老年外科急腹癥診治

顧倬云

（解放軍總醫(yī)院普外科, 北京 100853）

急腹癥是以急性腹痛為主要表現(xiàn)的急性病癥。外科、內(nèi)科、婦產(chǎn)科、神經(jīng)科疾病均有可能引起急性腹痛。外科急腹癥是指腹內(nèi)臟器疾病引起急性腹痛，常常需行外科急癥處理，或隨病情的發(fā)展有可能需要外科處理，特別是危重患者，緊急手術(shù)是挽救患者生命的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。外科急腹癥區(qū)別于內(nèi)科急腹癥的要點(diǎn)是腹痛劇烈，變化迅速，短時(shí)間內(nèi)病情加重，甚至出現(xiàn)休克癥狀。面對外科急腹癥，關(guān)鍵在于正確的判斷和果斷的決策，然而腹腔內(nèi)臟器在其發(fā)生、神經(jīng)支配、功能調(diào)節(jié)等方面均存在密切的相互關(guān)系，因此，在疾病臨床表現(xiàn)方面有共同之處，造成鑒別診斷方面的困難。老年人的外科急腹癥，系指＞60歲患者的外科急腹癥。老年人由于對疼痛反應(yīng)遲鈍，癥狀不典型或就診較晚，因此得不到早期診斷者相當(dāng)常見，加之由于多種老年病的存在模糊了急腹癥癥狀，增加了診斷和治療的難度，老年外科急腹癥的并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率均較年輕人高[1]。盡管如此，重要的仍然是第一手的臨床體征檢查、正確適時(shí)地進(jìn)行腹腔穿刺和實(shí)驗(yàn)室檢查，結(jié)合影像結(jié)果做出正確判斷的可能性大大增加。有些高齡患者，病情復(fù)雜，又訴述不清，更需要嚴(yán)密觀察，收集第一手資料，做出正確分析、判斷，及時(shí)制定治療方針。

1 臨床特點(diǎn)

1.1 機(jī)體反應(yīng)力下降

老年人隨著年齡增長各器官功能逐漸衰退，在罹患急腹癥時(shí)癥狀及體征常與疾病的嚴(yán)重程度不符。由于機(jī)體反應(yīng)能力低下，老年人急腹癥往往是癥狀體征輕，而實(shí)際病理改變重。由于基礎(chǔ)體溫偏低，有時(shí)即使是嚴(yán)重的腹腔感染，體溫也可能在正常范圍內(nèi)，脈搏增快不明顯。老年人痛閾增高，對疼痛的反應(yīng)性差，加之腹壁脂肪增厚，腹肌萎縮，當(dāng)發(fā)生腹膜炎時(shí)，腹肌緊張不明顯，腹膜剌激征也不典型。白細(xì)胞計(jì)數(shù)不增多，但常有核左移現(xiàn)象。

1.2 組織的退行性變

隨年齡的增加老年人腹腔臟器功能退化，胃腸黏膜趨于萎縮，淋巴組織減少，發(fā)生血管的退行性變。由于老年人對疾病的抵抗力下降和局部的血循環(huán)障礙，急腹癥時(shí)很容易發(fā)生壞疽與穿孔。如急性壞疽性膽囊炎、壞疽性闌尾炎和絞窄性腸梗阻等在老年人群中的發(fā)病率都較高，手術(shù)后發(fā)生腸系膜血栓及下肢血栓性靜脈炎等并發(fā)癥的概率也高于青壯年。

1.3 患有多種老年性疾病

由于老年人組織器官的退化，多伴有多種老年性疾病，如心血管疾病、肺部疾病、腎臟疾病以及代謝性疾病等。在這些疾病的基礎(chǔ)上發(fā)生腹腔感染性疾病時(shí)，就使病情更加復(fù)雜化。由于消化及排泄能力的減弱，對藥物的耐受性減低，藥物不良反應(yīng)也較為常見。

1.4 多器官功能障礙

老年人患急腹癥時(shí)病情進(jìn)展快、病勢危重，尤其是在已患有多種慢性疾病的情況下，感染如未能得到有效控制，就很容易發(fā)生組織器官的損害。因此，老年急腹癥患者多器官功能障礙綜合征的發(fā)生率較高，由膿毒血癥誘發(fā)的多器官功能障礙綜合征在老年病人中占80%～85%。

2 臨床表現(xiàn)

2.1 腹痛的發(fā)作方式

腹痛發(fā)作的緩急常能反映出腹痛的性質(zhì)及其嚴(yán)重程度。急性腹痛可表現(xiàn)為突發(fā)的腹部劇烈疼痛，或在1～2h迅速進(jìn)展的腹痛，也可表現(xiàn)為經(jīng)數(shù)小時(shí)或更長時(shí)間而逐漸加重的腹痛[2]。

2.2 腹痛的性質(zhì)

根據(jù)臨床表現(xiàn)特征，腹痛的性質(zhì)大致可以為持續(xù)性疼痛、陣發(fā)性疼痛、持續(xù)性疼痛陣發(fā)性加劇[2]。持續(xù)性腹痛是腹腔內(nèi)臟器炎癥性病變常見的表現(xiàn)形式，由于炎癥能引起腹腔組織充血，使神經(jīng)末梢對疼痛的敏感性增強(qiáng)，所以炎性腹痛表現(xiàn)為持續(xù)性腹痛，陣發(fā)性腹痛多見于空腔臟器梗阻或痙攣。

2.3 腹痛的部位

腹痛的定位對于臨床診斷和鑒別診斷有著重要的參考價(jià)值，包括發(fā)病時(shí)最先疼痛的部位、腹痛的轉(zhuǎn)移、擴(kuò)散及牽涉痛的部位。如消化性潰瘍穿孔時(shí)，腹痛一般先發(fā)生于上腹部，由于外溢的刺激性消化液沿著右結(jié)腸旁溝流至右下腹部，因此腹痛可擴(kuò)展至右下腹部。急性闌尾炎時(shí)，病變早期炎癥尚未擴(kuò)散至闌尾漿膜層，消化道平滑肌由于炎癥剌激產(chǎn)生的內(nèi)臟性疼痛定位于臍周，當(dāng)炎癥累及闌尾全層，炎性滲出物波及闌尾周圍的壁層腹膜，則表現(xiàn)出向右下腹的轉(zhuǎn)移性痛。某些疾病可向身體的其他部位放射，如輸尿管結(jié)石可以放射至?xí)幒痛笸葍?nèi)側(cè)，急性膽囊炎疼痛可以放射至肩背部。腹部壓痛最明顯的部位一般與患病器官所處解剖位置一致，即使病情進(jìn)展，疼痛范圍擴(kuò)大，往往仍以疾病定位處最為明顯。

2.4 腹痛的伴隨癥狀

腹痛的伴隨癥狀包括：（1）惡心、嘔吐；（2）停止排氣、排便；（3）發(fā)熱：先出現(xiàn)腹痛，過一段時(shí)間后再出現(xiàn)發(fā)熱，大多為外科急腹癥。相反，先發(fā)熱后腹痛，多見于內(nèi)科疾病。

3 診 斷

急腹癥是以急性腹痛為主要癥狀的外科病癥，急腹癥的特點(diǎn)是起病急、進(jìn)展快、變化多、涉及多個(gè)學(xué)科。由于老年人的生理機(jī)能狀態(tài)的特點(diǎn)，使老年急腹癥具有其特殊性。老年人由于先前已存在多種慢性疾病、對疼痛敏感性降低、腹膜反應(yīng)較青壯年遲鈍，因此急腹癥容易被誤診、漏診，也增加了鑒別診斷的難度，急腹癥的處理更為復(fù)雜。因此，對老年急腹癥患者，必須進(jìn)行詳細(xì)的病史詢問、仔細(xì)的體檢與必要的特殊檢查。

3.1 病史

詳細(xì)詢問既往史、個(gè)人及家族史，既往有無類似病史和手術(shù)史，其發(fā)病情況包括發(fā)作誘因、發(fā)作次數(shù)及治療情況等均應(yīng)詳細(xì)收集。詢問的關(guān)鍵是腹痛的特點(diǎn)和與之相關(guān)的病史，在詢問過程中要注意區(qū)分腹痛的性質(zhì)，是陣發(fā)性疼痛還是持續(xù)性疼痛抑或是持續(xù)性腹痛陣發(fā)性加劇，是驟然發(fā)生的劇烈腹痛還是腹痛逐漸加重。老年患者還應(yīng)詳細(xì)了解服用藥物的歷史，如抗凝血藥物、皮質(zhì)類固醇等。長期服用皮質(zhì)類固醇還易使急性腹膜炎的體征被掩蓋。老年女性患者應(yīng)注意婦科病癥。

3.2 體征

由于老年患者往往對病史敘述不清，臨床癥狀不典型，故而查體所提供的體征對診斷有著特殊的重要意義，應(yīng)引起高度重視。

3.2.1 全身情況與體位 觀察患者的一般情況，包括神志、病容、表情、呼吸和皮膚顏色等。

3.2.2 腹部體征 腹部體征的診斷包括視診、觸診、叩診、聽診。（1）視診：首先觀察腹部外形，有無不對稱或局限性隆起，是否呈舟狀或蛙狀腹，有無手術(shù)瘢痕或腹壁缺損。注意有無腹脹、胃腸型、胃腸蠕動(dòng)波以及腹式呼吸幅度等。出現(xiàn)腸型、胃型與蠕動(dòng)波是腸道機(jī)械性梗阻和胃幽門梗阻的典型體征，但腸型及蠕動(dòng)波有時(shí)亦可出現(xiàn)在消瘦的老年人。腹股溝及股三角區(qū)出現(xiàn)痛性腫塊是嵌頓性腹外疝的診斷依據(jù)。（2）觸診：檢查時(shí)患者一般取仰臥屈膝體位，使腹壁處于放松狀態(tài)。檢查時(shí)先從距疼痛部位較遠(yuǎn)的部位開始，最后檢查病變部位，手法應(yīng)輕柔、緩慢地進(jìn)行腹部觸診，并左右、上下對比檢查壓痛、腹肌緊張及反跳痛的部位、范圍與程度。壓痛最明顯的部位多為病變所在部位。（3）叩診：輕叩腹部，辨別鼓音、實(shí)音、濁音的分布部位，有無叩擊痛及叩痛最重部位；判定移動(dòng)性濁音有無。（4）聽診：有機(jī)械性腸梗阻時(shí)，可聽到高亢腸鳴或氣過水聲。彌漫性腹膜炎時(shí)，腸鳴音減弱或完全消失。聽診時(shí)還應(yīng)注意有無血管雜音，以免漏診腸系膜血管病變及腹主動(dòng)脈瘤。（5）直腸指診：急性腹痛患者，特別是下腹痛診斷不明確或低位腸梗阻時(shí)，應(yīng)常規(guī)進(jìn)行直腸指診，直腸指診對于腹膜后位闌尾、腸套疊、盆腔膿腫、婦科炎癥的診斷很有幫助。

3.3 腹腔穿刺

在各種急腹癥合并腹內(nèi)滲出時(shí)，腹腔穿刺是簡便、易行、診斷價(jià)值很高的檢查手段。穿刺抽出物的性狀、鏡檢結(jié)果、細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果和病理學(xué)檢查能夠提供直接的診斷依據(jù)。

3.4 輔助檢查

3.4.1 實(shí)驗(yàn)室檢查 實(shí)驗(yàn)室檢查包括血液檢查和尿、糞常規(guī)檢查。（1）血液檢查：急腹癥患者就診時(shí)必須檢測的項(xiàng)目為血紅細(xì)胞、血紅蛋白、血細(xì)胞比容、白細(xì)胞總數(shù)和分類。血清生化學(xué)檢查應(yīng)根據(jù)疾病和病情選擇，血清生化檢驗(yàn)項(xiàng)目如淀粉酶測定，脂肪酶測定，肝功能（轉(zhuǎn)氨酶、清蛋白、球蛋白、膽紅素、堿性磷酸酶），凝血功能（血小板、凝血酶原及部分凝血活酶時(shí)間）檢測，應(yīng)視病情需要選擇測定。對中老年患者，血糖檢查應(yīng)列為常規(guī)。重?；颊邞?yīng)測定血電解質(zhì)，進(jìn)行血?dú)夥治?。?）尿、糞常規(guī)檢查：對于尿路感染或尿路結(jié)石患者的診斷，具有參考價(jià)值，糞便檢查則能為腸道炎、出血性疾病及腫瘤的診斷提供線索。

3.4.2 影像學(xué)檢查 影像學(xué)檢查包括X線平片、消化道造影、血管造影、超聲波檢查、CT掃描、內(nèi)鏡檢查。（1）X線平片：胸部X線檢查心臟、縱隔、肺和胸膜腔有無異常陰影，有助于排除上述器官的病變。腹部X線檢查可觀察橫膈位置、活動(dòng)度，膈下有無游離氣體；腸襻有無擴(kuò)張、積氣、液平、腹腔內(nèi)有無異常陰影等。（2）消化道造影：急腹癥中不作為常規(guī)檢查。（3）血管造影：急診行血管造影不但能發(fā)現(xiàn)出血的部位，還可進(jìn)行出血點(diǎn)的栓塞治療。全身情況不穩(wěn)、合并休克及膿毒血癥的患者，應(yīng)視為本檢查的禁忌證。（4）超聲波檢查：簡便、無創(chuàng)，能快速觀察腹部包括肝、腎、胰、脾及盆腔內(nèi)卵巢、子宮、附件等器官的形態(tài)異常及病變情況。（5）CT掃描：CT與超聲聯(lián)合檢查是急腹癥中應(yīng)用最多的檢查。通過CT檢查觀察腹內(nèi)或盆腔內(nèi)臟器病變時(shí)，不受消化道內(nèi)積氣和脂肪組織的干擾。（6）內(nèi)鏡檢查：包括胃鏡、十二指腸鏡、結(jié)腸鏡等。胃鏡可用于上消化道出血。結(jié)腸鏡可幫助觀察結(jié)腸缺血性病變。腹腔鏡可用于腹內(nèi)病變的診斷和治療[3]。

4 鑒別診斷

4.1 確定是否為外科急腹癥

在接診一個(gè)急性腹痛患者時(shí)，首先要判斷是外科急腹癥還是內(nèi)科急腹癥，是否需要接受手術(shù)治療。如果把一個(gè)外科患者推給內(nèi)科治療，勢必延誤病情。反之，把內(nèi)科患者交給外科，其結(jié)果也難以預(yù)知。

有時(shí)腹腔外疾病引起的腹痛需要排除，如胸膜炎、大葉肺炎、心臟疾?。ㄈ缧慕g痛和心肌梗死等）、急性胃腸炎、腸系膜淋巴結(jié)炎、原發(fā)性腹膜炎、胸腹壁帶狀皰疹等疾病，可以引起左、右上腹部及腹正中部疼痛，甚至全腹的疼痛。其他系統(tǒng)疾病引起的痙攣性腹痛，如重金屬中毒、糖尿病酮癥酸中毒及腹型紫癜等，這類疾病有其特殊病史，腹痛部位不固定，也無腹膜剌激體征[4]。

4.2 外科急性腹痛病因與類型的鑒別

老年外科急性腹痛病種繁多，其臨床特點(diǎn)與病理變化有密切關(guān)系，其中最常見的為急性闌尾炎、急性腸梗阻、急性膽囊炎或膽管炎、潰瘍病急性穿孔、急性胰腺炎等。病變不同，臨床表現(xiàn)也不一樣，從病因方面考慮，急性腹痛一般包括炎癥、梗阻、穿孔、血供障礙和出血。一種疾病的發(fā)生，會(huì)有不同的臨床表現(xiàn)，但是需要注意的是，一種疾病常常是由多種致病因素相互作用而形成的，而老年人的急性腹痛病情更為復(fù)雜。只要掌握了外科急腹癥的基本類型及臨床特點(diǎn)，如病因一時(shí)不能明確，而基本病變類型已確定，治療方案就能初步確立，這對診治老年外科急腹癥是很重要的。

4.2.1 感染與炎癥 感染與炎癥是臨床最常見的急性腹痛病因，疼痛多為持續(xù)性腹痛，由輕到重逐步加劇，當(dāng)炎癥累及壁層腹膜時(shí)，出現(xiàn)明顯的腹膜剌激征，疼痛開始局限于病變部位，隨著炎癥的擴(kuò)散，疼痛范圍擴(kuò)展并逐漸加劇，常常伴隨發(fā)熱、白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高及急性炎癥所致的其他全身反應(yīng)。

4.2.2 梗阻 起病急驟，臨床上表現(xiàn)為陣發(fā)性腹部絞痛，常伴有惡心和嘔吐。腸梗阻時(shí)伴有腹脹、嘔吐及肛門停止排氣排便。體檢可見腸型、蠕動(dòng)波、腸鳴音亢進(jìn)、氣過水聲、高調(diào)金屬音等，絞窄型腸梗阻則可出現(xiàn)腹膜剌激征。膽道結(jié)石性梗阻時(shí)可出現(xiàn)黃疸和膽絞痛，伴有不同程度的膽道感染。輸尿管結(jié)石時(shí)可出現(xiàn)腎絞痛和血尿等癥狀。

4.2.3 穿孔 穿孔是因外傷、炎癥、腫瘤侵蝕導(dǎo)致空腔臟器破裂所致。病變部位先出現(xiàn)局限性腹膜炎體征，迅速擴(kuò)展引起彌漫性腹膜炎，但仍以原發(fā)病變區(qū)的體征最為顯著?？砂橛懈姑洝⒛c鳴音減弱或消失、體溫及白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高，腹部X線平片可見膈下游離氣體，腹腔穿刺液分析可以協(xié)助判斷穿孔性質(zhì)。嚴(yán)重者可出現(xiàn)中毒性休克。

4.2.4 臟器血供障礙 此類病變老年患者多見，常見疾病有絞窄性腸梗阻、急性腸系膜動(dòng)脈栓塞、腸系膜靜脈血栓形成等，小腸絞窄最多見。腸缺血性疾病發(fā)病急驟，劇烈腹部絞痛伴陣發(fā)性加劇，難以忍受，一般止痛方法難以緩解，腹腔穿剌可抽出血性液體，發(fā)病早期癥狀與體征不符是本病的特點(diǎn)。絞窄性腸梗阻、腸扭轉(zhuǎn)時(shí)，腹腔可捫及明顯壓痛的絞窄腸襻，嘔吐物及肛門排泄物呈褐色血性液，體溫和白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高，血壓下降，出現(xiàn)休克。

4.2.5 腹腔內(nèi)出血 多由于腹內(nèi)實(shí)質(zhì)性臟器或大血管因外傷破裂出血，如肝、脾破裂；也可因病理性破裂出血，如脾動(dòng)脈瘤、腹主動(dòng)脈瘤破裂等?；颊哂型鈧坊騽?dòng)脈硬化病史，腹痛不如穿孔和炎癥引起的腹痛劇烈，呈持續(xù)性，腹膜刺激征較輕，而腹脹較明顯，面色蒼白、神志淡漠、脈速、血壓下降，以進(jìn)行性貧血和出血性休克為突出表現(xiàn)。腹部檢查發(fā)現(xiàn)移動(dòng)性濁音陽性，腹穿可抽出不凝固血液，血紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白含量、血細(xì)胞比容可進(jìn)行性下降，白細(xì)胞計(jì)數(shù)可輕度升高。

4.3 外科急腹癥綜合分析和判斷

通過病史采集、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)檢查、腹腔鏡診斷，一般外科急腹癥多能很快獲得確診，但對癥狀不典型、十分危重的老年患者，仍然有延誤診斷的病例發(fā)生，未能及時(shí)治療最后由全身炎癥反應(yīng)綜合征、膿毒癥進(jìn)展到多器官障礙綜合征。綜合分析要點(diǎn)如下。

4.3.1 首先要判斷是否是外科急腹癥 外科急腹癥，病變主要在腹部，腹痛是最早的癥狀，通常是痛的位置固定，壓痛最重的部位是病變所在部位，炎癥侵及壁層腹膜則有腹膜炎體征：病變處拒按，有肌抵抗、腹肌緊張，有反跳痛和叩擊痛，局部或可捫及炎性腫塊或腸襻，若腹部致病原因不解決，則腹痛加重，由全身炎癥反應(yīng)綜合征、膿毒癥病情繼續(xù)發(fā)展到多器官障礙綜合征，此時(shí)即使病灶得到處理，也未必能終止多器官障礙綜合征的進(jìn)程，關(guān)鍵在于時(shí)機(jī)的掌握。內(nèi)科疾病引起的腹痛，一般位置不固定，喜按，原發(fā)病變部位有陽性體征，如腸炎、尿毒癥、糖尿病酸中毒等，正確治療原發(fā)病則腹痛可以緩解。應(yīng)該注意內(nèi)科疾病病程中亦可繼發(fā)外科急腹癥，如潰瘍病并發(fā)穿孔，痢疾并發(fā)急性闌尾炎，肝硬化并發(fā)急性膽囊炎等。老年人特別是高齡患者，全身病情復(fù)雜，本人訴述不清，就診較晚，收集資料應(yīng)力爭詳實(shí)，分析要去粗取精，去偽存真，要謹(jǐn)慎、周密，方能做出正確的判斷。

4.3.2 是否需要緊急手術(shù)處理 外科急腹癥需緊急手術(shù)的情況：如肝、脾破裂大出血，十二指腸潰瘍大出血；絞窄性腸梗阻；腸穿孔；急性壞疽性膽囊炎；急性梗阻性化膿性膽管炎；腹主動(dòng)脈破裂大出血。腸系膜血管栓塞或血栓形成，若就診及時(shí)，可行血管造影、溶栓治療，若溶栓時(shí)機(jī)已過，有腸壞死癥狀、體征則應(yīng)緊急手術(shù)。

5 治療原則

5.1 手術(shù)治療原則

5.1.1 需緊急手術(shù)的急腹癥 這類疾病包括了腹腔內(nèi)空腔臟器破裂與穿孔、腹腔內(nèi)臟器大出血和腹腔內(nèi)臟器急性血供障礙，診斷一旦明確，宜盡早手術(shù)。如胃、十二指腸潰瘍穿孔可行穿孔修補(bǔ)或胃大部切除術(shù)；腹腔內(nèi)有活動(dòng)性出血也是手術(shù)的指征，如肝破裂可行縫合止血、填塞、肝動(dòng)脈結(jié)扎或部分肝切除，脾破裂可選擇單純的脾切除或部分脾切除術(shù)；腹腔內(nèi)臟器的急性血供障礙，不論何種原因引起均應(yīng)進(jìn)行手術(shù)治療[5]。

5.1.2 需急癥手術(shù)的急腹癥 主要是針對急性炎癥性疾病，如急性膽囊炎、急性胰腺炎及腸梗阻等，應(yīng)密切觀察，若經(jīng)過一段時(shí)間的治療病情不見好轉(zhuǎn)，如炎癥不能控制、腸梗阻有發(fā)展為腸絞窄的趨勢，應(yīng)及時(shí)轉(zhuǎn)為手術(shù)治療[6]。

5.1.3 可以非手術(shù)治療的疾病 患者全身情況良好，病情輕，經(jīng)非手術(shù)治療可以治愈，則可采用非手術(shù)治療。如初次發(fā)作的急性單純性闌尾炎，病史較短的消化道空腹穿孔，膽道蛔蟲病，急性單純性胰腺炎和不完全性單純性機(jī)械性腸梗阻等，在進(jìn)行對癥治療的同時(shí)密切觀察腹部體征。對于一些極度衰竭根本無法耐受麻醉及手術(shù)治療的老年患者，亦應(yīng)歸于非手術(shù)治療。

5.2 微創(chuàng)治療外科急腹癥的進(jìn)展

5.2.1 鼻膽管引流 通過內(nèi)鏡下逆行胰膽管檢查、鼻膽管引流，在高齡危重患者罹患化膿性梗阻性膽管炎時(shí)及時(shí)置管引流、減壓，可以大大降低化膿性梗阻性膽管炎的病死率，避免緊急手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)[7]。

5.2.2 腹腔膿腫、膈下膿腫在B超或CT引導(dǎo)下穿刺置管引流，對膿腫的診斷、治療技術(shù)是很大的進(jìn)展。

5.2.3 腹腔鏡的普及（20世紀(jì)80年代中期開展，20世紀(jì)90年代以后在臨床普及）在急性膽囊炎的治療有很大進(jìn)展，使膽囊切除術(shù)的切口變成幾個(gè)小孔，術(shù)中顯示器的放大可以清楚地辨認(rèn)膽囊三角結(jié)構(gòu)，可以順利切除膽囊。有的單位腹腔鏡診斷和手術(shù)治療急性闌尾炎已成為常規(guī)。

5.2.4 血管造影和及時(shí)溶栓治療門靜脈及腸系膜血管病，改變了血管阻塞病的預(yù)后，在有條件的醫(yī)院已經(jīng)開展。

5.2.5 重癥胰腺炎 腹腔滲液、腹膜后間隙滲液B超、CT引導(dǎo)下穿刺引流，使大量含有炎性介質(zhì)和細(xì)胞因子的滲液引流以減輕重癥胰腺炎的中毒癥狀，緩解病情。急性膽源性胰腺炎合并急性膽管炎時(shí)應(yīng)早期行內(nèi)鏡下取石、減壓、引流[8?10]。

[1]顧倬云.老年外科學(xué)[M].北京: 人民衛(wèi)生出版社, 1998:330?332.

[2]Tamayo-Sarver JH, Dawson NV, Cydulka RK,et al.Variability in emergency physician making about prescribing opioid analgesics[J].Ann Emerg Med, 2004, 43(4): 483?493.

[3]姜波健, 俞繼衛(wèi).急腹癥中腹腔鏡診治的現(xiàn)狀和進(jìn)展[J].國際外科學(xué)雜志, 2008, 35(6): 367?369.

[4]顧倬云.老年人急腹癥的診斷誤區(qū)[J].腹部外科, 1999,12(4): 147?148.

[5]Lewiss RE, Egan DJ, Shreves A.Vascular abdominal emergencies[J].Emerg Med Clin North Am, 2011, 29(2):253?272.

[6]Lam CM, Yuen AW, Chik B,et al.Laparoscopic surgery for common surgical emergencies: a population-based study[J].Surg Endosc, 2005, 19(6): 774?779.

[7]吳孟超, 吳在德.黃家駟外科學(xué)[M].第7版.北京: 人民衛(wèi)生出版社, 2008: 1818?1820.

[8]Lund H, Tonnesen H, Tonnesen MH,et al.Long-term recurrence and death rates after acute pancreatitis[J].Scand J Gastroenterol, 2006, 41(2): 234?238.

[9]Fisher JM, Gardner TB.The “golden hours” of management in acute pancreatitis[J].Am J Gastroenterol, 2012, 107(8):1146?1150.

[10]Kapetanos DJ.ERCP in acute biliary pancreatitis[J].World J Gastrointest Endosc, 2010, 2(1): 25?28.