高齡患者結(jié)腸肝曲癌術(shù)后復(fù)發(fā)行聯(lián)合擴(kuò)大根治術(shù)得失探討

馬天翼 陳瑛罡

結(jié)直腸癌(CRC)是高發(fā)惡性腫瘤，2009年統(tǒng)計顯示全球CRC患者超過100萬［1］，在我國，結(jié)直腸癌也是最常見的消化道腫瘤，在一些發(fā)達(dá)地區(qū)已經(jīng)成為僅次于肺癌的第二大高發(fā)惡性腫瘤。手術(shù)是CRC唯一的根治性手段，但并不是所有的CRC患者都有根治性手術(shù)的機(jī)會，有些腫瘤原發(fā)灶穿透腸壁全層，侵及鄰近的組織或器官，盡管未發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，但局部癌腫無法根治性切除，也會喪失長期生存的機(jī)會，這被稱為局部晚期結(jié)直腸癌(Locally advanced cancer of the CRC)。

局部晚期結(jié)直腸癌可以分為局部晚期結(jié)腸癌(locally advanced colon cancer，LACC)和局部晚期直腸癌(locally advanced rectal cancer，LARC)，二者治療原則也不同。美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)指南建議，12 cm以內(nèi)的中下段直腸癌，如果術(shù)前分期顯示為T3、T4或N+，術(shù)前新輔助放化療有助于降低直腸癌局部復(fù)發(fā)率，提高保肛率，LARC屬于這一治療范圍。

對于LACC治療研究不多，術(shù)前的新輔助治療尚未被推薦，也缺乏相關(guān)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。一般認(rèn)為，聯(lián)合臟器切除是這些患者獲得長期生存的手段，但術(shù)后具有較高的復(fù)發(fā)幾率。Schild等［2］分析了在MAYO醫(yī)院103例經(jīng)手術(shù)治療的LACC患者，發(fā)現(xiàn)如術(shù)中腫瘤與周圍臟器有侵潤或粘連時，局部手術(shù)失敗率從36%升高到53%。他們認(rèn)為此類患者術(shù)后局部放療，可降低局部失敗率。

一、病例簡介

患者女性，78歲，2008年10月22日，因結(jié)腸肝曲癌行根治性右半結(jié)腸切除術(shù)后6個月，發(fā)現(xiàn)腫瘤局部復(fù)發(fā)入院。復(fù)發(fā)腫瘤約55 mm×40 mm，壓迫十二指腸降段，與肝臟右葉、右腎、小腸、結(jié)腸關(guān)系密切，腹主動脈旁可見約18 mm×16 mm淋巴結(jié)腫大，未見肝肺及其他轉(zhuǎn)移，癌胚抗原(CEA)為61．05 ng/ml;糖類抗原199(CA199)為 416．7 U/ml。既往高血壓病病史3年，血壓控制良好，心肺功能良好，卡氏評分為90分。

患者2008年3月20日因貧血行結(jié)腸鏡檢查，發(fā)現(xiàn)結(jié)腸肝曲占位。病理活檢提示:結(jié)腸低分化腺癌。CEA檢查:30．2 ng/ml;CA199:76．1 U/ml，未見遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。2008 年3 月28日于硬膜外麻醉下行第一次手術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)腫瘤與十二指腸降部粘連，切除粘連處十二指腸未見腫瘤，行回腸橫結(jié)腸功能性端端吻合。術(shù)后病理回報:結(jié)腸肝曲盤狀隆起型中－低分化腺癌，侵出漿膜，上下切端未見癌，腸旁淋巴結(jié)0/6;另送十二指腸腸壁可見纖維脂肪組織，內(nèi)見出血及炎細(xì)胞。診斷:pT4N0M0，StageⅡ;術(shù)后未行輔助治療。

2008年11月10日于全麻下行手術(shù)治療，術(shù)中發(fā)現(xiàn)腫瘤侵及十二指腸降段、肝右葉下緣、膽囊、胃竇部、回－橫結(jié)腸吻合口、右側(cè)輸尿管及側(cè)腹壁;行胰頭十二指腸切除術(shù)，合并切除側(cè)腹壁、部分肝右葉、右腎及回－橫結(jié)腸吻合口。行膽腸、胰腸、胃空腸及回－橫結(jié)腸吻合，將膽汁、胰液經(jīng)導(dǎo)管引出體外，同時留置空腸營養(yǎng)管及腹腔引流管，手術(shù)時間6 h。術(shù)后營養(yǎng)支持、抗炎、輸血、補(bǔ)液、對癥治療，術(shù)后5 d發(fā)現(xiàn)右下腹腹膜刺激癥狀，伴體溫升高及心率加快(T:38℃，心率:120次/min)，引流物無異常，考慮腹腔感染，對癥抗炎治療。術(shù)后7 d出現(xiàn)切口感染，伴雙肺感染，更換抗生素，對癥治療。術(shù)后14 d凌晨突然出現(xiàn)呼吸困難，血氧下降，咳粉紅色泡沫樣痰，給予利尿、吸氧治療后緩解，14 d晚出現(xiàn)呼吸困難，意識不清，經(jīng)搶救無效死亡。

二、討論

LACC直接手術(shù)治療較困難，術(shù)中很難判斷腫瘤與周圍臟器的關(guān)系，大多時候需要聯(lián)合其他臟器切除。術(shù)前采用新輔助化療，待腫瘤降期后行手術(shù)切除，可以提高手術(shù)切除率，這一點(diǎn)從理論上可以成立。但是否能夠提高遠(yuǎn)期生存率，術(shù)前新輔助治療的安全性，如何判定新輔助治療療效等問題尚未達(dá)成共識。

專家點(diǎn)評:該病例非常值得廣大同行借鑒。第一次手術(shù)后半年復(fù)發(fā)，當(dāng)時腫瘤侵犯十二指腸壁，盡管術(shù)后的病理提示無癌細(xì)胞存在，但結(jié)果可見我們應(yīng)正確判定腫瘤侵犯周圍臟器的情況，有時病理也不是萬能的，外科醫(yī)生要把術(shù)中肉眼所見與病理報告相綜合，這樣為患者選擇的治療方案才更合理。對于此例老年患者，第一次手術(shù)選擇完全正確。半年后第二次手術(shù)行胰十二指腸切除術(shù)，合并切除側(cè)腹壁、部分肝右葉、右腎及回－橫結(jié)腸吻合口，應(yīng)該說手術(shù)很大，很成功。但術(shù)后出現(xiàn)腹腔感染、肺感染，于術(shù)后2周因呼吸窘迫綜合癥而死亡。分析得失，對于高齡腸癌患者行聯(lián)合臟器切除應(yīng)慎之又慎。盡管有家屬的強(qiáng)烈要求、醫(yī)生的美好愿望，對大于70歲的患者行聯(lián)合臟器切除這樣打擊較大的手術(shù)也是不合適的。此病例為成功的手術(shù)，失敗的治療。對于此種病情的患者，尚無規(guī)范的有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的治療指南。此病例的分享供廣大同行在實(shí)踐中參考。(點(diǎn)評專家:哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院王錫山)

［1］ Jemal A，Siegel R，Ward E，et al．Cancer statistics，2009．CA Cancer J Clin，2009，59(4):225-249．

［2］ Schild SE，Gunderson LL，Haddock MG，et al．The treatment of locally advanced colon cancer．Int J Radiat Oncol Biol Phys，1997，37(1):51-58．

馬天翼，陳瑛罡．高齡患者結(jié)腸肝曲癌術(shù)后復(fù)發(fā)行聯(lián)合擴(kuò)大根治術(shù)得失探討［J/CD］．中華結(jié)直腸疾病電子雜志，2013，2(3):134-135．