注射用質子泵抑制劑臨床合理用藥評價

朱雅艷 華俊彥 朱延焱 葉偉紅 田偉強 浙江省麗水市中心醫(yī)院藥學部 麗水 323000

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注射用質子泵抑制劑臨床合理用藥評價

朱雅艷 華俊彥 朱延焱 葉偉紅 田偉強 浙江省麗水市中心醫(yī)院藥學部 麗水 323000

質子泵抑制 合理用藥 應激性潰瘍

質子泵抑制劑（proton pump inhibitors，PPIs）通過抑制H+/K+-ATP酶的最后通路來抑制基礎胃酸的分泌及組胺、進食等多種刺激引起的酸分泌，具有起效快、作用強和持續(xù)時間長的特點，徹底改變了酸相關性疾病的治療結果，大大提高疾病的治愈率，日益成為臨床用藥的主流。但是隨著臨床的廣泛使用，PPIs濫用情況也隨之增加，國內外調查研究[1-2]顯示，PPIs存在過度使用的現象，這不僅增加患者的經濟負擔，也增加不良反應的發(fā)生[3-4]。本文旨在通過對我院住院患者注射用質子泵抑制劑的臨床合理用藥情況的分析，建立系統(tǒng)的質子泵抑制劑合理用藥評判標準，協(xié)助臨床完善用藥方案，減少無指征用藥情況，實現合理用藥，安全、有效、經濟的目標。

1 資料與方法

1.1 資料來源 采用回顧性研究方法，借助醫(yī)院信息系統(tǒng)（Hospital Information System，HIS），對我院2012年1—12月病區(qū)注射用質子泵抑制劑進行用量排名，選擇用量最多的10個科室作為抽查對象。

1.2 方 法 隨機抽查上述10個科室共500份使用注射用質子泵抑制劑患者的病歷。根據患者病案號，查閱網上電子病歷、醫(yī)囑、檢驗等，采集相關資料。記錄患者的姓名、病案號、性別、年齡、臨床診斷、適應癥、用藥選擇、用法用量、用藥時間、高危因素、禁食狀態(tài)，是否術后使用，手術名稱等信息。

1.3 評價標準

1.3.1 質子泵抑制劑使用指征及用法用量 參照文獻[5-7]以及藥品說明書制定用藥標準。

1.3.2 用藥停藥時機 ①術前預防：對擬作重大手術的患者，估計術后有并發(fā)應激性潰瘍（stress ulcer，SU）可能者，可在圍手術前1周內應用口服PPIs，以提高胃pH值[5]。②對嚴重創(chuàng)傷、高危人群的預防：應在疾病發(fā)生后靜脈滴注PPI，使胃內pH迅速上升至4以上。③患者解除高危因素或可以耐受腸道營養(yǎng)即應停用注射PPIs[7]（繼續(xù)長期使用為不合理）。

1.3.3 合理用藥性判斷標準 合理：PPIs使用符合上述用藥指征，且療程、用法、用量及制劑選擇均合理。不合理：PPIs使用無明確指征、或質子泵抑制劑使用具有明確的指征，但給藥頻次偏多、療程偏長、更換藥物頻繁或制劑選擇不合理等。

2 結果

2.1 基本情況 共調查500例患者，其中男293例，女207例；年齡11～19歲，平均（55.8±16.8）歲；PPIs使用時間1～60天，平均（7.9±6.9）天。

2.2 臨床使用情況 500份病例中合理用藥267例，合理用藥率53.4%（267/500）。適應癥以預防用藥為主348例（69.6%），合理用藥率38.2%（133/348）；其中用于應激性潰瘍預防（stress ulcer prophylaxis，SUP）325例，術后預防用藥228例，占SUP例數的70.2%（228/325），但其合理率僅為28.1%（64/228）。治療用藥152例，合理用藥率88.2%（134/152）。外科病房不合理使用情況較內科病房嚴重。外科合理用藥率分別為胃腸外科64.2%，肝腸外科58.7%，甲狀腺、乳腺科36.2%，心胸、口腔外科31.0%，創(chuàng)傷骨科25.0%，脊柱外科23.1%。內科合理用藥率分別為消化內科81.4%，神經內科64.9%，風濕免疫科50.0%，急診ICU55.6%。不合理用藥中存在的問題主要包括用藥無明確指征110例（47.2%），用藥時間過長74例（31.8%），以及劑型選用不合理31例（13.3%），給藥頻次過多18例（7.7%）。

3 討論

3.1 治療性用藥分析 PPIs藥物廣泛應用于消化性潰瘍、十二指腸潰瘍、反流性食管炎和卓-艾綜合征等酸相關性疾病的治療，其注射劑被廣泛用于治療急性上消化道出血。本調查中治療用藥有152例，用于治療消化道出血40例，以消化道出血治療為目的的用藥指征合理率為100%，患者通常有大便潛血陽性、嘔血、黑便及血容量減少引起的急性周圍循環(huán)衰竭等臨床癥狀，診斷明確，有指征用藥率高。以治療酸相關性疾病為目的患者中主要存在劑型選用不合理問題（本組有8例），在非禁食情況下根據病情患者可改用口服制劑治療，不必長期使用注射劑。既可節(jié)約醫(yī)療費用，也可以避免患者因注射給藥帶來的生理上的疼痛。但總體上治療合理用藥率相對較高。

3.2 預防性用藥分析 本次調查預防性用藥共348例，主要用于術后SUP、預防化療所致胃腸道反應、預防非甾體抗炎藥相關性潰瘍等，其中術后SUP占所調查病例的45.6%（228/500）。涉及的應激性潰瘍（stress ulcer，SU）相關危險因素以高齡為最多（156例），其次為腦部疾病，如腦出血（28例）、大面積腦梗（7例）、嚴重顱腦外傷（7例）；此外，還有嚴重感染（5例）、重度黃疽（4例）、大量激素應用（4例）等。

SU是一種在機體受到嚴重創(chuàng)傷、重癥疾病及嚴重心理障礙等應激狀態(tài)下發(fā)生的以急性胃黏膜糜爛、潰瘍和出血為特征的嚴重并發(fā)癥。臨床上SUP正從危重患者不斷地發(fā)展到非危重患者，SUP己成為使用注射用PPIs最常見的目的。但SUP應只限于高危人群，不加選擇的常規(guī)用藥勢必造成PPIs等抑酸藥的濫用[1-2]。Hwang等[8]對美國一社區(qū)醫(yī)院內科非危重患者的回顧性研究顯示，54.9%患者接受SUP，其中至少58.5%不合理進行SUP。長期預防使用PPIs，不但增加患者的經濟負擔，而且也增加醫(yī)院獲得性肺炎[3]、梭狀芽胞桿菌腹瀉[4]等不良反應發(fā)生的風險。

SUP的增加可能與臨床醫(yī)生對以往所報道的應激性潰瘍出血相關的高死亡率的擔憂有關，但越來越多的研究表明，上消化道出血的整體發(fā)生率并不高，且因應激性潰瘍出血死亡的患者大多數并不是死于潰瘍出血本身，而是死于嚴重的原患疾病[9]。Qadeer等[10]對17 707位普通病房患者的研究結果顯示上消化道出血率僅為0.41%。Hussain等[11]在對醫(yī)生對非ICU患者給與SUP的認知、信念及行為調查研究中發(fā)現對胃腸道出血的恐懼、忽視抑酸治療的副作用及不了解SUP的適應癥是不適當SUP的相關因素。本次調查發(fā)現，本院醫(yī)生不適當的SUP也與這些因素相關。

3.2.1 手術患者無適應癥預防用藥 本次調查中，手術患者占調查病例的54.2%（271/500）。手術患者中84.1%（228/271）以預防應激性潰瘍?yōu)橹饕渴褂肞PIs，占預防應激性潰瘍例數的70.2%（228/325），由此看來手術是臨床上預防應激性潰瘍的主要原因。一般手術術后，如不存在術后禁食，無預防應激性潰瘍的高危因素，不建議術后預防性使用注射用質子泵抑制劑。胸腹部復雜、困難大手術、臟器移植術、顱腦手術等各種嚴重創(chuàng)傷手術除外[7]。本次調查發(fā)現，甲狀腺切除術、乳房腫塊切除術及股骨頸骨折閉合復位內固定術、骨科清創(chuàng)手術、內固定拆除術等骨科術后使用質子泵抑制劑預防應激性潰瘍比較常見，而這些手術使用質子泵抑制劑均無明確用藥指征。在不合理預防用藥中，因這種手術術后無指征用藥占64.6%(106/164)。

3.2.2 術后預防用藥療程過長 SU的發(fā)生大多數集中在原發(fā)病產生的3～5天內，少數可延至2周。預防應激性潰瘍，鼓勵早期進食，以中和胃酸，增強胃黏膜屏障功能。術后禁食患者腸外和腸內營養(yǎng)醫(yī)囑停止，經口進食能滿足所需營養(yǎng)的情況下，不建議繼續(xù)使用注射用質子泵抑制劑。膽囊切除術后胃腸動力學改變可能會出現十二指腸胃反流，故可以給予PPI進行預防。但是若膽囊切除術前無消化性潰瘍、胃炎、食管炎，而術后也未出現劍突下燒灼感、噯氣、上腹疼痛不適等癥狀，在患者能進食后就可以停止用藥。

3.2.3 預防非甾體抗炎藥相關性胃十二指腸潰瘍劑型選用欠合理 臨床醫(yī)生在應用非甾體類抗炎藥（NSAIDS）發(fā)揮其抗炎、鎮(zhèn)痛、抗血小板聚集等作用的同時，對其胃腸道不良反應予以高度重視，但預防用藥必須嚴格掌握的用藥指征。對于使用非甾體類抗炎藥而無消化性潰瘍危險因素的患者不應盲目進行預防用藥，同時應選用適當的劑型。如本院骨科患者術后常會使用氯諾昔康、塞來昔布等非甾體抗炎藥止痛，此時使用注射用質子泵抑制劑預防SU，用藥起點高，可選用口服制劑。

3.2.4 預防化療所致胃腸道反應 本次調查的23例化療病例中，所有化療患者除了使用5-HT3受體拮抗劑等止吐藥物，都同時使用PPIs預防化療所致胃腸道反應，且存在用藥時間長和給藥頻次多的問題。當使用順鉑、環(huán)磷酰胺等高致吐性化療方案時，可以在化療期間連用5天抑酸藥物，使用其他方案時，建議化療當天使用抑酸藥物，化療期間預防性使用注射用質子泵抑制劑，建議單次用藥即可。NCCN止吐臨床實踐指南（2009）推薦NK-1受體拮抗劑、地塞米松、5-HT3受體拮抗劑聯(lián)合止吐治療，在此基礎上，可根據患者實際情況合用H2受體拮抗劑或質子泵抑制劑。極低度致吐風險化療時無需常規(guī)預防用藥。在本院，PPIs被常規(guī)用于預防化療所致胃腸道反應使用并不合理，勢必造成患者經濟負擔及可能帶來一些副作用。

綜上分析，目前我院住院患者注射用PPIs不合理用藥情況比較明顯，注射用PPIs的使用絕大多數是以預防用藥為目的，無適應癥預防用藥情況非常普遍。而SUP治療費用昂貴及可能伴有某些副作用，尤其對于低危人群的預防帶來的副作用影響可能超過其帶來的益處，臨床應對常規(guī)SUP進行重新審視及思考。建議醫(yī)務科、藥劑科以及臨床專家共同建立注射用質子泵抑制劑使用標準和規(guī)范，改變臨床醫(yī)生的用藥態(tài)度和處方行為，加強用藥干預，以改善質子泵抑制劑的不合理使用現狀。

［1］Gupta R，Garg P，Kottoor R，et al.Overuse of Acid Suppression TheraPy in Hospitalized Patients［J］.Southem Medieal Journal，2010，103（3）：207-211.

［2］劉靜，王莉文，賈穎.我院2007—2009年神經外科抗?jié)兯幨褂们闆r分析[J].藥品評價，2010，7（18）：35-37.

［3］Rouhead EE，Ramsay EN，Pratt NL，et al.Proton-pump inhibitors and the risk of antibiotic use and hospitalisation for pneumonia［J］.Med J Aust，2009，190（3）：114-116.

［4］Aseeri M，Schroeder T，Kramer J，et al.Gastric acid suppression by proton pump inhibitors as a risk factor for clostridium difficileassociated diarrhea in hospitalized patients［J］.Am JGastroenterol，2008，103（9）：2308-2313.

［5］中華醫(yī)學雜志編輯委員會.應激性潰瘍防治建議［J］.中華醫(yī)學雜志，2002，82（14）：1000-1001.

［6］鐘永基.質子泵抑制劑在酸相關性疾病中的臨床應用［J］.中國現代藥物應用，2009，3（1）：81-82.

［7］Daley RJ，Rebuck JA，Welage LS，Rogers FB.Prevention of stress ulceration：current trends in critical care［J］.Crit Care Med，2004，32（10）：2008-2013.

［8］Hwang KO，Kolarov S，Cheng L，et al.Stress ulcer prophylaxis for non-critically ill patients on a teaching service［J］. Journal of Evaluation in Clinical Practice，2007，13（5）：716.

［9］ Janieki T，Stewar S.Stress-ulcer prophylaxis for general medical Patients:a review of the evidence［J］.Journal of Hospital Medieine，2007，2（2）：86-92.

［10］ Qadeer MA，Richter JE，Brotman DJ.Hospital-acquired gastrointestinal Bleeding outside the critical care unit. Journal of Hospital Medicine，2006，1（1）：13-20.

［11］Hussain S，Stefan M，Visintainer P，et al.Why Do Physieians Prescribe StressUlcer Prophylaxis to General Medicine Patients［J］.Southem Medical Journal，2010，103（11）：1103.

2013-06-20

田偉強，Tel：0578-2681490；E-mail：lstianwq@126.com