深圳市醫(yī)療費(fèi)用預(yù)測(cè)分析及醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理對(duì)策研究

鮑振陽， 譚宇， 熊光練， 吳靜

2011年第六次全國(guó)人口普查數(shù)據(jù)顯示，我國(guó)60歲及以上人口占13.26%，比2000年上升2.93%，其中65歲及以上人口占8.87%，比2000年上升1.91%。我國(guó)早已邁入老齡化社會(huì)，且老齡化進(jìn)程不斷加快，人口老齡化使得醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)逐年上升，加快了醫(yī)療保險(xiǎn)基金的支出，易引起基金風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生。雖然近年來醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的深化與實(shí)施，對(duì)控制醫(yī)療費(fèi)用的快速上漲頗顯成效，但縱觀整體仍居高不下。隨著我國(guó)經(jīng)濟(jì)的快速增長(zhǎng)，醫(yī)療費(fèi)用支出會(huì)不斷加大，基金結(jié)余對(duì)于減輕人群醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)有著重要意義。因此，如何確?；鹗罩胶?，保障醫(yī)療保險(xiǎn)基金健康平穩(wěn)運(yùn)行，顯得尤為重要。深圳市率先在全國(guó)開展“多層次、廣覆蓋、待遇好”的全民醫(yī)療保險(xiǎn)模式，在基金管理、基金結(jié)余率、醫(yī)療費(fèi)用控制等方面均獲得了較為成熟的經(jīng)驗(yàn)。因此，本研究以深圳市為例，通過建立時(shí)間序列預(yù)測(cè)模型，對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行預(yù)測(cè)和評(píng)價(jià)，為進(jìn)一步完善基金管理政策提供科學(xué)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 資料來源

通過深圳市醫(yī)療保險(xiǎn)管理局獲得2003年7月～2011年6月深圳市參保人員的總醫(yī)療費(fèi)用、繳費(fèi)金額、門診總費(fèi)用、門診基金、門診藥費(fèi)、門診診療費(fèi)、住院總費(fèi)用、住院基金、住院藥費(fèi)和住院診療費(fèi)的相關(guān)數(shù)據(jù)。

1.2 研究方法

自回歸綜合移動(dòng)平均模型（Autoregressive Integrated Moving Average Model，ARIMA）是Box－Jenkins方法中的重要時(shí)間序列模型，它可通過對(duì)原時(shí)間序列數(shù)據(jù)差分達(dá)到時(shí)間序列的穩(wěn)定化，而殘差部分可以通過自回歸進(jìn)行處理，最后綜合這些因素建立一個(gè)預(yù)測(cè)模型。然后通過繪制時(shí)間序列圖判斷時(shí)間序列數(shù)據(jù)的穩(wěn)定性，經(jīng)過差分和季節(jié)性差分轉(zhuǎn)換，使數(shù)據(jù)可以采用時(shí)間序列模型分析［1－2］。

采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件和Excel 2003，建立ARIMA模型進(jìn)行預(yù)測(cè)。利用所獲得的深圳市2003年7月～2011年6月的各項(xiàng)數(shù)據(jù)，對(duì)2011年7月～2013年6月的總醫(yī)療費(fèi)用、繳費(fèi)金額、門診總費(fèi)用、門診基金、門診藥費(fèi)、門診診療費(fèi)、住院總費(fèi)用、住院基金、住院藥費(fèi)和住院診療費(fèi)進(jìn)行預(yù)測(cè)，并將預(yù)測(cè)結(jié)果按月統(tǒng)計(jì)，對(duì)各項(xiàng)指標(biāo)在2011年7月～2013年6月的變化情況進(jìn)行回歸分析。

2 結(jié)果

2.1 ARIMA模型檢驗(yàn)

以深圳市2003年7月～2011年6月各項(xiàng)數(shù)據(jù)建模，用于ARIMA模型檢驗(yàn)。下面僅以總醫(yī)療費(fèi)用檢驗(yàn)結(jié)果為例，說明ARIMA模型的穩(wěn)定性?？傖t(yī)療費(fèi)用序列圖和自相關(guān)分析圖顯示，此序列為非平穩(wěn)序列，并含有季節(jié)趨勢(shì)。經(jīng)一階季節(jié)差分處理，得到最優(yōu)模型 ARIMA（0，1，1）（0，1，0）12。殘差自相關(guān)分析顯示，在所有的時(shí)間點(diǎn)上，Ljung－Box統(tǒng)計(jì)量均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，殘差序列的ACF、PACF圖均顯示該殘差序列為白噪聲序列。將預(yù)測(cè)值與實(shí)際值比較，得到平均相對(duì)誤差為2.47%，ARIMA（0，1，1）（0，1，0）12模型預(yù)測(cè)效果較好。用同樣方法對(duì)其余各項(xiàng)數(shù)據(jù)建模并檢驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)預(yù)測(cè)效果均較理想。因此可認(rèn)為，利用ARIMA模型進(jìn)行深圳市醫(yī)療費(fèi)用的預(yù)測(cè)分析較為準(zhǔn)確。

2.2 模型預(yù)測(cè)結(jié)果

表1為2011年7月～2013年6月深圳市參保人員總醫(yī)療費(fèi)用（基金支出）和醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)金額（基金收入）的預(yù)測(cè)結(jié)果。結(jié)果顯示，總醫(yī)療費(fèi)用和繳費(fèi)金額均呈總體增長(zhǎng)趨勢(shì)，至2012年10月總醫(yī)療費(fèi)用首次高于繳費(fèi)金額，其后兩者差距逐漸加大，存在明顯的基金風(fēng)險(xiǎn)。

表1 總醫(yī)療費(fèi)用與繳費(fèi)金額的預(yù)測(cè)結(jié)果 元

根據(jù)2011年7月～2013年6月門診和住院各項(xiàng)費(fèi)用的預(yù)測(cè)結(jié)果建立線性回歸模型，圖1所示為2011年7月～2013年6月門診基金、門診藥費(fèi)和門診診療費(fèi)隨時(shí)間的變化情況，其中門診基金與時(shí)間的關(guān)系為：y ＝61 462x －2E＋09，R2＝0.691 1。門診藥費(fèi)與時(shí)間的關(guān)系為：y＝133 975x－5E＋09，R2＝0.759 9。門診診療費(fèi)與時(shí)間的關(guān)系為：y＝119 173x－5E＋09，R2＝0.776 6。由回歸方程和圖形可知，門診基金、門診藥費(fèi)和門診診療費(fèi)均呈總體上升趨勢(shì)，3者月均增長(zhǎng)率依次為1.94%、2.34%和2.27%，其中門診藥費(fèi)和門診診療費(fèi)增長(zhǎng)速度均高于門診基金的增長(zhǎng)速度，且門診藥費(fèi)的增長(zhǎng)幅度最為顯著。

2011年7月～2013年6月住院基金、住院藥費(fèi)和住院診療費(fèi)的變化情況如圖2所示，其中，住院基金與時(shí)間的關(guān)系為：y＝111 497x－4E＋09，R2＝0.746 9。住院藥費(fèi)與時(shí)間的關(guān)系為：y＝32 973x－1E＋09，R2＝0.670 8。住院診療費(fèi)與時(shí)間的關(guān)系為：y＝91 914x－4E＋09，R2＝0.723 9。由回歸方程和圖形可知，住院基金、住院藥費(fèi)和住院診療費(fèi)均呈總體上升趨勢(shì)，3者月均增長(zhǎng)率依次為1.62%、1.25%和1.55%，其中住院藥費(fèi)和住院診療費(fèi)增長(zhǎng)速度均低于住院基金增長(zhǎng)速度，住院藥費(fèi)增長(zhǎng)最慢。

圖1 深圳市2011年7月～2013年6月門診基金、門診藥費(fèi)、門診診療費(fèi)變化情況

圖2 深圳市2011年7月～2013年6月住院基金、住院藥費(fèi)、住院診療費(fèi)變化情況

3 討論

3.1 ARIMA模型適用性

Jack曾對(duì)12種不同的預(yù)測(cè)方法進(jìn)行比較，認(rèn)為ARIMA模型是最好的預(yù)測(cè)模型之一。其優(yōu)點(diǎn)在于，ARIMA模型能夠?qū)哂屑竟?jié)性變動(dòng)的時(shí)間序列進(jìn)行建模，對(duì)每一季節(jié)周期中相同時(shí)間點(diǎn)的序列值進(jìn)行分析，提取季節(jié)趨勢(shì)，并且針對(duì)每個(gè)季節(jié)周期內(nèi)部序列值的變化提取非季節(jié)性成分，確立最優(yōu)模型［3］。目前國(guó)內(nèi)外應(yīng)用ARIMA模型預(yù)測(cè)醫(yī)?；鸬陌咐^少，但其預(yù)測(cè)結(jié)果均顯示該模型較為準(zhǔn)確。就本研究而言，ARIMA模型能夠準(zhǔn)確地判斷醫(yī)療費(fèi)用的動(dòng)態(tài)變化，迅速為醫(yī)療費(fèi)用快速增長(zhǎng)而導(dǎo)致的基金風(fēng)險(xiǎn)做出預(yù)警?？梢哉f，ARIMA模型用于未來醫(yī)?；鸬膭?dòng)態(tài)分析不失為一種最適用方法。

3.2 醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)原因分析

通過對(duì)深圳市2011年7月～2013年6月總醫(yī)療費(fèi)用和繳費(fèi)金額的預(yù)測(cè)分析，可知深圳市自2012年10月起，醫(yī)療保險(xiǎn)基金將出現(xiàn)收不抵支的情況，面臨嚴(yán)重的基金風(fēng)險(xiǎn)。醫(yī)療費(fèi)用的快速上漲一直是影響醫(yī)療保險(xiǎn)基金平穩(wěn)運(yùn)行的主要因素。實(shí)際上，隨著時(shí)間推移，人群醫(yī)療費(fèi)用存在必然的增長(zhǎng)趨勢(shì)?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)科技的進(jìn)步、醫(yī)療價(jià)格的持續(xù)增長(zhǎng)、人口老齡化、疾病譜由急性傳染病向慢性病轉(zhuǎn)變所造成的醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)都在牽動(dòng)著醫(yī)療費(fèi)用的快速消耗［4］。深圳市作為我國(guó)最大的經(jīng)濟(jì)特區(qū)，其醫(yī)療水平、城市人口、老齡化進(jìn)程和就診需求等都位居全國(guó)前列，醫(yī)療費(fèi)用的增長(zhǎng)相對(duì)一般城市更加明顯，醫(yī)療保險(xiǎn)基金的風(fēng)險(xiǎn)也相對(duì)較高。

通過對(duì)深圳市2011年7月～2013年6月門診和住院各項(xiàng)費(fèi)用的預(yù)測(cè)分析得知，門診費(fèi)用的增長(zhǎng)速度高于門診基金的增長(zhǎng)速度，尤其是門診藥費(fèi)的快速增長(zhǎng)，可能是導(dǎo)致基金風(fēng)險(xiǎn)的最主要原因。而住院費(fèi)用的增長(zhǎng)速度低于住院基金的增長(zhǎng)速度，且住院藥費(fèi)的增長(zhǎng)速度最慢，住院基金較為安全?？梢钥闯觯T診藥費(fèi)對(duì)于門診醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)的貢獻(xiàn)最大，而住院藥費(fèi)對(duì)于住院醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)的貢獻(xiàn)卻最小。其原因主要是門診患者相對(duì)于住院患者，前者藥品使用所占的比例較大，門診患者對(duì)于門診藥品的需求遠(yuǎn)高于對(duì)診療手段的需求，而對(duì)住院患者來說，需要的診療手段相對(duì)較高，住院患者對(duì)于住院藥品的需求沒有對(duì)診療手段的需求強(qiáng)烈，所以形成門診和住院藥費(fèi)增長(zhǎng)幅度的差異［5］。

目前造成門診費(fèi)用過度增長(zhǎng)的原因，除老齡化、生物醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變和科學(xué)技術(shù)進(jìn)步等客觀因素外，還與現(xiàn)有的門診不必要的收費(fèi)及市場(chǎng)藥品價(jià)格虛高有關(guān)，具體表現(xiàn)在：①醫(yī)生趨利行為的滋生和自我保護(hù)意識(shí)的增強(qiáng)，過度醫(yī)療現(xiàn)象隨處可見，“大處方”、“大檢查”的出現(xiàn)帶動(dòng)了門診費(fèi)用的肆意增長(zhǎng)；②藥品定價(jià)機(jī)制混亂無序、暗箱操作，存在于醫(yī)藥公司、醫(yī)院、醫(yī)生和藥品招投標(biāo)管理部門的利益均沾的“潛規(guī)則”，使藥品價(jià)格難以回到合理范圍，藥品帶來的巨大利潤(rùn)使得門診藥費(fèi)不斷攀升，致使目前門診收費(fèi)價(jià)格體系呈現(xiàn)藥費(fèi)收入高、診療服務(wù)收費(fèi)少的特點(diǎn)。

3.3 建議

應(yīng)迅速采取正確決策，控制門診費(fèi)用快速增長(zhǎng)以及確保醫(yī)療保險(xiǎn)基金安全運(yùn)行。①推行單病種臨床路徑管理，規(guī)范醫(yī)生行為。單病種臨床路徑管理，通過明確病種的診療護(hù)理操作規(guī)程，能夠有效地抑制醫(yī)生誘導(dǎo)需求行為，控制因過度醫(yī)療引起的醫(yī)療費(fèi)用的激增，保證醫(yī)療保險(xiǎn)基金的合理支出［6］。②加強(qiáng)醫(yī)?；鸸芾?，建立評(píng)價(jià)指標(biāo)體系。加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金征收和支付的管理，建立醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，對(duì)其運(yùn)行狀況進(jìn)行科學(xué)合理的評(píng)價(jià)與監(jiān)控，確保統(tǒng)籌基金能夠及時(shí)到位，遏制因管理缺位造成的參保率瞞報(bào)、繳費(fèi)基數(shù)不實(shí)和費(fèi)率虛高等情況的發(fā)生，確保醫(yī)療保險(xiǎn)基金的收支平衡［7－8］。③與信息化建設(shè)相結(jié)合，建立基金預(yù)警機(jī)制。醫(yī)療費(fèi)用是一個(gè)復(fù)雜多變的動(dòng)態(tài)系統(tǒng)，應(yīng)利用信息化隨時(shí)注意醫(yī)療保險(xiǎn)政策運(yùn)行中存在的調(diào)整風(fēng)險(xiǎn)，建立并運(yùn)行醫(yī)療保險(xiǎn)基金的預(yù)警機(jī)制，預(yù)防及解決基金風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生，保障醫(yī)療保險(xiǎn)健康有效地運(yùn)行［9］。

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