低位腸癌惡性梗阻微創(chuàng)治療進(jìn)展

牛洪欣 徐忠法

·綜述·

低位腸癌惡性梗阻微創(chuàng)治療進(jìn)展

牛洪欣 徐忠法

惡性腸梗阻(malignant bowel obstruction，MBO)從廣義上來講是指所有由惡性腫瘤引起的腸梗阻，以及廣泛、多發(fā)、復(fù)雜的非惡性腫瘤所致的腸梗阻。MBO是晚期重癥腫瘤患者的常見并發(fā)癥，發(fā)病率高，預(yù)后差，平均生存期只有4～9個(gè)月[1]。本文中低位MBO特指腹部或盆腔腫瘤引起的腸梗阻，尤其見于晚期或局部晚期的結(jié)腸癌、直腸癌等患者。低位MBO的治療非常棘手，其手術(shù)時(shí)機(jī)的判斷相對較困難[2]，如采用分期手術(shù)或造瘺手術(shù)會增加患者的痛苦。而非手術(shù)治療手段貧乏，效果不理想，患者生存質(zhì)量差。近年來隨著介入技術(shù)的提高，出現(xiàn)了一些新的治療方法，極大地改善了此類患者的生存質(zhì)量。

一、低位惡性腸梗阻的傳統(tǒng)治療方法

1.外科手術(shù)治療：手術(shù)方式主要有腸切除吻合術(shù)、旁路手術(shù)、腹壁造口術(shù)等。腸切除吻合術(shù)和旁路手術(shù)的效果目前存在較大爭議，爭議的焦點(diǎn)在于該治療方法死亡率較高，有報(bào)道顯示該類患者術(shù)后30天的死亡率是20%～30%[2-3]，究其原因，主要是因?yàn)樵擃惢颊咭话銧顩r較差，致手術(shù)耐受力差所致。腹壁造口術(shù)雖然能緩解梗阻癥狀，但該術(shù)式降低了患者的生存質(zhì)量，增加了患者的心理負(fù)擔(dān)，故而僅適合于體質(zhì)極差、預(yù)計(jì)生存期較短的患者[4-5]。

2.藥物治療：藥物治療低位惡性腸梗阻的目標(biāo)是控制癥狀，常用藥物有：止痛藥，如抗膽堿能藥物、阿片類藥物等；止吐藥，如甲氧氯普胺、吩噻嗪類、抗組胺類、5羥色胺類等；激素類，如糖皮質(zhì)激素等；抗分泌藥物，如生長抑素類等。以上藥物可聯(lián)合應(yīng)用，效果好于單一用藥[6-7]。

3.補(bǔ)液及腸外營養(yǎng)支持：完全腸外營養(yǎng)(total parenteral nutrition，TPN)對于低位MBO患者而言，可以維持其營養(yǎng)，改善體質(zhì)。但對于晚期重癥腫瘤患者，TPN支持治療仍存在爭議。有研究報(bào)告指出，TPN并不能提高晚期重癥腫瘤患者的生存率和生存質(zhì)量，且可發(fā)生多種TPN治療相關(guān)并發(fā)癥，不應(yīng)作為低位MBO患者的常規(guī)治療[8]。此外應(yīng)注意維持水電解質(zhì)及酸堿平衡，適當(dāng)選用抗生素防止腸道菌群移位。

4.鼻胃管引流：禁食、持續(xù)胃腸減壓是低位MBO患者常規(guī)治療方法。鼻胃管長期放置(30天以上)會發(fā)生鼻粘膜糜爛、食管糜爛、咽炎、咽部疼痛、甚至吸入性肺炎等并發(fā)癥，患者痛苦較大。因此，該方法只作為一種暫時(shí)性的治療，不宜長期放置。

5.中醫(yī)方法治療

低位MBO的中醫(yī)治療方法有中藥內(nèi)服、中藥灌腸、中藥外敷、針灸聯(lián)合灌腸等，臨床報(bào)告效果不一，可以適當(dāng)選用[9-12]。

二、低位額性腸梗阻的微創(chuàng)治療方法

(一)PEG或PEC治療

經(jīng)皮內(nèi)窺鏡下的胃造瘺術(shù)(percutaneous endoscopic gastrostomy，PEG)，是一種無需開腹只需在內(nèi)窺鏡的引導(dǎo)下進(jìn)行的牽引式胃造瘺術(shù)。它具有無需開腹，操作容易，胃管保留時(shí)間長，并發(fā)癥少，經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)小，護(hù)理方便等諸多優(yōu)點(diǎn)，是一種對人體損傷性較小的微創(chuàng)手術(shù)。低位MBO患者可利用PEG進(jìn)行持續(xù)胃腸減壓，可避免長期放置鼻胃管帶來的痛苦。經(jīng)皮內(nèi)窺鏡引導(dǎo)下結(jié)腸造口術(shù)(percutaneous endoscopic colostomy，PEC)是一種來源于PEG的新技術(shù)，前提是結(jié)腸鏡能通過梗阻的狹窄部位，在梗阻的近端結(jié)腸造口，進(jìn)行腸內(nèi)容物的轉(zhuǎn)流與減壓。PEG或PEC治療的并發(fā)癥有：誤吸性肺炎、腹膜炎、穿孔、出血、內(nèi)墊綜合癥、胃癱、胃-結(jié)腸-皮膚瘺、壞死性筋膜炎、造口旁感染及滲漏、導(dǎo)管堵塞、導(dǎo)管移位等，需根據(jù)不同成因處理，以預(yù)防為主[13]。

(二)腸梗阻導(dǎo)管

近年來腸梗阻導(dǎo)管廣泛應(yīng)用于臨床。腸梗阻導(dǎo)管有經(jīng)鼻插入型和經(jīng)肛門插入型兩類。

1.經(jīng)鼻插入型腸梗阻導(dǎo)管：普通的胃腸減壓管一般放置在胃腔內(nèi)，只能吸引胃內(nèi)積存液體，對于小腸內(nèi)潴留物，尤其是低位小腸或結(jié)腸內(nèi)的潴留物不能直接進(jìn)行吸引，經(jīng)鼻插入型腸梗阻導(dǎo)管可以解決此問題。例如日本Create Medic公司生產(chǎn)的CLINY硅膠腸梗阻導(dǎo)管，由內(nèi)、外層組成，有兩囊四腔，兩囊分別位于距頭端5 cm、10 cm處。內(nèi)鏡或X線監(jiān)視下將導(dǎo)管頭端插至十二指腸Treitz韌帶以下的小腸內(nèi)，向前囊注入15 ml蒸餾水充盈囊腔。于尾端內(nèi)管接口連接負(fù)壓瓶。通常情況下導(dǎo)管會隨腸蠕動下行，甚至擠通程度較輕的腸粘連狹窄，到達(dá)梗阻部位的上端。

經(jīng)鼻型腸梗阻導(dǎo)管的作用特點(diǎn)：該導(dǎo)管可對低位MBO患者梗阻部位近端引流減壓，也可通過導(dǎo)管注入中藥、植物油等，直接作用于梗阻上端；成功留置引流管可讓患者進(jìn)流食，使小腸發(fā)揮部分營養(yǎng)吸收功能；該導(dǎo)管可減輕梗阻以上小腸的擴(kuò)張和水腫，減少術(shù)中污染，利于手術(shù)操作；對于粘連嚴(yán)重或反復(fù)粘連的患者，可利用該導(dǎo)管在術(shù)前進(jìn)行減壓，也可在術(shù)中進(jìn)行腸排列，避免術(shù)后梗阻復(fù)發(fā)；通過腸梗阻導(dǎo)管注射造影劑行腹部平片檢查，可進(jìn)行梗阻的定位診斷及判斷是否為完全梗阻，從而準(zhǔn)確判斷是否手術(shù)，減少腸壞死等并發(fā)癥的發(fā)生。

2.經(jīng)肛門插入型腸梗阻導(dǎo)管：經(jīng)肛型腸梗阻導(dǎo)管插入前需行灌腸造影，大致判斷梗阻部位。在插入腸鏡時(shí)可使用滑動導(dǎo)管(腸鏡插入的輔助工具，長筒狀，長約700 mm，外徑約35 mm)作為輔助工具，內(nèi)鏡或X線監(jiān)視下插入導(dǎo)絲并通過狹窄部位。沿導(dǎo)絲導(dǎo)入擴(kuò)張管擴(kuò)張狹窄部位，隨后沿導(dǎo)絲導(dǎo)入腸梗阻導(dǎo)管并使之通過狹窄部位。

經(jīng)肛型腸梗阻導(dǎo)管的作用特點(diǎn)：導(dǎo)管越過狹窄部位進(jìn)行減壓引流，能夠使患者有時(shí)間進(jìn)行術(shù)前腸道準(zhǔn)備和相關(guān)檢查，免除術(shù)中清洗，縮短手術(shù)時(shí)間；緩解腹部癥狀，避免急診手術(shù)所致的相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生；爭取了時(shí)間來改善患者狀態(tài)；減少了腹壁造口的幾率，增加了一期切除壞死腸管后吻合的可能性；在取得良好術(shù)前準(zhǔn)備效果的情況下，可免除術(shù)中清洗，縮短手術(shù)時(shí)間。

腸梗阻導(dǎo)管在插入過程中可能發(fā)生的并發(fā)癥：食道或十二指腸出血、穿孔、腹腔內(nèi)感染、壓迫腸管發(fā)生潰瘍及腸管被吸入腸梗阻導(dǎo)管的側(cè)孔造成的腸管壞死等。

(三)支架技術(shù)

自膨式支架治療低位MBO患者始于1991年，之后該方法得到普遍推廣[14]。支架置入后可擴(kuò)張梗阻腸段，使腸腔再通。支架分為可閉合式和不可閉合式兩類，各有優(yōu)缺點(diǎn)?？砷]合式支架置入后腫瘤不易向支架內(nèi)生長，但容易移位。不可閉合式支架雖不容易移位，但腫瘤可向內(nèi)生長造成再次梗阻[15]。支架置入技術(shù)作為晚期重癥腫瘤患者的一種非手術(shù)姑息治療，其緩解率已達(dá)96%[16]。與姑息性手術(shù)相比，支架置入的并發(fā)癥及中位住院時(shí)間顯著降低，而生存時(shí)間沒有顯著差異[17]。

支架置入技術(shù)可以作為手術(shù)前的過渡。患者由于長期癌性梗阻，身體狀況差，手術(shù)耐受力低，而支架置入后可以恢復(fù)患者的腸道部分功能，改善患者體質(zhì)，將急診手術(shù)轉(zhuǎn)為限期手術(shù)，減少手術(shù)后死亡率和并發(fā)癥的發(fā)生[18]。更有意義的是，支架的運(yùn)用明顯降低了患者永久性腸造口的比例，提高了患者的生存質(zhì)量[19]。研究報(bào)道，支架置入術(shù)的臨床有效率(置入的支架擴(kuò)展開后，96小時(shí)內(nèi)梗阻腸段壓力減小并無需其他治療)為94%，技術(shù)有效率(支架置入的部位正確并成功擴(kuò)展開)為97.8%[20]。

支架置入術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率為14%～42%，嚴(yán)重并發(fā)癥包括移位、堵塞、穿孔、出血、敗血癥等，發(fā)生率約10%，其中腸穿孔主要是由于腸壁長期缺血水腫以及腫瘤浸潤腸壁所致，常發(fā)生在支架置入后30天內(nèi)，需手術(shù)治療[21]。

(四)腸腔內(nèi)導(dǎo)管射頻消融技術(shù)

腔內(nèi)導(dǎo)管射頻消融技術(shù)是晚期腫瘤姑息性治療的一種最新技術(shù)，有經(jīng)肛內(nèi)鏡和電子腸鏡兩種，與支架聯(lián)合應(yīng)用時(shí)最好有X線監(jiān)視。該技術(shù)由英國帝國大學(xué)著名外科醫(yī)生Nagy Habib教授發(fā)明，采用Habib專利技術(shù)生產(chǎn)的Endoblate或EndoHPB射頻消融導(dǎo)管可對腸道內(nèi)生型腫瘤進(jìn)行射頻消融治療，不僅可以治療腫瘤，同時(shí)可有效地解除腸道梗阻[22-23]。該導(dǎo)管在國外經(jīng)過大量動物實(shí)驗(yàn)證明了其安全性及有效性，并已通過臨床試驗(yàn)驗(yàn)證。產(chǎn)品于2009年獲美國食品藥品管理局批準(zhǔn)上市，已在國外廣泛使用。2012年獲得我國食品藥品監(jiān)督管理局認(rèn)證，國內(nèi)已有應(yīng)用，尚無大宗病例報(bào)道。筆者曾應(yīng)用該技術(shù)治療4例患者，效果良好。該新型器械已在歐洲和美國臨床使用超過1 000次，有很好的安全使用記錄。

Endoblate或EndoHPB工作端設(shè)計(jì)為雙極射頻，不需要使用皮膚電極。導(dǎo)管需經(jīng)導(dǎo)絲導(dǎo)入，經(jīng)影像或直視下評估梗阻長度后，將其插進(jìn)至梗阻部位?？筛鶕?jù)腫瘤長度重復(fù)一次或多次消融，使用功率為1～4W。腔內(nèi)射頻消融治療后，可聯(lián)合置入自膨式金屬支架，最好為覆膜支架，以防止射頻消融造成的腸壁穿孔。

(五)經(jīng)皮腸穿刺引流減壓術(shù)

經(jīng)皮腸穿刺抽吸減壓可緩解多發(fā)或閉攀性梗阻所致的腸擴(kuò)張高壓，但僅為暫時(shí)性緩解癥狀。閉攀性腸梗阻會導(dǎo)致閉攀近端腸腔氣體或腸液積聚擴(kuò)張而產(chǎn)生腸內(nèi)高壓，嚴(yán)重時(shí)可致腸腔破裂穿孔，患者非常痛苦。此時(shí)可在X線監(jiān)視下定位充氣擴(kuò)張的腸段，以6號注射針或21G穿刺針直接經(jīng)皮穿刺擴(kuò)張的腸腔進(jìn)行抽吸減壓。腸積氣抽吸一般比較容易，可用大針筒連續(xù)抽吸；腸積液抽吸相對困難，可以一手固定針管避免腸蠕動時(shí)針管偏移，另一只手用針筒緩慢回抽，直至腸腔壓力降低腸壁回縮。遇腸內(nèi)容物堵塞針管時(shí)可拔出針管，重新在原位換新針穿刺。該法的并發(fā)癥主要是穿刺處腸壁針眼過大或撕裂腸壁造成腹腔感染，應(yīng)慎用。

總之，低位MBO患者多數(shù)處于癌癥晚期，患者不僅要承受嘔吐、腹痛、腹脹、無法進(jìn)食等病痛的折磨，而且還要承受各種原因所致的精神痛苦。我們應(yīng)重視對此類患者的治療，不要輕易放棄，使其失去改善生存質(zhì)量的機(jī)會。對于常規(guī)手術(shù)無法解除的梗阻患者，治療的主要目標(biāo)是改善生存質(zhì)量。因微創(chuàng)治療具有創(chuàng)傷小、見效快、風(fēng)險(xiǎn)小、死亡率低、住院時(shí)間短、費(fèi)用低等諸多優(yōu)點(diǎn)，更能提高患者的生存質(zhì)量。因此，以微創(chuàng)方法解決梗阻作為一種低位MBO患者的姑息性治療措施，值得大力推廣。

[1] Krouse RS.Surgical management of malignant bowel obstruction.SurgOncolClin N Am，2004，13(3)：479-490.

[2] Wong TH，Tan YM.Surgery for the palliation of intestinal obstruction in advanced abdominal malignancy.Singapore Med J，2009，50(12)：1139-1144.

[3] Higashi H，Shida H，Ban K，et al.Factors affecting successful palliative surgery for malignant bowel obstruction due to peritoneal dissemination from colorectal cancer.Jpn J ClinOncol，2003，33(7)：323-334.

[4] Dolan EA.Malignant bowel obstruction：a review of current treatment strategies.Am J HospPalliat Care，2011，28(8)：576-582.

[5] Branger F，Thibaudeau E，Mucci-Hennekinne S，etal.Management of acute malignant large-bowel obstruction with self-expanding metal stent.International journal of colorectal disease.Int J Gynecol Cancer，2010，25(12)：1481-1485.

[6] ShimaY,YamaguchiK,MiyataY,etal.A clinical study using octreotide in relieving gastrointestinal symptoms due to bowel obstruction in a terminally ill cancer patient.Gan To Kagaku Ryoho，2004，31:1377-1382.

[7] MercadanteS,FerreraP,VillariP.Aggressive pharmacological treatment for reversing malignant bowel obstruction.J Pain Symptom Manage，2004，28:412-416.

[8] Wang MY，Wu MH，Hsieh DY，et al.Home parenteral nutrition support in adults：experience of a medical center in Asia.JPEN J Parenter Enteral Nutr，2007，31(4)：306-310.

[9] 左明煥，李泉旺，孫韜，等.中藥灌腸治療癌性腸梗阻76例臨床觀察.中華中醫(yī)藥雜志，2007，22(9)：654-655.

[10] 張保國，梁曉夏，劉慶芳.大承氣湯現(xiàn)代藥效學(xué)研究.中成藥，2009，31(9)：1427-1430.

[11] 潘迎英.中藥肛滴治療癌性腸梗阻58例.中醫(yī)研究，2008，21(11)：42-43.

[12] 丁蓉，霍介格，王小寧，等.針刺配合六磨湯肛滴治療惡性腸梗阻18例.陜西中醫(yī)，2010，31(2)：208-209.

[13] Vashi PG，Dahlk S，Vashi RP，et al.Percutaneous endoscopic gastrostomy tube occlusion in malignant peritoneal carcinomatosis-induced bowel obstruction.Eur J GastroenterolHepatol，2011，23(11)：1069-1073.

[14] Mackay CD，Craig W，Hussey，et al.Self-expanding metallic stents for large bowel obstruction.Br J Surg，2011，98(11)：1625-1629.

[15] Jung MK，Park SY，Jeon SW，et al.Factors associated with the long-term outcome of a self-expandable colon stent used for palliation of malignant colorectal obstruction.SurgEndosc，2010，24(3)：525-530.

[16] Baron TH.Colonic stenting：a palliative measure only or a bridge to surgery? Endoscopy，2010，42(2)：163-168.

[17] Faragher IG，Chaitowitz IM，Stupart DA.Long-term Results of palliative stenting or surgery for incurable obstructing colon cancer.Colorectal Dis，2008，10(7)：668-672.

[18] Driest JJ，Zwaving HH，Ledeboer M，et al.Low morbidity and mortality after stenting for malignant bowel obstruction.Dig Surg，2011，28(5):367-371.

[19] Trompetas V.Emergency management of malignant acute left-sided colonic obstruction.Ann R Col SurgEngl，2008，90(3)：181-186.

[20] Jimenez-Perez.Casellas J，Garcia-Cano J，et al.Colonic stenting as a bridge to surgery in malignant large-bowel obstruction：a report from two large multinational registries.Am J Gastroenterol，2011，106(12):2174-2180.

[21] Datye，A.amp;Hersh，J.Colonic perforation after stent placement for malignant colorectal obstruction-causes and contributing factors.Minimally Invasive Theramp;Technol，2011，20(3)：133-140.

[22] VavraP,DostalikJ,Zacharoulis D,et al.Endoscopic radiofrequency ablation in colorectal cancer:initial clinicalResults of a new bipolar radiofrequency ablation device.Diseases of the Colonamp;Rectum,2009,52(2):355-358.

[23] S.E.Khorsandi,D.Zacharoulis,P.Vavra,et al.The modern use of radiofrequency energy in surgery,endoscopy and interventional radiology.European Surgery,2008,40(5):204-210.

牛洪欣，徐忠法.低位腸癌惡性梗阻微創(chuàng)治療進(jìn)展[J/CD].中華結(jié)直腸疾病電子雜志，2013,2(3)：127-129.

10.3877/cma.j.issn.2095-3224.2013.03.08

250031 濟(jì)南，山東省醫(yī)學(xué)科學(xué)院附屬醫(yī)院普外科

徐忠法，Email:sdblache@126.com

2013-03-26)

(本文編輯：馬天翼)