塵螨變應(yīng)性哮喘鼻炎患兒特異性免疫治療不良反應(yīng)的護(hù)理

岳飛宇

塵螨變應(yīng)性哮喘、鼻炎疾病在兒童中的患病率逐年上升。變應(yīng)原特異性免疫治療（specific immunotherapy，SIT）是唯一的哮喘對(duì)因治療手段，在兒童哮喘中的療效已得到充分肯定［1］。但在治療初期劑量遞增的過(guò)程中會(huì)出現(xiàn)不良反應(yīng)，嚴(yán)重者會(huì)出現(xiàn)過(guò)敏性休克，危及生命。我科于2009年11月－2011年11月對(duì)51例塵螨變應(yīng)性哮喘、鼻炎患兒進(jìn)行特異性免疫治療，觀察其不良反應(yīng)，并加強(qiáng)預(yù)防和

護(hù)理，45例患兒順利完成初期劑量遞增階段，進(jìn)入維持治療階段，效果良好。報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選擇我院呼吸、耳鼻咽喉專科門(mén)診就診的51例患兒，全部病例符合塵螨變應(yīng)性哮喘的診斷［2］。變應(yīng)性鼻炎參照2009年版《變應(yīng)性鼻炎診斷和治療指南》診斷標(biāo)準(zhǔn)。其中男38例，女13例，年齡5～15歲。變應(yīng)性哮喘23例，變應(yīng)性鼻炎4例，變應(yīng)性哮喘伴有變應(yīng)性鼻炎24例。全部病例經(jīng)變應(yīng)原皮膚點(diǎn)刺試驗(yàn)診斷為屋塵螨過(guò)敏，所有患兒開(kāi)始SIT前至少1個(gè)月無(wú)急性發(fā)作癥狀。本組51例患兒，共發(fā)生局部不良反應(yīng)66例次，最早發(fā)生于注射劑量為20U時(shí)，注射劑量4 000～100 000U時(shí)發(fā)生例次最多；發(fā)生全身不良反應(yīng)61例次，最早發(fā)生于注射劑量為40U時(shí)，注射劑量8 000～100 000U時(shí)發(fā)生例次最多。其中45例患兒達(dá)到最大維持劑量，3例患兒注射劑量分別為40 000U、60 000U時(shí)發(fā)生速發(fā)全身反應(yīng)終止治療，3例患兒脫落，未發(fā)生嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)和過(guò)敏性休克。

1.2 治療方法

應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)化屋塵螨變應(yīng)原提取液（丹麥ALKAbello生產(chǎn)），在上臂三角肌下緣行皮下注射，治療過(guò)程中左右胳臂輪流注射。脫敏治療過(guò)程分為兩個(gè)階段，即起始階段和維持階段。注射屋塵螨變應(yīng)原制劑分1、2、3、4號(hào)瓶，1號(hào)瓶濃度最小，隨序號(hào)增大濃度逐漸增加，4號(hào)瓶濃度最大，為維持階段使用。注射劑量以20U起始，每周遞增，共15周，最高維持注射劑量100 000U。達(dá)到最大的耐受劑量后，開(kāi)始實(shí)施維持階段，2周后注射第1針，再隔4周注射第2針，最后隔6周注射第3針、第4針。如此反復(fù)，持續(xù)治療3～5年。

2 不良反應(yīng)的護(hù)理

2.1 局部過(guò)敏反應(yīng)的護(hù)理

2.1.1 臨床表現(xiàn)

局部過(guò)敏反應(yīng)是指發(fā)生在注射部位的不良反應(yīng)，如局部腫脹、紅暈、風(fēng)團(tuán)和瘙癢。分為速發(fā)型和遲發(fā)型，前者一般發(fā)生在注射后30min之內(nèi)，后者發(fā)生在注射后30min～24h。

2.1.2 護(hù)理措施

①對(duì)于注射局部出現(xiàn)癢、疼、紅暈、丘疹等輕度反應(yīng)時(shí)可以不處理，或給予抗組織胺藥物口服，局部冰敷20～30min即可。②若注射局部出現(xiàn)紅腫，應(yīng)立即行冰敷，一般20～30min后即可消退。③硬結(jié)的處理方法，一般24h后行熱敷，或者行局部物理療法。應(yīng)注意24h內(nèi)禁忌使用局部熱敷。

大多數(shù)患兒的局部過(guò)敏反應(yīng)為瘙癢和丘疹。其中一患兒注射至100 000U時(shí)出現(xiàn)注射部位多個(gè)丘疹，丘疹直徑3～15mm，并且同時(shí)在對(duì)側(cè)胳臂同一部位也出現(xiàn)多個(gè)丘疹，但局部癥狀較注射胳臂輕，給予患兒雙側(cè)局部冰敷，20min后局部癥狀緩解。由于該患兒未發(fā)生全身不良反應(yīng)，之后注射時(shí)我們將其劑量一分為二，即左右胳臂各注射50 000U，中間間隔30min，注射后再觀察30min。該患兒此后未再發(fā)生注射部位多個(gè)丘疹情況，偶爾見(jiàn)小丘疹，直徑均在7mm以下。

2.2 全身過(guò)敏反應(yīng)的護(hù)理

2.2.1 臨床表現(xiàn)

全身過(guò)敏反應(yīng)是指發(fā)生在遠(yuǎn)離注射部位的不良反應(yīng)。癥狀包括咳嗽、喘息、胸悶、咽癢、鼻癢、噴嚏、流涕、鼻塞、蕁麻疹等。輕度時(shí)發(fā)生鼻炎、哮喘、眼周發(fā)紅、腫脹。中度時(shí)發(fā)生蕁麻疹、哮喘。嚴(yán)重的全身不良反應(yīng)包括咳嗽、氣促、喘鳴、胸悶等癥狀，一般在注射后10～20min內(nèi)發(fā)生。

2.2.2 護(hù)理措施

①輕度、中度反應(yīng)處理均應(yīng)用抗組織胺藥物，立即給予激素和速效β2受體激動(dòng)劑霧化吸入，讓患兒安靜休息，觀察1h，待患兒最大呼氣流量（PEF）＞70方可離開(kāi)。②若患兒出現(xiàn)咳嗽、胸悶，應(yīng)就地緊急處理，給予激素和速效β2受體激動(dòng)劑霧化吸入?；純撼霈F(xiàn)氣促、喘鳴、顏面紫紺，應(yīng)立即皮下注射腎上腺素，給予氧氣吸入，建立靜脈通道，靜脈推注琥珀氫化可的松，臀部肌內(nèi)注射撲爾敏。讓患兒安靜休息，密切觀察患兒面色、呼吸、心率、血壓變化，觀察1h，PEF＞70方可離開(kāi)。若病情嚴(yán)重，應(yīng)住院治療。

速發(fā)全身反應(yīng)是最需要及時(shí)發(fā)現(xiàn)和控制的緊急情況，其癥狀主要為頻繁咳嗽。本組5例患兒注射至4號(hào)藥劑量分別為40 000U、60 000U時(shí)，出現(xiàn)頻繁咳嗽，繼而出現(xiàn)面色潮紅、呼吸急促、煩躁，立即給予患兒吸氧、速效β2受體激動(dòng)劑霧化吸入，未見(jiàn)好轉(zhuǎn)，即行腎上腺素0.5mg皮下注射，約5min后患兒不適癥狀消失。3例患兒自行終止治療。遲發(fā)全身反應(yīng)一般為流涕、噴嚏，無(wú)需處理，1～2d可自行消失。

2.3 不良反應(yīng)的預(yù)防

2.3.1 注射前準(zhǔn)備

2.3.1.1 健康教育

向患兒解釋脫敏治療的意義、安全性、有效性，說(shuō)明整個(gè)過(guò)程的時(shí)間、方法、注意事項(xiàng)及可能出現(xiàn)的局部或全身不良反應(yīng)，發(fā)宣傳冊(cè)，讓患兒觀看圖片，使之對(duì)該病的發(fā)病原因、如何預(yù)防和配合治療有更深的了解。特別注意告訴患兒出現(xiàn)不良反應(yīng)時(shí)不要驚慌，告知患兒如何處理不良反應(yīng)，使患兒有心理準(zhǔn)備。

2.3.1.2 評(píng)估

對(duì)患兒的基礎(chǔ)病情、合并癥、用藥情況進(jìn)行評(píng)估。評(píng)估時(shí)應(yīng)注意近3天的情況，如有無(wú)過(guò)敏癥狀、局部過(guò)敏還是全身過(guò)敏、有無(wú)并發(fā)感染、有無(wú)哮喘發(fā)作等，由專業(yè)醫(yī)生體檢后方可注射。

2.3.1.3 時(shí)間與劑量調(diào)整

①上周出現(xiàn)呼吸道感染、發(fā)熱，近3天出現(xiàn)并發(fā)疾病、哮喘發(fā)作、特異性皮炎，過(guò)去一周內(nèi)接受了其它疫苗治療的患者應(yīng)推遲注射日期。②上次注射后局部腫脹＜5cm的患兒，再次注射可以增加劑量；局部腫脹5～7cm，再次注射時(shí)劑量不變；局部腫脹＞7cm時(shí)，再次注射時(shí)需減少劑量。發(fā)生全身不良反應(yīng)需酌情減緩劑量遞增步驟，在達(dá)到常規(guī)最高劑量100 000U前，以不發(fā)生全身不良反應(yīng)的最高劑量作為維持劑量，若發(fā)生嚴(yán)重全身不良反應(yīng)須終止治療。③患兒活動(dòng)后應(yīng)先休息再進(jìn)行注射。

2.3.1.4 服藥情況

患兒在接受SIT期間繼續(xù)服用的平喘藥物，注射前30min必須口服抗組織胺藥物撲爾敏4mg或開(kāi)瑞坦10mg。

2.3.1.5 核對(duì)與記錄

反復(fù)核對(duì)注射屋塵螨變應(yīng)原制劑瓶號(hào)、濃度、劑量、與上次注射間隔時(shí)間，并在治療單上記錄注射時(shí)間、病情評(píng)估、瓶號(hào)、劑量、部位等，避免發(fā)生差錯(cuò)和不良反應(yīng)。

2.3.1.6 治療室準(zhǔn)備

治療室必須配備完整的急救設(shè)備，并定期檢查，保持其處于備用狀態(tài)。

2.3.2 注射中護(hù)理

防止靜脈內(nèi)注射。注射混懸液前輕輕回抽注射器，如無(wú)回血，才可注射。每注射0.2ml，必須重復(fù)回抽動(dòng)作，注射緩慢，注射1ml藥液大約1min。注意觀察患者在注射過(guò)程中的反應(yīng)。

2.3.3 注射后護(hù)理

在治療室觀察30min，并指導(dǎo)患兒報(bào)告在觀察期內(nèi)出現(xiàn)的任何癥狀?；純罕仨氂屑议L(zhǎng)陪伴。在治療單上記錄患兒30min內(nèi)出現(xiàn)的任何不良反應(yīng)，并給予及時(shí)處理。

2.3.4 院外指導(dǎo)

①指導(dǎo)患兒注射當(dāng)天避免劇烈體育活動(dòng)、熱水淋浴或飲酒。②注射后24h內(nèi)注意休息，觀察并記錄局部和全身反應(yīng)，以便下次注射時(shí)告訴醫(yī)生，確定再次注射是否調(diào)整劑量。③患兒為螨蟲(chóng)過(guò)敏，必須告訴患兒日常生活中避免接觸過(guò)敏原，居家環(huán)境要衛(wèi)生，養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣，寢具宜用純棉制品，經(jīng)常用熱水清洗，陽(yáng)光曝曬，減少螨蟲(chóng)，做好個(gè)人防護(hù)。

3 小結(jié)

基礎(chǔ)和臨床研究均證實(shí)了SIT治療變應(yīng)性疾病的有效性和安全性，經(jīng)過(guò)1～3年治療，可改善輕、中度哮喘患者臨床癥狀和減少緩解癥狀類(lèi)用藥劑量［3］。必須嚴(yán)格按照各項(xiàng)程序要求治療，特別注意做好注射前的充分準(zhǔn)備，包括病情評(píng)估、劑量調(diào)整、確定注射時(shí)間、準(zhǔn)確核對(duì)使用藥物、服用抗組胺類(lèi)藥物，這是積極預(yù)防不良反應(yīng)發(fā)生的關(guān)鍵步驟。注射中、注射后密切觀察不良反應(yīng)情況，與患兒取得良好的溝通，將風(fēng)險(xiǎn)降低到最小，以便更安全的實(shí)施SIT的治療。

［1］ 李羚，華子儀，謝娟娟，等.塵螨變異性哮喘患兒對(duì)標(biāo)準(zhǔn)化螨提取液特異性免疫治療的耐受性及依從性.實(shí)用兒科臨床雜志，2009，24（4）：288－290.

［2］ 中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)呼吸學(xué)組.兒童支氣管哮喘診斷與防治指南.中華兒科雜志，2008，46（10）：745－753.

［3］ 邱曉梅，羅芳，李孟榮，等.哮喘、變應(yīng)性鼻炎59例對(duì)塵螨變應(yīng)原特異性免疫治療的耐受性和不良反應(yīng).實(shí)用兒科臨床雜志，2008，23（9）：657－659，667.