從中西醫(yī)結(jié)合角度再論中風(fēng)之“風(fēng)”

徐 敏，高 利

中風(fēng)，是中醫(yī)名詞，現(xiàn)已廣泛認(rèn)同為腦血管病的同義詞。中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)2008版《中醫(yī)內(nèi)科常見(jiàn)病診療指南》關(guān)于中風(fēng)的定義是：“在氣血內(nèi)虛的基礎(chǔ)上，因勞倦內(nèi)傷、憂思惱怒、飲食不節(jié)等誘因，引起臟腑陰陽(yáng)失調(diào)，氣血逆亂，直沖犯腦，導(dǎo)致腦脈痹阻或血溢腦脈之外；臨床以突然昏仆，半身不遂，口舌歪斜，言語(yǔ)謇澀或不語(yǔ)，偏身麻木為主癥；具有起病急，變化快的特點(diǎn)；是一組以急性起病，局灶性或彌漫性腦功能缺失為共同特征的多發(fā)于中老年人的一種常見(jiàn)病，因其發(fā)病突然，臨床表現(xiàn)以腦功能障礙為主，故又稱腦卒中。從病理上分為缺血性中風(fēng)和出血性中風(fēng)兩種”［1］。

中醫(yī)理論認(rèn)為“風(fēng)為百病之長(zhǎng)”，善行而數(shù)變，與腦血管病發(fā)病急驟、變化迅速的特點(diǎn)相符，故自古以來(lái)沿用至今。但是古人命名疾病時(shí)，受到當(dāng)時(shí)醫(yī)學(xué)水平的局限，現(xiàn)代醫(yī)務(wù)工作者在繼承中醫(yī)理論和實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)時(shí)，要重視對(duì)疾病本質(zhì)的認(rèn)識(shí)，不能拘于文字。所謂名不正則言不順，因此本文將就“中風(fēng)”病名的歷史和現(xiàn)代研究進(jìn)行闡述，以利于中西醫(yī)臨床醫(yī)生正確理解，啟發(fā)臨床。

1 “中風(fēng)”概念的沿革

中風(fēng)一詞最早見(jiàn)于《黃帝內(nèi)經(jīng)·素問(wèn)》，但并非病名，而是指為風(fēng)所中，外感風(fēng)邪的意思。風(fēng)論篇中兩次提到：“風(fēng)之傷人……或?yàn)槠荩L(fēng)中五臟六腑之俞，亦為臟腑之風(fēng)，各入其門(mén)戶所中，則為偏風(fēng)”。各入其門(mén)戶指入經(jīng)入絡(luò)入腑入臟而言。其次指出所中則為偏風(fēng)（謂偏入于身形之一部，或左或右或上或下者），對(duì)癘風(fēng)（風(fēng)寒之邪，客于脈中而不去，營(yíng)衛(wèi)交傷，故名癘風(fēng)。系針對(duì)榮氣熱駙、鼻柱壞敗之癘，而作進(jìn)一步申述者）、腦風(fēng)（風(fēng)氣客于風(fēng)府，循脈而上者為腦風(fēng)）、目風(fēng)（風(fēng)入于頭，干太陽(yáng)之目系者為目風(fēng)）、漏風(fēng)（飲酒中風(fēng)者為漏風(fēng)）、內(nèi)風(fēng)（入房中風(fēng)者為內(nèi)風(fēng)）、泄風(fēng)（風(fēng)邪久客肌腠，陽(yáng)氣外弛為泄風(fēng)）等亦各有專說(shuō)。但當(dāng)時(shí)“中風(fēng)”一詞明顯非今日之意。而薄厥、大厥、偏枯、風(fēng)痱等篇所論的證候才更符合現(xiàn)代急性腦血管病的臨床表現(xiàn)。中風(fēng)作為一個(gè)獨(dú)立的病名，始于張仲景《傷寒論》，原文“太陽(yáng)病，發(fā)熱、汗出、惡風(fēng)，脈緩者，名為中風(fēng)”。所述的“太陽(yáng)中風(fēng)”是體表感受風(fēng)邪，營(yíng)衛(wèi)失調(diào)的病證，表現(xiàn)發(fā)熱、汗出、惡風(fēng)、脈緩的太陽(yáng)表虛證?！督饏T要略·中風(fēng)歷節(jié)病脈證并治第五》中所論的中風(fēng)，屬于內(nèi)傷雜病，與《傷寒論》所述的中風(fēng)又有不同：“夫風(fēng)之為病，當(dāng)半身不遂，或但臂不遂者，此為痹，脈微而數(shù)，中風(fēng)使然”。又云：“寸脈浮而緊，緊則為寒，浮則為虛。虛寒相搏，邪在皮膚。浮者血虛，脈絡(luò)空虛，賊邪不瀉，或左或右，邪氣反緩，正氣即急，正氣引邪，喎僻不遂。邪在于絡(luò)，肌膚不仁；邪在于經(jīng)，即重不勝；邪入于腑，即不識(shí)人；邪入于臟，舌即難言，口吐涎”。將中風(fēng)病分為中經(jīng)絡(luò)、中臟腑，至今仍指導(dǎo)著中醫(yī)對(duì)中風(fēng)病的分型。對(duì)類似中風(fēng)之痹證、骨傷之痿證，均詳加辨析。

2 “風(fēng)”的實(shí)質(zhì)

中風(fēng)究竟所中何“風(fēng)”？對(duì)于“風(fēng)”的實(shí)質(zhì)理解，關(guān)系到對(duì)腦血管病核心病機(jī)的認(rèn)識(shí)。中醫(yī)歷史上，關(guān)于 “風(fēng)”指何物，經(jīng)歷了從外風(fēng)－內(nèi)風(fēng)－非風(fēng)漫長(zhǎng)的認(rèn)識(shí)和爭(zhēng)論過(guò)程［2，3］。在唐宋以前是以“外風(fēng)”學(xué)說(shuō)為主，即“風(fēng)邪中人”，但需要指出的是，各家并不認(rèn)為外風(fēng)能單獨(dú)致病，而必定存在內(nèi)虛的基礎(chǔ)，即以“內(nèi)虛邪中”立論。《靈樞·刺節(jié)真邪》指出“虛邪偏客于身半，其入深，內(nèi)居營(yíng)衛(wèi)，營(yíng)衛(wèi)稍衰，則真氣去，邪氣獨(dú)留，發(fā)為偏枯”。正如內(nèi)經(jīng)所說(shuō)“邪之所湊，其氣必虛”，說(shuō)明榮衛(wèi)不足是中風(fēng)偏枯的病理基礎(chǔ)，而外邪入中是發(fā)病的誘因，從此奠定了“正氣虛”為本病病因病機(jī)的理論基礎(chǔ)。張仲景在《金匱要略·中風(fēng)歷節(jié)病脈證并治第五》中以中絡(luò)、中經(jīng)、中腑、中臟對(duì)中風(fēng)進(jìn)行了闡述，是對(duì)病位的辨證。古人的外風(fēng)觀點(diǎn)，對(duì)治療中風(fēng)病時(shí)的立法、遣方和用藥產(chǎn)生了直接影響，林億、孫奇為此書(shū)所補(bǔ)的方劑中均有祛風(fēng)的藥，如侯氏黑散中用細(xì)辛、防風(fēng)、桂枝疏風(fēng)通絡(luò)；風(fēng)引湯、防己地黃湯重用防己祛風(fēng)行水。唐代孫思邈提倡用小續(xù)命湯治療中風(fēng)，其中除了用麻、桂發(fā)表，配合益氣、溫養(yǎng)、活血、清熱外，仍有獨(dú)活、防風(fēng)這類祛風(fēng)的藥，驅(qū)邪扶正的立意頗與“內(nèi)虛邪中論”相符。宋《和劑局方·和劑指南》說(shuō)“夫中風(fēng)者，皆因陰陽(yáng)不調(diào)，臟腑氣偏，營(yíng)衛(wèi)失度，氣血錯(cuò)亂，喜怒過(guò)傷，飲食無(wú)度，嗜欲恣情，至于經(jīng)道，或虛或塞，體虛而腠理不密，風(fēng)邪之氣中于人也”?？梢?jiàn)在內(nèi)虛與邪中的關(guān)系上，早年傾向于外中，而從唐宋開(kāi)始，雖未脫離前人“風(fēng)邪中人”的理論，顯然已經(jīng)更偏重于內(nèi)虛的病機(jī)。

自唐宋以后，特別是金元時(shí)期，突出以“內(nèi)風(fēng)”立論。最早是劉河間大膽地否定了外風(fēng)的舊說(shuō)，認(rèn)為中風(fēng)為火盛生內(nèi)風(fēng)，以火為本，以風(fēng)為標(biāo)，他在《素問(wèn)·玄機(jī)原病式》中說(shuō)凡人風(fēng)病，多因熱甚，而風(fēng)燥為其兼化，以熱為其主也。俗言風(fēng)者，言末而忘其本也。所以中風(fēng)癱瘓者，非謂肝木之風(fēng)實(shí)甚而卒中之也，亦非外中于風(fēng)爾。認(rèn)為中風(fēng)既不是外風(fēng)之中傷，亦非肝臟有實(shí)邪，而是由于將息失宜，情志過(guò)激所導(dǎo)致；中風(fēng)病機(jī)的本質(zhì)是心火暴甚，腎水虛衰，水不制火，火化內(nèi)風(fēng)，因此中風(fēng)往往表現(xiàn)出“風(fēng)”性主動(dòng)，善行數(shù)變的特點(diǎn)，發(fā)病前常有眩暈欲仆，發(fā)作間半身麻木，一過(guò)性偏身癱軟等先兆癥狀。之后，又有李東垣主氣虛說(shuō)，認(rèn)為氣虛為本，風(fēng)邪為標(biāo)。朱丹溪主濕盛生痰，則以痰為本，以風(fēng)為標(biāo)。在治療上也反應(yīng)出他對(duì)此病認(rèn)識(shí)的本質(zhì)。劉河間創(chuàng)制的地黃飲子重點(diǎn)在治腎虛之本，全無(wú)風(fēng)藥。且張子和有“莫治風(fēng)，莫治燥，治得火時(shí)風(fēng)燥了”之論述。金元四大家雖各執(zhí)一說(shuō)，一致推翻了外風(fēng)論，卻均未否定風(fēng)邪的存在，這造成了后來(lái)“真中風(fēng)”與“類中風(fēng)”的思想混亂?；馃釋W(xué)派的三大家論治中風(fēng)各具特色，完素主火、子和主風(fēng)、丹溪主痰，因此朱丹溪的弟子王安道困惑于此：上述三大家均不按外風(fēng)論治而愈者“三子所論者，自是因火、氣、濕（痰）而為暴死之證，與風(fēng)何相干哉”；昔人按《內(nèi)經(jīng)》、《金匱》治風(fēng)亦能愈者，故提出了“真中風(fēng)”（因于外風(fēng)者）和“類中風(fēng)”（因于火、氣、濕／痰者）?？梢?jiàn)這兩個(gè)概念是限于當(dāng)時(shí)的認(rèn)識(shí)水平所限而產(chǎn)生的，且與彼時(shí)的氣候特點(diǎn)不無(wú)關(guān)系。若現(xiàn)在仍有人沿用這概念，以“真中風(fēng)”指代周圍性面癱，“類中風(fēng)”做腦血管病之解，實(shí)不恰當(dāng)。

“非風(fēng)論”為明代醫(yī)家所立，對(duì)中風(fēng)病機(jī)的認(rèn)識(shí)開(kāi)始跳出“風(fēng)”的字面局限，如薛立齋認(rèn)為前人中風(fēng)之論“亦未嘗必指于風(fēng)”；趙養(yǎng)葵則主真水竭，真火虛，肝郁脾傷，提出“只補(bǔ)正氣，不必祛邪”。到民國(guó)初期，張伯龍、張山雷、張錫純等將中西觀點(diǎn)融合，提出中風(fēng)病發(fā)病原因是“氣血不足”，“肝陽(yáng)肝風(fēng)挾氣血并走于上”的結(jié)果，中風(fēng)病病因病機(jī)學(xué)說(shuō)得到逐步完善?，F(xiàn)代醫(yī)家對(duì)腦血管病病因?qū)W理論又有了新的發(fā)展，如內(nèi)毒損傷絡(luò)脈學(xué)說(shuō)，認(rèn)為多種致病因素相因、互生、互結(jié)的過(guò)程，終至化毒，損傷絡(luò)脈，敗壞臟腑組織［4，5］。至此，諸多醫(yī)家對(duì)中風(fēng)病的病因病機(jī)認(rèn)識(shí)已基本達(dá)成共識(shí)，即風(fēng)、火、痰、虛、瘀、毒導(dǎo)致的氣血逆亂、氣虛血瘀 、升降失司、痰瘀互結(jié)。

3 中風(fēng)病“風(fēng)證”的現(xiàn)代研究

國(guó)家中醫(yī)藥管理局腦病急癥科研協(xié)作組1994年發(fā)布了《中風(fēng)病辨證診斷標(biāo)準(zhǔn)（試行）》，同時(shí)亦明確了中風(fēng)病風(fēng)、火、痰、瘀、氣虛、陰虛陽(yáng)亢6個(gè)基本證候要素的診斷標(biāo)準(zhǔn)。中風(fēng)病證候要素診斷標(biāo)準(zhǔn)的確立，開(kāi)創(chuàng)了量化分析中風(fēng)病證候分布特征的先河，為揭示中風(fēng)病核心病機(jī)發(fā)揮了積極的作用，為闡述中風(fēng)病不同時(shí)期的病理特點(diǎn)提供了可能。國(guó)家“八五”科技攻關(guān)項(xiàng)目“中風(fēng)病診斷標(biāo)準(zhǔn)的研究”也提示風(fēng)證的發(fā)生率高（79.13%），但發(fā)病3d后其發(fā)生率和平均分值就明顯下降，并逐漸降低，4周時(shí)其頻度降至最后一位。其他研究也顯示，腦血管病發(fā)病72h內(nèi)風(fēng)證出現(xiàn)率居首位，可高達(dá)79.15%［6］，是始發(fā)態(tài)的主要證候要素，反映中風(fēng)病起病迅速、病情變化多端的特點(diǎn)［7］。關(guān)于風(fēng)證持續(xù)的時(shí)間報(bào)道不一，有報(bào)道在3d～7d達(dá)高峰，之后逐漸減少［8］；有報(bào)道發(fā)病14d時(shí)風(fēng)證仍居不下［9］。

上述研究表明風(fēng)證在腦血管病超早期顯著，且迅速下降，能夠反映腦血管病起病急驟，變化迅速的特點(diǎn)，同時(shí)也提示“風(fēng)證”持續(xù)時(shí)間短暫。如果從現(xiàn)代實(shí)驗(yàn)室標(biāo)記物角度看問(wèn)題，《黃帝內(nèi)經(jīng)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》“邪風(fēng)之至，疾如風(fēng)雨”的描述中可以得出結(jié)論，上述研究仍未能說(shuō)明“風(fēng)”的病理實(shí)質(zhì)。

4 如何看待中風(fēng)之“風(fēng)”

近年來(lái)中風(fēng)病的病機(jī)有新的學(xué)說(shuō)出現(xiàn)，如“中風(fēng)熱毒假說(shuō)”，“毒損腦絡(luò)”學(xué)說(shuō)。治療上也有深入的研究發(fā)展，如活血化瘀、解毒通絡(luò)、化痰通腑、醒腦開(kāi)竅法等，在中風(fēng)病臨床治療中收到了良好的療效?？梢?jiàn)，中風(fēng)之“風(fēng)”的概念在逐漸弱化，現(xiàn)代中醫(yī)的理論早已超越了唯“風(fēng)”是論的桎梏，“風(fēng)”也失去了對(duì)中風(fēng)病治療的指導(dǎo)意義，因此對(duì)“中風(fēng)”這類從古沿用至今的診斷名稱，沒(méi)有必要再糾結(jié)于字面之意。

在對(duì)待“中風(fēng)”診斷的具體問(wèn)題上，首先梳理“中風(fēng)”得名的來(lái)龍去脈，這有利于理解中醫(yī)對(duì)腦血管病病機(jī)的認(rèn)識(shí)，在分析歷代醫(yī)家對(duì)“風(fēng)證”的描述就不難看出其確實(shí)能反映中風(fēng)起病急驟、變化迅速的病情特點(diǎn)，但這并不能說(shuō)明“風(fēng)證”的病理（病機(jī)）?，F(xiàn)代病理學(xué)研究顯示，腦血管病在超急性期、急性期、恢復(fù)期、后遺癥期具有不同的病理生理變化（病機(jī)或證候特點(diǎn)）。張仲景“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”的觀點(diǎn)則反映了中醫(yī)的精髓，它提示對(duì)中風(fēng)病“風(fēng)”的認(rèn)識(shí)不能望文生義。故研究中風(fēng)病“風(fēng)”的實(shí)質(zhì)應(yīng)結(jié)合現(xiàn)代病理學(xué)研究結(jié)果，從缺血瀑布、鈣離子超載、自由基損傷、炎性損傷和神經(jīng)元凋亡等不同時(shí)期的病理生理學(xué)變化，以及出現(xiàn)這些不同時(shí)期的變化時(shí)的中醫(yī)證候特點(diǎn)去深入研究，這樣的研究結(jié)果有助于詮釋“風(fēng)”的實(shí)質(zhì)，更有助中醫(yī)走向世界。

［1］中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì).中醫(yī)內(nèi)科常見(jiàn)病診療指南中醫(yī)病證部分［M］.北京：中國(guó)中醫(yī)藥出版社，2008：56－62.

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