)現(xiàn)發(fā)作形式對(duì)TLE發(fā)作的定性診斷有一定價(jià)值，對(duì)定側(cè)診斷幫助不大。TLE患者常規(guī)神經(jīng)系統(tǒng)查體罕有陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)，對(duì)術(shù)前準(zhǔn)確定位意義亦不大。但TLE復(fù)雜部分性發(fā)作時(shí)會(huì)出現(xiàn)一些特異性體征，如手部自動(dòng)癥、發(fā)作過(guò)程中肢體的扭轉(zhuǎn)、不對(duì)稱的強(qiáng)直姿勢(shì)或單側(cè)肢體的陣攣，而且這些特異性體征與癲癇灶的側(cè)別有一定聯(lián)系，因而推測(cè)發(fā)作形式可能對(duì)于術(shù)前評(píng)估和最終定位具有一定意義。目前確切的定位主要依賴于神經(jīng)影像學(xué)和神經(jīng)電生理學(xué)檢查。MRI具有良好的軟組織分辨率，能發(fā)現(xiàn)海馬硬化及顳葉內(nèi)信號(hào)的改變［4］，是顯示海馬硬化和細(xì)微病變安全有效的方法。MRS作為近年來(lái)應(yīng)用于癲癇研究的無(wú)創(chuàng)性新技術(shù)，可檢測(cè)活體內(nèi)不同生化物質(zhì)的濃度，可對(duì)海馬硬化病變組織的研究深入到組織學(xué)水平，為發(fā)現(xiàn)海馬硬化提供確實(shí)的依據(jù)［5］。本組27例患者均行頭部 MRI檢查，利用FLAIR成像技術(shù)和高場(chǎng)強(qiáng)MRI可對(duì)細(xì)微病變仔細(xì)甄辨，僅有3例未見(jiàn)異常，陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)率（88.9%）較高。視頻腦電監(jiān)測(cè)是目前進(jìn)行癲癇術(shù)前定位的常規(guī)神經(jīng)電生理學(xué)檢查，但關(guān)于IZ和IOZ在定位中的各自價(jià)值尚存爭(zhēng)議。Sakai等［6］分析了35例已手術(shù)治療且2年內(nèi)無(wú)發(fā)作的癲癇患者的137次復(fù)雜部分性發(fā)作EEG改變，認(rèn)為發(fā)作期EEG對(duì)TLE致癇灶的側(cè)別確定率為76%～83%。蔡立新等［7］回顧性分析了39例選擇性海馬、杏仁核切除術(shù)后Engel分級(jí)Ⅰ級(jí)并保持2年以上的患者，其中37例發(fā)作間期EEG提示的側(cè)別與手術(shù)側(cè)一致，準(zhǔn)確率達(dá)94.95%。本組患者均通過(guò)腦電監(jiān)測(cè)描記出IZ和IOZ，其IZ范圍明顯大于IOZ，且IZ局限于單側(cè)顳葉的比例僅為51.85%，故認(rèn)為IOZ對(duì)TLE致癇灶的側(cè)別確定意義明確，而IZ對(duì)術(shù)前定位意義不大。

標(biāo)準(zhǔn)前顳葉切除術(shù)是較為成熟的經(jīng)典治療癲癇的手術(shù)，包括顳極切除、顳葉內(nèi)側(cè)底部結(jié)構(gòu)（海馬、杏仁核及海馬旁回、鉤回）切除。本組27例患者均采取標(biāo)準(zhǔn)前顳葉切除術(shù)術(shù)式，僅3例優(yōu)勢(shì)半球手術(shù)患者考慮對(duì)側(cè)亦有明顯海馬硬化，為避免患者術(shù)后出現(xiàn)嚴(yán)重的認(rèn)知功能障礙而保留了部分顳葉內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)。選擇性海馬杏仁核切除術(shù)曾一度被認(rèn)為是對(duì)前顳葉切除術(shù)的一種改良術(shù)式，一些醫(yī)生認(rèn)為該手術(shù)可以達(dá)到與經(jīng)典的前顳葉切除術(shù)相當(dāng)?shù)寞熜?，而減輕術(shù)后的認(rèn)知功能障礙。迄今為止，有關(guān)選擇性海馬杏仁核切除術(shù)的臨床手術(shù)經(jīng)驗(yàn)已被大量積累，然而遺憾的是，只有少數(shù)的研究報(bào)道隨訪1年以上仍有癲癇控制療效，且11項(xiàng)研究表明癲癇控制率僅為55%。Spencer［8］對(duì)35個(gè)癲癇治療中心的2866例施行標(biāo)準(zhǔn)顳葉手術(shù)患者的1年療效進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，結(jié)果顯示總癲癇發(fā)作消失率為67.56%。術(shù)前準(zhǔn)確定位是提高手術(shù)療效的前提，而術(shù)后治療效果亦是檢驗(yàn)術(shù)前定位是否準(zhǔn)確的惟一金標(biāo)準(zhǔn)。本研究中發(fā)現(xiàn)術(shù)前定位的準(zhǔn)確率可能與以下各因素有一定的相關(guān)性：（1）發(fā)作形式：研究中發(fā)現(xiàn)滿意組僅4例患者出現(xiàn)繼發(fā)性強(qiáng)直陣攣發(fā)作，非滿意組為6例，從而認(rèn)為有無(wú)繼發(fā)性強(qiáng)直陣攣發(fā)作是術(shù)前定位準(zhǔn)確率的影響因素之一。同時(shí)作者觀察發(fā)現(xiàn)僅表現(xiàn)為繼發(fā)性強(qiáng)直陣攣發(fā)作（部分性發(fā)作部分時(shí)間短暫不能觀察者）的6例患者手術(shù)滿意度似乎更低，但因其例數(shù)較少未行統(tǒng)計(jì)學(xué)比較，尚需進(jìn)一步觀察。強(qiáng)直陣攣發(fā)作的出現(xiàn)標(biāo)志著神經(jīng)元異常放電擴(kuò)布迅速，推測(cè)其可能與異常的神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)和通路的建立有關(guān)，這些異常的神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)和通路可能會(huì)導(dǎo)致術(shù)前頭皮腦電圖定位的誤判，這可能是影響手術(shù)效果的原因之一。（2）EEG：研究發(fā)現(xiàn)滿意組中12例患者術(shù)前IEDs描記的IZ部位局限，而非滿意組僅為6例，統(tǒng)計(jì)學(xué)比較證實(shí)術(shù)前EEG描記的IZ是否局限亦是術(shù)前定位準(zhǔn)確率的影響因素之一。臨床常見(jiàn)雙側(cè)顳葉同時(shí)存在IEDs的情況，目前傾向認(rèn)為如病灶側(cè)IEDs多于對(duì)側(cè)（＞75%），則視為病灶。當(dāng)出現(xiàn)IEDs在單側(cè)較為彌散或全導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)時(shí)，應(yīng)慎重決定是否手術(shù)。臨床上癲癇發(fā)作期表現(xiàn)往往能夠提示發(fā)作起源，但要精確定位到具體腦葉則較為困難，這時(shí)就體現(xiàn)出術(shù)中ECG的重要性。當(dāng)然術(shù)前頭皮腦電圖監(jiān)測(cè)因其采樣范圍廣而具有較強(qiáng)的定位指導(dǎo)意義，ECG因其采樣范圍局限僅適用于頭皮EEG初步定位后的精確定位。（3）影像學(xué)表現(xiàn)：研究發(fā)現(xiàn)，具有雙重影像學(xué)改變的患者手術(shù)效果較差，從而推測(cè)雙重影像學(xué)改變也可能是影響術(shù)前定位準(zhǔn)確率的因素之一。考慮到術(shù)后病理學(xué)檢查結(jié)果FCD較多見(jiàn)（7例），而FCD實(shí)際范圍常超出影像學(xué)所能提示的范圍，同時(shí)手術(shù)中FCD邊界不易判斷［9］，切除范圍不足，也可能是影響手術(shù)療效的原因。當(dāng)然，本研究術(shù)前定位中幾個(gè)觀察要點(diǎn)僅是癲癇術(shù)前評(píng)估內(nèi)容中發(fā)作形式、影像學(xué)表現(xiàn)和EEG特點(diǎn)三個(gè)主要方面的一部分，其他表現(xiàn)對(duì)定位的影響也不容忽視，臨床也應(yīng)予以關(guān)注。

綜上可見(jiàn)，標(biāo)準(zhǔn)前顳葉切除術(shù)作為T(mén)LE治療的一種重要手段，手術(shù)前充分認(rèn)識(shí)發(fā)作形式、影像學(xué)檢查結(jié)果和EEG特點(diǎn)，對(duì)提高手術(shù)療效有重要意義。

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