自身免疫性肝病序貫綜合征1例追蹤報(bào)道

張 帆 杜 寧 宮 嫚 張 寧 孫永強(qiáng) 吳 欣 景 婧 周 超 羅生強(qiáng)

中國(guó)人民解放軍第三0二醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合肝病診療法與研究中心 (北京，100039)

臨床上自身免疫性肝炎 (AIH)與原發(fā)性膽汁性肝硬化(PBC)或原發(fā)性硬化性膽管炎 (PSC)相繼發(fā)生或互相轉(zhuǎn)變，稱之為自身免疫性肝病序貫綜合征［1］，在臨床上甚為少見(jiàn)。筆者遇有1例，并追蹤觀察多年，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 病例

患者女性，44歲。2000年1月因勞累后出現(xiàn)乏力、尿黃，首次入院治療 (北京協(xié)和醫(yī)院)，查肝功能ALT 659U/L，AST 671U/L，TBil/DBil 128.7/105.5 μmol/L，ALP 274U/L，GGT 470U/L，HAV、HBV、HCV及 HEV等肝炎病毒血清學(xué)標(biāo)志物均為陰性，除抗線粒體抗體 (AMA)1∶160陽(yáng)性外，其余自身抗體均為陰性。診斷:PBC，給予復(fù)方茵陳、甘利欣、熊去氧膽酸及中藥治療兩個(gè)月，肝功能基本正常出院。出院后至2007年初多次復(fù)查肝功能，呈波動(dòng)狀態(tài) (ALT 40～80U/L，TBil 17～33μmol/L)。于2007年5月18日患者出現(xiàn)乏力、尿黃，于6月13日第2次入我院。查肝功能:TBil/DBil 162.1/104.9 μmol/L，ALT 178U/L，AST 237U/L，ALP 233U/L，GGT 264U/L?？购丝贵w (ANA)著絲點(diǎn)型 ＞1∶1000陽(yáng)性，(ANA)散點(diǎn)型1∶640陽(yáng)性 (北京協(xié)和醫(yī)院)，其他自身抗體包括AMA及M2亞型均陰性。B超示慢性肝損害表現(xiàn)，脾厚44mm。于我院第一次行肝穿刺病理檢查示:肝組織炎癥性病變較明顯，小葉間膽管結(jié)構(gòu)尚存在，輕度界面炎，考慮診斷為AIH，病變程度相當(dāng)于 G2S1。臨床診斷AIH。給予復(fù)方甘草酸二胺、甲硫氨酸、熊去氧膽酸等保肝、降酶、退黃等治療50天后，肝功能正常出院。出院后間斷服用熊去氧膽酸膠囊，于2012年5月第3次至我院復(fù)查，查肝功能TBil/DBil 19.8/7.8 μmol/L，ALT 24U/L，AST 43U/L，ALP 171U/L，GGT 146U/L;自身抗體檢測(cè):(ANA)著絲點(diǎn)型 ＞1∶1000陽(yáng)性，余均為陰性。B超示肝硬化，腹水24mm，脾厚56mm。并第2次行肝穿刺活檢病理檢查示:肝組織炎癥性病變較明顯，小葉間膽管結(jié)構(gòu)尚存在，輕度界面炎，考慮AIH，病變程度相當(dāng)于 G2～3S3～4。依舊診斷為AIH，予保肝降酶、調(diào)節(jié)免疫治療后出院。出院后繼續(xù)服用熊去氧膽酸膠囊及中藥治療。于2012年8月第4次入住我院，查肝功能:TBil/DBil 17/6.8 μmol/L，ALT 17U/L，AST 23U/L，ALP 123U/L，GGT 123U/L，自身抗體檢測(cè)同前。B超示肝硬化，腹水5mm，脾厚46mm。其肝功能及B超結(jié)果較前次入院明顯好轉(zhuǎn)，完成復(fù)查后出院。

2 討論

患者在2000年第1次住院時(shí)，肝功能及各項(xiàng)自身抗體檢測(cè)，雖未進(jìn)行肝活檢但按2000年美國(guó)肝病學(xué)會(huì)發(fā)表的診斷指南中的PBC診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］，可診斷為PBC。通過(guò)治療后病情穩(wěn)定達(dá)7年，之后于2007年6月、2012年5月和8月至我院復(fù)查自身抗體指標(biāo)及病理檢查結(jié)果均提示為:AIH［3］。從患者臨床特點(diǎn)及其幾年來(lái)病情演變的情況均可以診斷為序貫綜合征［4］中的一種特殊類型:自身免疫性肝病?；颊咦?007年出院后間斷服用熊去氧膽酸膠囊，通過(guò)2012年5月的肝活檢、B超和肝功能情況與2007年6月的結(jié)果比較顯示:患者肝臟的代償能力下降，炎癥和纖維化較前均加重，肝功能生化指標(biāo)較前有所好轉(zhuǎn)。2012年5月出院后患者在堅(jiān)持服用熊去氧膽酸膠囊的基礎(chǔ)上加口服中藥治療。于2012年8月再次至我院復(fù)查B超及肝功能情況較前好轉(zhuǎn)。觀察發(fā)現(xiàn)該患者在轉(zhuǎn)氨酶接近正常的情況下仍出現(xiàn)肝功能失代償?shù)谋憩F(xiàn)，提示目前治療自身免疫性肝病序貫綜合征的方案在延長(zhǎng)患者存活時(shí)間、改善肝組織學(xué)改變上可能作用有限，不能完全阻斷其病情進(jìn)展。

筆者通過(guò)對(duì)此例患者系列治療的觀察，認(rèn)為現(xiàn)階段的治療方法不能阻斷序貫綜合征的病情進(jìn)展，但對(duì)此病還是需要通過(guò)積極對(duì)癥治療有效改善患者病情，提高生活質(zhì)量，并需要臨床工作者繼續(xù)探索尋找新的有效治療方法。

［1］羅生強(qiáng)，范振平.自身免疫性肝病序貫綜合征1例 ［J］.實(shí)用肝臟病雜志，2009，12(5):368.

［2］ CZAJA AJ，F(xiàn)REESE DK.Diagnosis and treatment of autoimmune hepatitis［J］.Hepatology，2002，36(2):479－497.

［3］蔣明.自身抗體測(cè)定對(duì)診斷自身免疫性肝病的臨床意義 ［J］.中國(guó)實(shí)用內(nèi)科雜志，2002，22(1):48－51.

［4］戚務(wù)芳，蔣明.自身免疫性肝炎 ［J］.中國(guó)實(shí)用內(nèi)科雜志，2003，23(1):55－57.