促進(jìn)藥學(xué)本科生溝通交流能力的研究

雷英杰 丁玫 劉玉明

（天津理工大學(xué)化學(xué)化工學(xué)院，天津 300191）

作為20世紀(jì)70年代提出的一種全新理念，“生物-心理-社會(huì)”的醫(yī)學(xué)模式要求以患者為中心理解患者，而藥學(xué)服務(wù)的核心正是為患者提供安全、有效、經(jīng)濟(jì)、合理的藥物治療，達(dá)到身心全面康復(fù)目的。顯然，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式對(duì)于藥學(xué)人員的知識(shí)體系提出了更高的要求，除了堅(jiān)實(shí)的藥學(xué)專業(yè)知識(shí)，良好的臨床交流溝通技能也成為必須具備的基本能力[1]。因此，加強(qiáng)執(zhí)業(yè)藥師與患者的交流能力，提高藥師與醫(yī)護(hù)人員的溝通技巧，有助于增加患者對(duì)藥師的信任，有助于提高藥師自身的情緒控制能力，更有利于培植和建立相互信任和彼此尊重的醫(yī)患關(guān)系，實(shí)現(xiàn)改善患者的生活質(zhì)量。

目前，國(guó)外很多藥學(xué)教育機(jī)構(gòu)十分重視藥學(xué)專業(yè)學(xué)生溝通能力的培養(yǎng)，包括制定相對(duì)完善的授課體系和評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)。相比之下，我國(guó)高等藥學(xué)本科教育在這方面尚無(wú)系統(tǒng)化的培訓(xùn)課程，學(xué)生的溝通能力存在一定的不足和缺陷。如何適應(yīng)新形勢(shì)的要求，強(qiáng)化學(xué)生“以病人為中心”的醫(yī)學(xué)理念，培養(yǎng)學(xué)生的人際交往能力和臨床交流溝通技巧，為以后提供高水平的藥學(xué)服務(wù)奠定基礎(chǔ)？本文試從藥學(xué)專業(yè)課程教學(xué)改革角度，就強(qiáng)化藥學(xué)生的臨床交流溝通技巧等方面，談?wù)勛约旱睦斫夂腕w驗(yàn)。

1 引入臨床藥學(xué)溝通技巧的培訓(xùn)內(nèi)容，制定相應(yīng)的教學(xué)目標(biāo)

臨床藥學(xué)溝通是藥師在提供藥學(xué)服務(wù)過(guò)程中，借助語(yǔ)言、舉止和神態(tài)等方式與患者進(jìn)行信息和情感交流，與醫(yī)生、護(hù)士進(jìn)行溝通合作所體現(xiàn)的技能。臨床溝通能力是醫(yī)療活動(dòng)的基礎(chǔ)，藥師和患者之間的有效交流可以達(dá)到相互尊重、相互信任，和其他醫(yī)務(wù)工作者的高度溝通可以提高工作效率，并能夠順利實(shí)現(xiàn)預(yù)想的目標(biāo)。

1.1 國(guó)外臨床藥學(xué)溝通能力的培養(yǎng)方式

國(guó)外醫(yī)學(xué)和藥學(xué)院校都非常重視培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生和藥學(xué)生的交流溝通能力，通過(guò)開(kāi)設(shè)人際交流系列課程，培養(yǎng)學(xué)生有關(guān)臨床溝通的理論知識(shí)和技能。例如，美國(guó)醫(yī)學(xué)院協(xié)會(huì)1999年制訂的醫(yī)學(xué)生交流能力培養(yǎng)目標(biāo)明確指出，第一、二學(xué)年，培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生在醫(yī)學(xué)性接觸時(shí)識(shí)別影響交流的人際和環(huán)境因素，熟悉醫(yī)師的交流工作內(nèi)容打好與交流工作內(nèi)容有關(guān)的能力及策略基礎(chǔ)；第三、四學(xué)年，學(xué)習(xí)如何處理臨床實(shí)踐中碰到的困難局面及話題，培養(yǎng)與家庭成員交流的技巧和策略，培養(yǎng)與醫(yī)療同行及醫(yī)療組其他成員的交流技巧和策略[2]。臨床藥師培養(yǎng)計(jì)劃也將《與患者溝通》、《醫(yī)患溝通的藝術(shù)》等課程作為藥學(xué)教育的必修課程，旨在培養(yǎng)藥師的臨床溝通基本知識(shí)和技能[3]。比如，如何建立良好的人際交流過(guò)程，如何運(yùn)用溝通技巧從患者及其家屬那里獲得有用信息，如何鼓勵(lì)患者表達(dá)自己的情感，如何妥善處理患者與醫(yī)生觀點(diǎn)不同時(shí)的矛盾并促使最終達(dá)到一致意見(jiàn)，如何妥善處理與其他醫(yī)護(hù)人員之間的沖突等各種策略，使學(xué)生能清晰準(zhǔn)確表達(dá)對(duì)不同患者情況實(shí)施藥學(xué)服務(wù)的過(guò)程和結(jié)果。

以應(yīng)對(duì)患者的不滿來(lái)說(shuō)，Ruth E等[4]編著的Pharmacy Student Survival Guide就提供了這么一個(gè)簡(jiǎn)單的案例：諾道夫先生正拿著處方在藥房門(mén)口等候取藥，忽然他嘟噥了一句：“處方上的藥品這么貴，沒(méi)準(zhǔn)藥師又賺了一筆?！蹦阏趯徍怂幏街H，聽(tīng)到這句抱怨的話，該做什么反應(yīng)？教材提供了8種回應(yīng)的方式：

①評(píng)判型——您不該抱怨，諾道夫先生，這些藥物有助于你身體康復(fù)。

②安慰型——您不用擔(dān)心，諾道夫先生，我肯定您會(huì)解決的。③探究型——您每月花的醫(yī)藥費(fèi)用是多少？④泛化型——每個(gè)人有時(shí)都會(huì)有同感，或我自己看病也會(huì)有同感。

⑤轉(zhuǎn)移型——哦，您的處方藥品馬上就好。

⑥建議型——您應(yīng)該找一個(gè)更好的健康保險(xiǎn)公司，能夠支付處方藥物費(fèi)用的公司。

⑦理解型——我很理解您對(duì)于醫(yī)藥費(fèi)用太高的感受。

⑧同情型——的確，試圖支付所有的醫(yī)藥費(fèi)和其他生活費(fèi)肯定令人不開(kāi)心。

面對(duì)這些不同的回答方式，學(xué)生需要思考和分析每一種反應(yīng)方式的特點(diǎn)，以及可能帶給患者的感受。比如，對(duì)于評(píng)判型回答，言外之意患者不應(yīng)該有這種想法和感受。安慰型出發(fā)點(diǎn)是好的，但也只是虛假的保證，通常是人們無(wú)話可說(shuō)時(shí)候的反應(yīng)。探究型通常會(huì)由一個(gè)問(wèn)題引發(fā)額外的信息。不回應(yīng)患者的話語(yǔ)，盡可能迅速轉(zhuǎn)移話題，或者泛化患者的感受等，這些類型的信息反饋要么無(wú)視患者的感受，可能導(dǎo)致患者不愿再袒露自己的想法；要么會(huì)轉(zhuǎn)移話題，偏離以患者為中心的主題。只有站在患者的角度理解患者的擔(dān)心和抱怨，并分析判斷造成這種不良情緒感的原因，才有利于培植和建立相互信任的醫(yī)患關(guān)系，便于為患者提供安全合理有效的藥物服務(wù)。

1.2 我國(guó)藥學(xué)生缺乏臨床溝通技能的培養(yǎng)

我國(guó)高等醫(yī)學(xué)院校對(duì)醫(yī)學(xué)生醫(yī)患溝通能力的培養(yǎng)尚處于初步階段，只有部分醫(yī)學(xué)院校將這方面的課程納入必修課程，例如南京醫(yī)科大學(xué)組織全國(guó)5家著名醫(yī)藥院校專家編寫(xiě)的全國(guó)第一部醫(yī)患溝通方面的統(tǒng)編教材《醫(yī)患溝通學(xué)》，并于當(dāng)年首次對(duì)臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)開(kāi)設(shè)醫(yī)患溝通課程[4]。遺憾的是，高等藥學(xué)專業(yè)則一直偏重于藥品的實(shí)驗(yàn)研究與生產(chǎn)技術(shù)，忽視面向患者指導(dǎo)用藥所需要的臨床藥學(xué)專業(yè)知識(shí)，很少將臨床溝通知識(shí)作為獨(dú)立的課程來(lái)開(kāi)設(shè)，更談不上注重溝通、信息給予及換位思考等方面的知識(shí)和技能。藥學(xué)高等教育的這種偏差，很大程度上影響了藥學(xué)生的執(zhí)業(yè)素質(zhì)和藥師的藥學(xué)服務(wù)水平。

1.3 引入臨床藥學(xué)溝通課程，制定合理的教學(xué)目標(biāo)

有必要對(duì)藥學(xué)專業(yè)的課程設(shè)置進(jìn)行適當(dāng)?shù)恼{(diào)整，引入溝通技巧的培訓(xùn)內(nèi)容，制定臨床藥學(xué)溝通能力的教學(xué)目標(biāo)，引導(dǎo)學(xué)生熟悉和掌握如何運(yùn)用有效的溝通策略。比如，教師可以借鑒《卡爾加里-劍橋觀察指南（Calgary-cambridge Observation Guide）》的一些指標(biāo)[5]作為藥學(xué)專業(yè)臨床溝通環(huán)節(jié)的培養(yǎng)方案。該指南是由Suzanne Kurtz和Jonathan Silverman在1996年根據(jù)科學(xué)的心理學(xué)理論設(shè)計(jì)的，涉及7個(gè)一級(jí)指標(biāo)、18個(gè)二級(jí)指標(biāo)和71個(gè)三級(jí)指標(biāo)，旨在為劃定臨床溝通能力的范圍，給醫(yī)學(xué)教育提供研究和開(kāi)展臨床溝通能力課程構(gòu)建基礎(chǔ)框架。觀察指南的一級(jí)指標(biāo)，包括開(kāi)始談話、收集患者信息、保證談話的邏輯性、建立友好關(guān)系、解釋病情和診療計(jì)劃、結(jié)束談話、回答患者問(wèn)題等方面。在進(jìn)行授課時(shí)，教師可以選擇某一部分指標(biāo)作為教學(xué)大綱，具體指導(dǎo)學(xué)生如何建立良好的醫(yī)患關(guān)系，以此來(lái)逐步培養(yǎng)學(xué)生的臨床溝通能力。

2 借助臨床藥學(xué)案例討論的教學(xué)方式，建立比較完整的教學(xué)體系

2.1 制定完善的臨床藥學(xué)溝通課程教學(xué)體系

按照布魯姆教育目標(biāo)的分類[6]，教育目標(biāo)分為認(rèn)知領(lǐng)域、動(dòng)作技能領(lǐng)域和情感領(lǐng)域三方面，這三個(gè)方面相互滲透,每個(gè)領(lǐng)域有多個(gè)亞層，子類間具有層次性，學(xué)習(xí)過(guò)程由下層向上層發(fā)展，下層目標(biāo)是上層目標(biāo)的支撐，這樣就使學(xué)習(xí)目標(biāo)具有連續(xù)性和累積性。因此，臨床溝通課程的教學(xué)體系應(yīng)該包括知識(shí)、技能和態(tài)度三方面的內(nèi)容，建構(gòu)系統(tǒng)連貫的教學(xué)框架。認(rèn)知領(lǐng)域的教學(xué)是讓學(xué)生熟悉標(biāo)準(zhǔn)化的臨床信息和交流內(nèi)容，掌握一些積極應(yīng)對(duì)和妥善處理影響患者健康的人際關(guān)系和沖突的技巧和策略。交流技能要求學(xué)生對(duì)不同生活背景、不同教育程度的患者采用不同的溝通方案，能夠借助口頭和書(shū)面表達(dá)方式清晰地?cái)⑹龌颊叩那闆r，協(xié)調(diào)醫(yī)患之間不同看法和觀點(diǎn)分歧，與患者最終達(dá)到一致意見(jiàn)。情感領(lǐng)域則涉及學(xué)生的態(tài)度和情緒，讓學(xué)生學(xué)會(huì)理解患者的心理需要，能夠利用交談技巧讓患者和家屬接受和依從治療方案，始終保持謙虛的態(tài)度和參與的責(zé)任感。

2.2 選擇適合于臨床藥學(xué)溝通課程的教學(xué)方法

美國(guó)醫(yī)學(xué)院協(xié)會(huì)對(duì)144所醫(yī)學(xué)院校開(kāi)展醫(yī)學(xué)交流技能教學(xué)與評(píng)估的調(diào)查，結(jié)果顯示大約有85.4%的院校采用討論、觀察和實(shí)踐相結(jié)合的方法進(jìn)行教學(xué)，主要措施是小組討論或研討會(huì)、講演、學(xué)生與模擬患者的交談以及學(xué)生與真實(shí)患者交談。所以，臨床溝通課程的組織教學(xué)活動(dòng)，包括課堂教學(xué)、模擬患者教學(xué)、角色扮演法、小組討論法、案例討論等不同的教學(xué)方法。

2.3 案例教學(xué)對(duì)臨床藥學(xué)溝通能力的影響

考慮到目前高等藥學(xué)院?，F(xiàn)有的專業(yè)課程設(shè)置及師資力量，認(rèn)為對(duì)于藥學(xué)本科生的臨床溝通培訓(xùn)，最好采用案例分析的教學(xué)方式，將抽象枯燥乏味的理論知識(shí)通過(guò)具體的臨床溝通案例展示。例如，有患者家屬要求停止使用抗生素，談話從以下抱怨開(kāi)始：“我不相信我的丈夫需要這樣的治療，這些抗生素純粹是多余”，“你為什么不能制止醫(yī)生濫用抗生素?”，“假如你是患者，你愿意這樣生活嗎?”，“難道你認(rèn)為這是正確的?”作為臨床藥師，你如何記錄你們的談話內(nèi)容，確切地說(shuō)如何運(yùn)用臨床溝通課程所學(xué)習(xí)的理論知識(shí)，回答下列問(wèn)題：①考慮患者及其家屬的教育背景，你的談話內(nèi)容是否會(huì)涉及較多的醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)?②哪種類型的信息反饋對(duì)解除他（她）的顧慮最為有效?③如何體現(xiàn)你對(duì)患者的關(guān)懷，即尊重他（她）的心理變化并給予治療信心?當(dāng)然，你還需要考慮如何撰寫(xiě)書(shū)面報(bào)告，如何向同事介紹病例，如何同醫(yī)生商討和制定治療計(jì)劃等。

大體說(shuō)來(lái)，臨床溝通的案例教學(xué)旨在借助具體的情景再現(xiàn)，幫助學(xué)生熟悉和掌握諸如判斷推理、引導(dǎo)話題和歸納總結(jié)等必要的臨床溝通技巧，培植和提升學(xué)生應(yīng)對(duì)藥學(xué)服務(wù)實(shí)踐的交流能力。因此，在教學(xué)過(guò)程中，教師應(yīng)該顧及教學(xué)體系的全面性和完整性。比如，除了講解人際交流的一般原則，需要傳授藥學(xué)服務(wù)涉及的一些臨床溝通基本技能，諸如尊重患者的隱私，恰當(dāng)?shù)厥褂脙A聽(tīng)技巧，有效使用開(kāi)放性問(wèn)題充分獲知與疾病相關(guān)的信息，使用語(yǔ)言性和非語(yǔ)言性溝通技巧，與患者共同制定藥學(xué)監(jiān)護(hù)計(jì)劃，協(xié)調(diào)患者和醫(yī)生的分歧等。教師在授課時(shí)通過(guò)設(shè)問(wèn)-討論-總結(jié)的教學(xué)環(huán)節(jié)，有意引入一些典型的臨床溝通具體案例，盡量包括病史收集、病情發(fā)展、協(xié)調(diào)醫(yī)患矛盾、治療計(jì)劃以及與醫(yī)療小組內(nèi)部溝通等內(nèi)容，從理論知識(shí)、基本技能和職業(yè)態(tài)度等不同角度將理論知識(shí)和臨床實(shí)際聯(lián)系起來(lái)，有助于調(diào)動(dòng)學(xué)生的積極性和主動(dòng)性。

2.4 分階段開(kāi)設(shè)臨床藥學(xué)溝通的相關(guān)課程

對(duì)于藥學(xué)專業(yè)臨床溝通課程的開(kāi)設(shè)，可以參考實(shí)踐教學(xué)的模式，由專職教師和臨床藥師共同承擔(dān)教學(xué)任務(wù)，比如教師負(fù)責(zé)基礎(chǔ)理論知識(shí)的傳授，有經(jīng)驗(yàn)的臨床藥師負(fù)責(zé)見(jiàn)習(xí)或?qū)嵙?xí)教學(xué)。至于學(xué)時(shí)和開(kāi)設(shè)時(shí)間，認(rèn)為最好是分年級(jí)分階段進(jìn)行，比如在大一、大二學(xué)年開(kāi)設(shè)人際溝通學(xué)，使學(xué)生熟悉和掌握影響人際溝通的一般因素；大三學(xué)年開(kāi)設(shè)臨床心理學(xué)，使學(xué)生了解患者的心理和情緒特點(diǎn)，掌握心理咨詢的基本技術(shù)和方法；等學(xué)生系統(tǒng)接觸藥學(xué)專業(yè)課程之后，大四上學(xué)期開(kāi)設(shè)臨床溝通學(xué)，強(qiáng)化藥學(xué)服務(wù)的核心技巧，尤其是病史采集、問(wèn)診評(píng)估、應(yīng)對(duì)患者質(zhì)疑等過(guò)程，同時(shí)利用學(xué)期中間長(zhǎng)假的機(jī)會(huì)，組織學(xué)生去醫(yī)院藥房或社會(huì)藥店見(jiàn)習(xí)實(shí)踐，充分利用醫(yī)院教學(xué)優(yōu)勢(shì)使學(xué)生深刻體會(huì)“以患者為中心”的溝通準(zhǔn)則。

3 借鑒醫(yī)學(xué)生臨床溝通能力的評(píng)估手段，建立藥學(xué)生溝通能力的評(píng)價(jià)方式

3.1 國(guó)內(nèi)外關(guān)于臨床溝通技能的培養(yǎng)要求

隨著醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式對(duì)醫(yī)學(xué)和藥學(xué)教育提出了新的要求，加強(qiáng)臨床溝通技能培養(yǎng)和評(píng)價(jià)成為高等教育的重要任務(wù)之一。2001年世界醫(yī)學(xué)教育聯(lián)合會(huì)（WFME）明確指出[7]：“醫(yī)學(xué)院必須明確并在課程計(jì)劃中安排適量的行為科學(xué)、社會(huì)科學(xué)、醫(yī)學(xué)倫理學(xué)和衛(wèi)生法學(xué)，使學(xué)生具有良好的交流能力，做出正確的臨床決策和進(jìn)行合乎倫理道德的實(shí)踐”。我國(guó)的臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)教育在2003年《臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)本科教學(xué)基本要求》中提及臨床醫(yī)學(xué)學(xué)生畢業(yè)實(shí)習(xí)結(jié)束時(shí)應(yīng)該達(dá)到具有有效與患者溝通的能力，2008年制定的《本科醫(yī)學(xué)教育標(biāo)準(zhǔn)——臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)（試行）》進(jìn)一步明確了醫(yī)學(xué)生“應(yīng)具有有效交流的能力”，強(qiáng)調(diào)了培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生醫(yī)患溝通能力的重要性。

3.2 參照醫(yī)學(xué)生的教育模式構(gòu)建藥學(xué)生臨床溝通能力的評(píng)價(jià)體系

近年來(lái)，國(guó)外開(kāi)始關(guān)注對(duì)藥學(xué)生臨床溝通技能的研究，國(guó)內(nèi)對(duì)于臨床藥師與患者溝通交流技能方面的研究報(bào)道也有一些，但評(píng)價(jià)體系尚不成熟。因此，可以參照醫(yī)學(xué)生臨床溝通能力的教學(xué)經(jīng)驗(yàn)，從態(tài)度、知識(shí)和技能等方面來(lái)指導(dǎo)和建立藥學(xué)生的溝通能力的評(píng)價(jià)體系。比如，標(biāo)準(zhǔn)患者法[8]由經(jīng)過(guò)標(biāo)準(zhǔn)化培訓(xùn)者扮演特定的患者角色，模擬癥狀、體征和情緒等特定醫(yī)學(xué)問(wèn)題，讓學(xué)生在溝通中收集患者的病情，并且回答標(biāo)準(zhǔn)患者的提問(wèn)，學(xué)生的溝通能力由標(biāo)準(zhǔn)患者根據(jù)一定的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)價(jià)，是一種常見(jiàn)的臨床溝通能力的評(píng)價(jià)方法?？陀^結(jié)構(gòu)化臨床考試[3]，即通過(guò)模擬臨床場(chǎng)景來(lái)測(cè)試醫(yī)學(xué)生的臨床能力，由于使用同一指標(biāo)對(duì)每個(gè)學(xué)生進(jìn)行評(píng)價(jià)，增強(qiáng)了實(shí)際操作性。再如觀察法，利用臨床專家設(shè)計(jì)的圖片和視聽(tīng)材料，要求學(xué)生找出關(guān)于情感狀況的臨床肢體語(yǔ)言信息，并對(duì)被觀察者的溝通行為各個(gè)方面進(jìn)行評(píng)價(jià)，以此來(lái)考察學(xué)生對(duì)溝通認(rèn)知領(lǐng)域的掌握情況。

3.3 結(jié)合實(shí)際情況制定藥學(xué)生臨床溝通能力的考核方式

借鑒國(guó)外藥學(xué)教育的成功經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合實(shí)際的教學(xué)情況，認(rèn)為可以借用醫(yī)學(xué)生臨床溝通能力的量表評(píng)價(jià)手段[9]，建立藥學(xué)生溝通能力的考核方式。比如，可以采用自評(píng)、學(xué)生評(píng)價(jià)和教師評(píng)價(jià)3種類型，采用“是與否”或者分?jǐn)?shù)（如 0～4分）來(lái)記錄和評(píng)價(jià)行為。在具體操作過(guò)程中，由臨床藥師和指導(dǎo)教師共同選擇合適的素材，利用患者角色模擬方式，在有限的時(shí)間內(nèi)要求學(xué)生釆集病史、整理資料和完成藥歷報(bào)告。如果教學(xué)設(shè)備完善，還可以在無(wú)老師監(jiān)督下用錄像機(jī)記錄學(xué)生的問(wèn)診過(guò)程，再由2名教師根據(jù)錄像帶情況間接性地分析考評(píng)，這對(duì)溝通能力的考核更為客觀真實(shí)。

4 結(jié)語(yǔ)

作為藥師人才的搖籃，高等藥學(xué)本科教育應(yīng)該有計(jì)劃的開(kāi)設(shè)臨床溝通技能的教學(xué)環(huán)節(jié)，從全面收集病史資料、有效協(xié)調(diào)醫(yī)患矛盾、提高醫(yī)療質(zhì)量等方面加強(qiáng)藥學(xué)生臨床溝通能力的培養(yǎng)，提升學(xué)生的綜合能力和藥學(xué)服務(wù)水平。

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