從藥學(xué)監(jiān)護探討醫(yī)院臨床藥學(xué)開展的切入點

（1南充市第二人民醫(yī)院藥劑科，四川南充637000；2南充市第二人民醫(yī)院心身科）

從藥學(xué)監(jiān)護探討醫(yī)院臨床藥學(xué)開展的切入點

張德倫1陳林2沈?qū)幤?姚鵬1任衛(wèi)國1李偉民1

（1南充市第二人民醫(yī)院藥劑科，四川南充637000；2南充市第二人民醫(yī)院心身科）

目的：探討臨床藥師參與臨床藥學(xué)服務(wù)的切入點。方法：系統(tǒng)分析臨床藥師參與1例卡馬西平致剝脫性皮炎患者給藥方案的制定、藥物不良反應(yīng)的監(jiān)測及用藥教育等個體化的藥學(xué)監(jiān)護。結(jié)果：通過實施個體化的藥學(xué)監(jiān)護，可明顯提高患者用藥的安全性、有效性和合理性，改善患者預(yù)后。結(jié)論：藥學(xué)監(jiān)護是臨床藥學(xué)的重要內(nèi)容，對患者進行個體化用藥監(jiān)護是臨床藥師開展工作的重要切入點。

臨床藥學(xué)；藥學(xué)監(jiān)護；卡馬西平；剝脫性皮炎

查體：體溫38.7℃，心率86次/min，呼吸20次/min，血壓118/64 mmHg，發(fā)育正常，神志清楚，精神差，查體不配合，顏面部腫脹、充血，皮膚、鞏膜無黃染，全身皮膚干燥浮腫、未見皮疹、瘀斑，淺表淋巴結(jié)未及腫大，雙肺呼吸音粗，無干濕啰音，心律齊，心界不大，肝、脾未捫及，腹平軟，無壓痛及反跳痛，腸鳴正常，雙下肢無水腫，移動性濁音陰性。

輔助檢查：血常規(guī)：白細胞計數(shù)21.31×109/L，中性粒細胞計數(shù)6.93×109/L，中性粒細胞百分比32.5%；生化常規(guī)：天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶174 U/L，丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶155 U/L，總膽紅素63.1 μmol/L，直接膽紅素 55.4 μmol/L；B超：肝大、脾大、腹腔淋巴結(jié)腫大。

入院診斷：腹腔感染？肝功能損害。

2 病情變化及藥物治療過程

入院第1天：患者入院后給予頭孢哌酮鈉-他唑巴坦鈉ivgtt，2.0 g，bid，奧硝唑1.0 g，ivgtt，bid抗感染治療；谷胱甘肽2.0 g，ivgtt，qd護肝治療；同時給予補鉀、補液等對癥、支持治療。

入院第2天：患者出現(xiàn)高熱（39.0℃），全身皮膚現(xiàn)紅色皮疹，面部及全身腫脹加劇。

入院第4天：患者全身皮疹進行性加劇，脫屑，呈魚鱗樣改變，全身皮膚黃染，伴高熱，口腔黏膜出現(xiàn)損傷、出血。經(jīng)臨床藥師會診分析認為可能是由藥物引起的剝脫性皮炎，經(jīng)臨床藥師耐心詢問，患者自述于1月前診斷為癲癇，并持續(xù)自行服用卡馬西平片0.1 g，tid治療，遂確診為卡馬西平所致的剝脫性皮炎、藥物性肝損害、重癥肝炎。

藥學(xué)監(jiān)護：①臨床藥師結(jié)合患者病情查閱資料為患者重新制訂了治療方案，停用卡馬西平；抗過敏：甲基強的松龍80 mg，ivgtt，qd，待癥狀好轉(zhuǎn)后逐漸減量；抗組胺：酮替芬，1 mg，po，bid，氯雷他定10 mg，po，qd；預(yù)防感染：頭孢唑林鈉0.5 g，ivgtt，tid；護肝：谷胱甘肽2.4 g，ivgtt，qd；預(yù)防癲癇發(fā)作：口服加巴噴丁，第 1天 300 mg，qn，第2天300 mg，bid，之后 300 mg，tid；補充水電解質(zhì)、營養(yǎng)支持治療；收斂、保護皮膚：爐甘石洗劑外用。②臨床藥師協(xié)助護士為患者制訂了個體化護理方案：實行單獨病房保護性隔離，定期空氣消毒，保持室溫穩(wěn)定22～ 25℃；密切觀察生命體征及皮損變化；加強損害黏膜的護理；加強心理護理。

入院第5天：患者病情穩(wěn)定，癥狀有所緩解，體溫38.1℃，皮疹無加劇。臨床藥師將該患者情況列為特殊監(jiān)護對象，定期隨訪，監(jiān)測其體溫、血常規(guī)、肝功能及皮疹變化情況。

入院第21天：經(jīng)治療，患者皮疹消退，肝功能改善，病情好轉(zhuǎn)出院。

3 討論

臨床藥師的使命是提供藥學(xué)監(jiān)護，保證病人用藥的安全、有效。藥學(xué)監(jiān)護能促進藥物的合理使用，提高藥物療效，減少藥物不良反應(yīng)，預(yù)防某些藥源性疾病的發(fā)生，提高病人的生命質(zhì)量，同時也節(jié)約了醫(yī)療費用[2]。臨床藥師應(yīng)從以下幾方面對患者進行藥學(xué)監(jiān)護，參與臨床治療。

3.1 不良反應(yīng)監(jiān)測

不良反應(yīng)監(jiān)測是藥學(xué)監(jiān)護的重要內(nèi)容，也是臨床藥師開展工作的重要切入點。本案例中不良反應(yīng)的監(jiān)測更是臨床診治的關(guān)鍵。入院時，由于患者的刮宮術(shù)病史以及其高熱、白細胞數(shù)增高等臨床表現(xiàn)，致使醫(yī)師誤診為“腹腔感染”，延誤了救治，導(dǎo)致病情惡化。后經(jīng)臨床藥師仔細分析患者的病史、用藥史及病情演變，遂認為本患者病情為卡馬西平特殊的不良反應(yīng)所致，從而協(xié)助臨床醫(yī)師明確了診斷，制定了新的治療方案，為后期患者的救治起到了十分重要作用，改善了患者預(yù)后。這充分體現(xiàn)了臨床藥師藥學(xué)服務(wù)的重要作用。

卡馬西平又名酰胺咪嗪，作為治療癲癇的首選藥物，同時對治療神經(jīng)痛也有較好的療效，臨床應(yīng)用廣泛?？R西平致剝脫性皮炎是一種特異性反應(yīng)，屬于遲發(fā)性全身性過敏反應(yīng)，潛伏期2～40天，平均為13天，發(fā)生風(fēng)險在1/1 000～10/1 000[3]。臨床上開始多表現(xiàn)為發(fā)熱或皮疹，皮疹分布廣泛，為全身性的皮膚黏膜受累，其后1～2天內(nèi)皮疹逐漸增多，若未得到及時處理，損害會進一步擴大，出現(xiàn)黏膜及內(nèi)臟損害，嚴重者可導(dǎo)致死亡[4]。本案例中患者病情完全符合卡馬西平所致重癥藥疹的特點：潛伏期長、起病急、病情重、進展迅速、累及全身多臟器等。故臨床藥師建議停用卡馬西平，并給予抗過敏治療，被醫(yī)師采納，患者停用卡馬西平后經(jīng)治療病情得以控制，并逐步好轉(zhuǎn)。

3.2 協(xié)助醫(yī)師制定治療方案

臨床藥師協(xié)助醫(yī)師制定合理治療方案、促進臨床合理用藥是其進行藥學(xué)服務(wù)的關(guān)鍵內(nèi)容，也是開展臨床藥學(xué)的核心內(nèi)容。

3.2.1 對藥物的選擇及應(yīng)用提出合理建議 臨床藥師應(yīng)從藥物的藥理作用、藥代動力學(xué)、藥物相互作用、不良反應(yīng)及藥物的劑型、廠家、給藥途徑、用法用量等方面提出建議，促進臨床藥物的合理應(yīng)用。本案例中醫(yī)師首先選擇丙戊酸鈉替代卡馬西平治療癲癇，臨床藥師認為丙戊酸鈉主要經(jīng)肝臟代謝，對肝臟影響較大，易引起肝酶升高，致肝損害，且丙戊酸鈉也有致皮疹的不良反應(yīng)，可能加重患者病情。遂建議換用加巴噴丁抑制癲癇發(fā)作。加巴噴丁是一種抗癲癇藥，其不良反應(yīng)在抗癲癇藥物中最小[5]，臨床作為治療癲癇的加用藥，據(jù)研究其單用也有良好的效果[6]。醫(yī)師采納了建議，給予加巴噴丁預(yù)防癲癇發(fā)作，患者在住院期間癲癇無復(fù)發(fā)且皮疹及肝功能均逐步改善。

3.2.2 根據(jù)臨床具體情況制定個體化給藥方案供醫(yī)師參考 臨床藥師協(xié)助醫(yī)師制定合理的個體化治療方案，能最大程度地促進臨床合理用藥。本案例中，根據(jù)卡馬西平所致剝脫性皮炎需要及時大量使用糖皮質(zhì)激素沖擊治療的原則[7]，制訂了一套完整的治療方案（抗過敏、抗組胺、抗感染、護肝、補液、補充營養(yǎng)、皮膚護理等），并被醫(yī)師采納，在此治療方案下患者病情得以控制，并逐步好轉(zhuǎn)、康復(fù)。

3.3 協(xié)助護士的合理用藥

護理是臨床治療的重要組成部分，也是合理用藥的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。臨床藥師要從藥品的保管、使用、注意事項、不良反應(yīng)等方面對護理人員進行指導(dǎo)，特別是對特殊病人或特殊藥物進行單獨指導(dǎo)。本案例患者病情嚴重，護理難度大，且皮膚、黏膜的護理是皮疹預(yù)后好壞的關(guān)鍵，臨床藥師針對卡馬西平所致重癥藥疹的特點及護理方法[8]與護理人員進行了交流和溝通，并協(xié)助護理人員對患者皮膚、黏膜進行定期清洗、消毒、養(yǎng)護。

3.4 加強與患者溝通，做好用藥教育

與病人進行良好的溝通，咨詢病人的病史及用藥情況，對病人進行用藥教育是臨床藥學(xué)的又一重要內(nèi)容。因此臨床藥師必須很好地掌握與各種病人的溝通技巧，同時要具有耐心、同情心和責(zé)任心。

3.4.1 詢問病人的基本情況 病人的現(xiàn)病史、個人史、既往病史、過敏史、用藥史、家族史等信息往往直接影響臨床的診治，因此對病人基本情況的詢問也是臨床藥師進行藥學(xué)監(jiān)護的重要內(nèi)容。本案例充分體現(xiàn)了這點，卡馬西平的用藥史直接關(guān)系到病情的確診與救治，而前期患者隱瞞了用藥史，直接導(dǎo)致了臨床的誤診，極大地延誤了治療，造成患者病情的惡化。

3.4.2 用藥教育 臨床藥師從藥物的適應(yīng)證、使用方法、注意事項和不良反應(yīng)等方面對患者進行用藥教育能夠極大地提高患者用藥的依從性和合理性，使患者用藥更加合理。另外臨床藥師還應(yīng)對患者的飲食和生活習(xí)慣進行指導(dǎo)教育。本案例臨床藥師主要從抗癲癇藥物的選擇、用法用量、不良反應(yīng)和注意事項等方面對患者進行了指導(dǎo)，使患者今后能合理、有效地使用抗癲癇藥物，從而更好地治療、預(yù)防癲癇發(fā)作。

3.4.3 心理輔導(dǎo) 對患者進行心理輔導(dǎo)，增加其戰(zhàn)勝病魔的信心，也可作為藥學(xué)監(jiān)護的內(nèi)容。

3.5 案例分析總結(jié)

由于前期患者不配合醫(yī)師的問診及查體，隱瞞其服藥史，加上其刮宮術(shù)史及初期消化道癥狀，導(dǎo)致入院時誤診，延誤救治，是其后面病情加重的重要原因。臨床藥師參加了后期的臨床工作，從病史的詢問、病情的診斷、藥物的選擇、治療方案的制定、患者的皮膚護理及用藥教育等各個方面與醫(yī)師、護士緊密協(xié)作，為患者提供了良好的藥學(xué)服務(wù)。在整個治療過程臨床藥師完全融入了臨床，為患者的救治起到了十分重要的作用。

4 結(jié)論

自衛(wèi)生部啟動臨床藥學(xué)制以來，已有大批藥師走進臨床，參與臨床用藥。但臨床藥學(xué)在國內(nèi)還用藥、開展“以患者為中心”藥學(xué)服務(wù)的切入點。處于起步階段，特別在基層醫(yī)院，由于基礎(chǔ)條件差，藥師自身臨床綜合知識貧乏及受傳統(tǒng)觀念的影響等因素，致使很多基層藥師在臨床開展工作時找不到切入點，無法與醫(yī)護人員及患者形成一個團隊，導(dǎo)致臨床藥師與臨床治療脫節(jié)。本文臨床藥師通過對1例卡馬西平致剝脫性皮炎患者的藥學(xué)監(jiān)護，真正地參與了臨床，融入了臨床，與醫(yī)護人員緊密協(xié)作，為臨床提供了良好的藥學(xué)服務(wù)，促進了臨床合理用藥。同時臨床藥師也從中學(xué)到了很多醫(yī)學(xué)知識和藥學(xué)知識，并且改變了醫(yī)師和護士對臨床藥學(xué)的看法，使自己的工作得到了認同，找到了工作的切入點，為今后工作的開展打下了良好的基礎(chǔ)。本案例充分說明深入臨床，進行不良反應(yīng)的監(jiān)測、協(xié)助醫(yī)護人員制定個體化的治療方案并加強用藥指導(dǎo)、對患者進行用藥教育等藥學(xué)監(jiān)護是臨床藥師服務(wù)臨床、更好地保障臨床合理

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Discussion on the Breakthrough Point for Clinical Pharmacy Service from the Pharmaceutical Care

Zhang Delun1，Chen Lin2，Shen Ningping1，Yao Peng1，Ren Weiguo1，Li Weimin1（1 Pharmacy Department of the Second People’s Hospital of Nanchong City，Sichuan Nanchong 637000，China；2 Psychosomatic Department of the Second People’s Hospital of Nanchong City）

Objective:To explore the breakthrough point for the pharmaceutical care participated by clinical pharmacists.Methods:The pharmacist offered the pharmaceutical care to a patient with exfoliative dermatitis caused by carbamazepine through monitoring the dosage regimen，adverse drug reactions，drug education and so on.Results:The individual pharmaceutical care could apparently improve the safety，effectiveness and rationality of drug use，as well as the prognosis for patients.Conclusion:Pharmaceutical care is the important part of clinical pharmacy services and individual pharmaceutical care can be the breakthrough point for clinical pharmacists in the patient-centered clinical practice.

Clinical Pharmacist；Pharmaceutical Care；Carbamazepine；Exfoliative Dermatitis

10.3969/j.issn.1672-5433.2013.03.011

1 病例概況

張德倫，男，臨床藥師。研究方向：臨床藥學(xué)。通訊作者E-mail：252790175@qq.com心，嘔吐，納差、乏力等癥狀。既往史：患者否認高血壓、糖尿病史，否認肝炎、結(jié)核病史，否認藥物及食物過敏史，有癲癇病史，但否認服藥治療。

2012-04-25）

醫(yī)療水平的快速發(fā)展，對醫(yī)院藥學(xué)提出了新的要求，即必須由傳統(tǒng)單一的藥品調(diào)劑、制劑、藥品采購和保管工作過渡到以患者為中心，開展以合理用藥為核心的臨床藥學(xué)工作，組織藥師參與臨床藥物治療，提供藥學(xué)專業(yè)服務(wù)[1]。近年來，隨著我國醫(yī)療體制改革、醫(yī)療模式的轉(zhuǎn)變以及國家衛(wèi)生管理部門對臨床藥學(xué)的重視，我國臨床藥學(xué)事業(yè)得到迅速發(fā)展。但在基層醫(yī)院臨床藥學(xué)事業(yè)還處于起步、探索階段，由于醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)、臨床醫(yī)護人員及患者目前對臨床藥學(xué)的認知度較低，加上臨床藥師自身缺乏臨床經(jīng)驗，導(dǎo)致了臨床藥師在開展工作的過程中找不到切入點，出現(xiàn)臨床藥師身在臨床但無法融入臨床的尷尬境地。本文通過對1例卡馬西平致剝脫性皮炎患者的藥學(xué)監(jiān)護，探討臨床藥師如何更好地融入臨床為臨床治療提供藥學(xué)服務(wù)，以保障患者的用藥安全有效。

患者，女，22歲，主因“上腹不適，嘔吐，納差，乏力6天”入消化內(nèi)科治療?，F(xiàn)病史：患者入院前6天于院外診所行刮宮術(shù)，術(shù)后出現(xiàn)上腹不適，惡