半量替羅非班并冠脈介入治療非ST段抬高型急性冠脈綜合征患者的臨床療效及安全性觀察

晉 輝 薛永華

1.河南焦作市人民醫(yī)院心內(nèi)科，河南焦作 454002；2.河南會(huì)計(jì)學(xué)校衛(wèi)生所，河南鄭州 450000

半量替羅非班并冠脈介入治療非ST段抬高型急性冠脈綜合征患者的臨床療效及安全性觀察

晉 輝1薛永華2

1.河南焦作市人民醫(yī)院心內(nèi)科，河南焦作 454002；2.河南會(huì)計(jì)學(xué)校衛(wèi)生所，河南鄭州 450000

目的 探討半量替羅非班并冠脈介入治療非ST段抬高型急性冠脈綜合征患者的臨床療效及安全性。方法 80例確診NSTE-ACS患者依照隨機(jī)數(shù)字表法分入全量組和半量組各40例，常規(guī)給予抗凝抗栓治療并行PCI術(shù)，兩組患者冠脈造影前4～6 h開始應(yīng)用替羅非班，全量組起始推注劑量、持續(xù)靜脈泵入速率分別為10μg/kg和0.15μg/（kg·min），半量組均減半應(yīng)用。結(jié)果 半量組TIMI3級(jí)血流獲得率、TMPG灌注2～3級(jí)獲得率、MACE事件發(fā)生率與全量組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），輕度出血事件發(fā)生率為7.5%，顯著低于全量組（P＜0.05）。結(jié)論 半量鹽酸替羅非班聯(lián)合PCI治療NSTE-ACS，可顯著改善冠脈血流和心肌灌注，近期預(yù)后理想，可有效降低出血風(fēng)險(xiǎn)，安全性高。

替羅非班；冠脈介入治療；非ST段抬高型急性冠脈綜合征

非ST段抬高型急性冠狀動(dòng)脈綜合征（NSTE-ACS）是心血管內(nèi)科常見、多發(fā)的急危重癥，發(fā)病數(shù)約占到急性冠脈綜合征總數(shù)的75%左右。目前有大量研究證明[1]，鹽酸替羅非班對(duì)阻斷血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體與纖維蛋白原的結(jié)合，以及抑制白色血栓形成均有顯著效果，進(jìn)而改善非ST段抬高心肌梗死心肌灌注水平及臨床預(yù)后。但也有研究顯示，隨著鹽酸替羅非班使用劑量的增加，患者往往有較高比例出血并發(fā)癥的發(fā)生，影響到整體治療效果及預(yù)后。為此，該研究旨在觀察與評(píng)價(jià)減半劑量替羅非班聯(lián)合冠脈介入治療NSTE-ACS的療效及安全性，以減少治療過程中出血并發(fā)癥及不良心臟事件的發(fā)生，現(xiàn)回顧性分析該院2011年2月—2012年2月間收治的明確診斷為NSTE-ACS的80例患者的臨床資料，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取該院心血管內(nèi)科住院收治并明確診斷為NSTE-ACS的80例患者為研究對(duì)象。入選標(biāo)準(zhǔn)：TIMI危險(xiǎn)評(píng)分為3～7分，屬（中、高危）患者；家屬知情同意并簽署手術(shù)同意書，入院后48h經(jīng)橈動(dòng)脈介入行PCI手術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①妊娠期或哺乳期婦女；②有腦血管意外、消化道潰瘍和出血性疾病史；③近期已行外科手術(shù)；④患有血小板減少性疾病或凝血功能障礙等抗凝治療禁忌癥。按照數(shù)字隨機(jī)表法將入選患者分為兩組：全量替羅非班組（簡稱全量組）40例，其中男28例，女12例，平均年齡57.7歲；半量替羅非班組（半量組）40例，男25例，女15例，平均年齡56.3歲。

1.2 方法

1.2.1基本用藥 入選患者明確診斷后均予抗凝抗栓治療。口服給予拜阿司匹林腸溶片300mg、硫酸氫氯吡格雷75mg，1次/d；皮下注射低分子肝素5 000 IU，12 h/次。

1.2.2分別用藥 兩組患者冠脈造影前4～6 h開始應(yīng)用替羅非班，全量組起始推注劑量為10μg/kg，3 min內(nèi)經(jīng)靜脈推注，隨后以0.15μg/（kg·min）的速率恒速靜脈泵入，維持量時(shí)間為24 h；半量組用藥方法同全量組，但起始推注劑量、持續(xù)靜脈泵入劑量調(diào)整為全量組的1/2，即5μg/kg、0.075μg/（kg·min）。泵入藥物期間，維持患者激活凝血時(shí)間（ACT）的值在180 s。

1.3 觀察指標(biāo)

①PCI術(shù)前、術(shù)后即刻的靶血管造影結(jié)果：采用TIMI血流分級(jí)、TIMI心肌灌注分級(jí)（TMPG）評(píng)價(jià)兩組臨床預(yù)后情況；②住院期間主要不良心血管事件（MACE）發(fā)生情況：觀察PCI術(shù)后30 d內(nèi)惡性心律失常、心源性死亡、再發(fā)心絞痛、心肌梗死等MACE事件；③參照TIMI標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)應(yīng)用替羅非班期間的出血并發(fā)癥及血小板減少癥的發(fā)生情況[2]。嚴(yán)重出血：顱內(nèi)出血；臨床可見出血（含影像學(xué)），且血紅蛋白濃度下降≥5 g/dL或血細(xì)胞比容下降≥15%；輕度出血：臨床可見出血，血紅蛋白濃度下降3～5 g/dL；不明顯出血：臨床可見出血，血紅蛋白濃度下降＜3 g/dL。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)數(shù)資料進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，ɑ=0.05為檢驗(yàn)水準(zhǔn)。

2 結(jié)果

2.1 冠脈血流和心肌灌注

表1 兩組患者PCI手術(shù)前后靶血管TIMI血流分級(jí)和TMPG的比較

兩組患者PCI術(shù)前TIMI血流分級(jí)、TMPG灌注分級(jí)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），PCI術(shù)后兩組TIMI血流分級(jí)均有明顯改善，且半量組TIMI3級(jí)血流獲得率、TMPG灌注2～3級(jí)獲得率與全量組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

2.2 住院期間MACE事件

全量組PCI術(shù)后30d內(nèi)MACE發(fā)生率為5.0%（2/40），其中嚴(yán)重心力衰竭、靶血管血運(yùn)重建各1例；半量組患者M(jìn)ACE發(fā)生率為7.5%（3/40），包括嚴(yán)重心律失常1例，新發(fā)心梗2例。兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.213，P＞0.05)。

2.3 出血并發(fā)癥和血小板減少癥

兩組均未出現(xiàn)血小板減少癥。按照TIMI標(biāo)準(zhǔn)判定，全量組、半量組分別發(fā)生輕度出血10例和3例，均無嚴(yán)重出血事件發(fā)生；兩組輕度出血事件發(fā)生率分別為25.0%和7.5%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.500，P＜0.05）。

3 討論

經(jīng)橈動(dòng)脈介入行冠脈介入治療手術(shù)（PCI）是目前冠脈造影和介入治療的主要入徑，該技術(shù)的應(yīng)用可使患者局部徑路上獲益，并可保證急性冠狀動(dòng)脈綜合征患者的抗凝抗栓治療的力度及安全性，提高PCI成功率。同時(shí)，抗凝抗栓是非ST段抬高型急性冠脈綜合征臨床治療中的基礎(chǔ)措施，2002年ACC/AHA發(fā)布的《不穩(wěn)定型心絞痛及非ST段抬高心肌梗死指南》即指出，早期聯(lián)合使用替羅非班，對(duì)于準(zhǔn)備行心導(dǎo)管檢查或介入治療的患者具有積極意義。胡文宇、趙奕楠等關(guān)于替羅非班的文獻(xiàn)研究也總結(jié)發(fā)現(xiàn)[3]，Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑替羅非班可以競(jìng)爭(zhēng)性替換血小板的受體結(jié)合位點(diǎn)，阻滯Ⅱb/Ⅲa受體與纖維蛋白原、vWF因子的結(jié)合，使血小板脫離，松解血栓。

該研究在驗(yàn)證上述研究成果的同時(shí)，在靶血管血流和心肌灌注的持續(xù)觀察中發(fā)現(xiàn)，半量組與全量組TIMI3級(jí)血流獲得率、TMPG灌注2～3級(jí)獲得率的比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，均可顯著改善冠脈血流和心肌灌注，MACE事件發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），近期預(yù)后效果良好，這一結(jié)果與目前多數(shù)臨床研究結(jié)論是相符的。而從兩組出血并發(fā)癥事件的發(fā)生情況來看，根據(jù)TIMI出血分級(jí)，半量組輕度出血事件發(fā)生率顯著降低（P＜0.05），其可能機(jī)制在于全量組血藥濃度較高，抑制血小板聚集作用更加明顯以致引起輕度出血事件[4]；而在該研究中均未發(fā)現(xiàn)TIMI嚴(yán)重出血事件，可能是由于研究樣本量少所致。

綜上所述，半量鹽酸替羅非班聯(lián)合PCI治療NSTE-ACS，可顯著改善冠脈血流和心肌灌注，近期預(yù)后效果與全量組比較無明顯差異，并可有效降低出血風(fēng)險(xiǎn)，安全性高，值得進(jìn)一步臨床深入研究。

[1]楊苓，魏雪梅，肖嫻，等.替羅非班在經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療后應(yīng)用的臨床觀察及護(hù)理[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2011，17(17)：135-136.

[2]中國醫(yī)師協(xié)會(huì)心血管內(nèi)科醫(yī)師分會(huì).心血管疾病一級(jí)預(yù)防中國專家共識(shí)[J].中華內(nèi)科雜志，2010，49（18）：174-185.

[3]胡文宇，趙奕楠，田文，等.急性冠脈綜合征經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)中不同給藥途徑應(yīng)用替羅非班的療效與安全性的meta分析[J].中國醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2012，41(10)：915-920.

[4]李文，張鴻舉，王相智，等.急性心肌梗死急診介入術(shù)中冠脈內(nèi)應(yīng)用替羅非班的近期療效評(píng)價(jià)[J].中國循證心血管醫(yī)學(xué)雜志，2011，3(3)：189-192.

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1674-0742（2013）03（c）－0105-02

2013-01-16）