腹膜前修補(bǔ)在復(fù)發(fā)性腹股溝疝的應(yīng)用

高國棟 王 平 楊 翀 浙江省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院疝和腹壁外科中心 杭州310003

目前腹股溝疝術(shù)后復(fù)發(fā)率很低，但是一旦出現(xiàn)復(fù)發(fā)，尤其是近期復(fù)發(fā)，將會給醫(yī)患雙方帶來困擾，甚至導(dǎo)致醫(yī)療糾紛的出現(xiàn)。對于復(fù)發(fā)疝的治療，一般原則是原手術(shù)是開放式現(xiàn)就用腹腔鏡手術(shù)，原來是前入路現(xiàn)就選后入路，反之亦然。然而腹腔鏡手術(shù)有些基層醫(yī)院不能熟練開展，而且費(fèi)用較高，不利于矛盾的化解，那么對于復(fù)發(fā)疝有沒有一種較為簡單而且費(fèi)用較低的術(shù)式呢？腹膜前無張力疝修補(bǔ)術(shù)近幾年來已被越來越多的外科醫(yī)師所接受，該項技術(shù)在腹股溝疝的治療中有其明顯的優(yōu)點(diǎn)。而對于腹股溝復(fù)發(fā)疝，尤其是前次手術(shù)已經(jīng)在腹膜前置入過補(bǔ)片的復(fù)發(fā)疝此手術(shù)能否進(jìn)行？效果如何呢？疝復(fù)發(fā)的過程中一定伴隨著腹膜的下移滑動，由此腹膜與其外側(cè)腹壁結(jié)構(gòu)間就會產(chǎn)生一個間隙?；谶@一概念，筆者自2006年3月—2011年9月應(yīng)用腹膜前無張力疝修補(bǔ)術(shù)治療腹股溝復(fù)發(fā)疝47例，發(fā)現(xiàn)手術(shù)操作簡單，近期效果滿意，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 臨床資料

本組47例，男41例，女6例，年齡35～81歲，平均61歲；復(fù)發(fā)疝均為單側(cè)，其中8例2次修補(bǔ)術(shù)后復(fù)發(fā)，其余均1次修補(bǔ)術(shù)后復(fù)發(fā)；原手術(shù)中使用補(bǔ)片或網(wǎng)塞21例，其中腹膜前修補(bǔ)5例，傳統(tǒng)修補(bǔ)16例；出現(xiàn)復(fù)發(fā)與原修補(bǔ)手術(shù)間隔時間為1年內(nèi)11例，2～5年13例，＞5年23例；本組無嵌頓疝急診手術(shù)病例。

2 方 法

材料使用巴德公司Modifide Kugel 補(bǔ)片或北京天助暢運(yùn)公司善釋D10補(bǔ)片。麻醉方法采用連續(xù)硬膜外麻醉或局部神經(jīng)阻滯麻醉。手術(shù)方法：切口選用內(nèi)外環(huán)間斜切口，根據(jù)復(fù)發(fā)疝疝環(huán)位置可略作調(diào)整，如與原切口重疊，可切除原切口瘢痕組織，切開皮膚及皮下組織后，首先確定復(fù)發(fā)疝突出的部位，在此部位仔細(xì)分離出疝囊，沿著疝囊向內(nèi)分離，直到腹膜前間隙，根據(jù)疝環(huán)的部位、大小及分離腹膜前間隙的需要剪開部分原來的補(bǔ)片及組織或縫合拉攏的組織。對于原補(bǔ)片一般不需取出，明顯移位游離的網(wǎng)塞或攣縮成團(tuán)的補(bǔ)片可以取出。沿疝囊切開腹橫筋膜或相應(yīng)層次一圈，露出腹膜外脂肪，提起腹橫筋膜，用手指或紗布沿腹膜外輕推，如遇粘連或條索狀結(jié)構(gòu)辨明后銳性分離，爭取在腹膜前分離出一個約10cm×10cm大小的間隙，如果原補(bǔ)片位置移位不大，該間隙大小可以適當(dāng)調(diào)整。把補(bǔ)片（或修剪后的補(bǔ)片）放入此間隙展平，縫合關(guān)閉腹橫筋膜或相應(yīng)層次時同時縫住補(bǔ)片的固定帶固定補(bǔ)片。對于巨大腹股溝復(fù)發(fā)疝或腹股溝區(qū)肌層薄弱者游離精索后使用前片進(jìn)行加固，否則不需游離精索和使用前片。對術(shù)中滲液較多者，可放置閉式負(fù)壓引流管。

3 結(jié)果

手術(shù)時間30～85min，平均（45.0±15.0）min。住院時間2～7天，平均（4.0±2.0）天。分別于術(shù)后1周、1個月來院復(fù)查，以后來院或電話隨訪。全組病例術(shù)后疼痛輕微，無需止痛藥物止痛。部分患者行導(dǎo)尿，圍手術(shù)期無死亡，無切口感染，陰囊積液2例。平均隨訪34個月，無復(fù)發(fā)，無明顯異物感。

4 討論

腹股溝疝是中老年人的常見病和多發(fā)病，嚴(yán)重威脅著患者的生活質(zhì)量甚至生命。傳統(tǒng)腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)所追求的主要目標(biāo)是降低手術(shù)后的的復(fù)發(fā)率，但由于其術(shù)式本身所固有的張力及愈合方面的缺陷，其復(fù)發(fā)率平均高達(dá)10%～15%?，F(xiàn)代無張力疝修補(bǔ)手術(shù)使手術(shù)后復(fù)發(fā)率明顯降低，術(shù)后疼痛明顯減輕，并發(fā)癥減少，康復(fù)時間縮短，然而無張力疝修補(bǔ)術(shù)后仍有1%左右的復(fù)發(fā)率［1］。

除患者存在使腹壓增高的疾患和自身膠原代謝異常等原因，傳統(tǒng)手術(shù)復(fù)發(fā)率高的主要原因有：①傳統(tǒng)手術(shù)是有張力的修補(bǔ)術(shù)；②傳統(tǒng)手術(shù)中將肌肉和韌帶、腱膜組織強(qiáng)行拉攏縫合，兩種不同的組織之間不能形成真正的愈合：③盡管傳統(tǒng)手術(shù)中包括了腹橫筋膜的修補(bǔ)，但已經(jīng)薄弱或缺損的腹橫筋膜修補(bǔ)后強(qiáng)度仍然有限；④腹內(nèi)斜肌、腹橫肌下緣與腹股溝韌帶或恥骨梳韌帶的縫合均位于腹橫筋膜前方，相當(dāng)于on-lay的位置，更容易被疝沖頂裂開。無張力修補(bǔ)術(shù)術(shù)后復(fù)發(fā)的常見原因有：①網(wǎng)塞固定不確切導(dǎo)致術(shù)后網(wǎng)塞外突、移位；②腹橫筋膜缺損大，致使疝從網(wǎng)塞旁脫出；③補(bǔ)片修剪過小，正常皺縮后不能有效覆蓋；④Lichtenstein 手術(shù)時補(bǔ)片放置和固定不規(guī)范；⑤腹膜前修補(bǔ)時補(bǔ)片放置不規(guī)范導(dǎo)致恥骨肌孔覆蓋不全［2］。無論是什么原因的復(fù)發(fā)，必然存在腹壁的缺損或薄弱點(diǎn)，復(fù)發(fā)時也必然伴隨著腹膜的滑動下移凸出，腹膜的滑動說明腹膜與其外側(cè)腹壁結(jié)構(gòu)間存在間隙。對于原手術(shù)未破壞腹膜前間隙者，該間隙就是正常的腹膜前間隙。

本組結(jié)果顯示，因為腹股溝疝原來傳統(tǒng)的修補(bǔ)方法和近十余年來較多進(jìn)行的使用平片、網(wǎng)塞的無張力修補(bǔ)術(shù)沒有或很少破壞腹膜前間隙，所以在大部分復(fù)發(fā)疝的治療中可以利用這一特點(diǎn)進(jìn)行腹膜前的修補(bǔ)。這類疝的復(fù)發(fā)部位多是在恥骨結(jié)節(jié)外側(cè)、直疝三角，少數(shù)在網(wǎng)片的精索開口旁，這時的腹膜前修補(bǔ)術(shù)與一般的腹股溝斜疝的開放手術(shù)不同，不一定游離精索，而更類似于腹股溝直疝的腹膜前修補(bǔ)術(shù)，沿著疝囊直達(dá)疝環(huán)，沿疝環(huán)打開進(jìn)入腹膜前間隙，進(jìn)行規(guī)范的腹膜前修補(bǔ)術(shù)。而對于原手術(shù)已經(jīng)為腹膜前修補(bǔ)者，我們發(fā)現(xiàn)，復(fù)發(fā)的原因多是補(bǔ)片位置有偏移（術(shù)中未規(guī)范放置或術(shù)后移位），復(fù)發(fā)的部位多是在恥骨結(jié)節(jié)外側(cè)或原內(nèi)環(huán)附近，存在補(bǔ)片的部位腹壁堅韌，疝均由補(bǔ)片旁突出，非補(bǔ)片存在側(cè)腹膜的滑動更為明顯，這時腹膜前空間的分離要更偏向于這一側(cè)，補(bǔ)片側(cè)腹膜前間隙的分離是完全可以進(jìn)行的，但實際分離范圍可適當(dāng)縮小，整個腹膜前間隙分離的大小也可相應(yīng)減小，補(bǔ)片置入時非補(bǔ)片側(cè)放置要規(guī)范，恥骨側(cè)復(fù)發(fā)者補(bǔ)片要插入恥骨結(jié)節(jié)及恥骨梳韌帶后方，外側(cè)復(fù)發(fā)者要做好精索的腹壁化，以利于補(bǔ)片的插入覆蓋，補(bǔ)片存在側(cè)新的補(bǔ)片可適當(dāng)修剪后放置。我們體會該手術(shù)操作較為簡單，治療費(fèi)用相對較低，術(shù)后并發(fā)癥較少，是腹股溝復(fù)發(fā)疝的一種簡單有效的手術(shù)方式。但腹膜前修補(bǔ)后復(fù)發(fā)的病例較少，還需積累更多資料。

［1］Prieto-Diaz-Chavez E，Medina-Chavez JZ，Gonzalez-Ojeda A，et al.Tension-free hernioplasty persus conventional hernioplasty for inguinal hernia repair［J］.Surg Today，2005，35（12）：1047-1053.

［2］陳杰.腹股溝區(qū)的解剖學(xué)再認(rèn)識［J］.中華疝和腹壁外科雜志（電子版），2007，1（1）：6-7.