術前輔助放化療加根治性子宮切除術治療ⅠB2～ⅡA期宮頸癌50例臨床分析

馬耀梅 趙桂玲 祁 冀 孫培松 劉彩艷 薛鳳霞

FIGOⅠB2～ⅡA期浸潤型宮頸癌的標準治療方式為根治性子宮切除術加盆腔淋巴結切除術，也可為以鉑類藥物為基礎的同步放化療［1］。但是無論何種治療方式，F(xiàn)IGOⅠB2～ⅡA期浸潤型宮頸癌的局部和遠處的復發(fā)控制均不滿意，據(jù)FIGO2005年的統(tǒng)計，5年生存率為73.4%～75.7%［2］。為提高生存率以及盡量減少并發(fā)癥，應該尋找最適合患者的治療方式—針對每個患者疾病特點的個體化治療，而不是每個患者均用相同的治療方式。最近一些研究嘗試多種模式治療局部晚期宮頸癌，結果顯示生存率和無瘤生存率均獲益［3-6］。宮頸癌的標準化治療受到了挑戰(zhàn)。多模式的治療方式包括新輔助化療，新輔助放療以及新輔助放化療后行根治性子宮切除術。本研究對FIGOⅠB2～ⅡA期宮頸癌患者采取了陰道盒消瘤治療加新輔助化療后行廣泛子宮切除術，觀察近期和遠期效果。

1 材料與方法

1.1 材料

回顧性總結了2006年6月至2010年6月間在天津市中心婦產(chǎn)科醫(yī)院治療的FIGOⅠB2～ⅡA期所有術前輔助放化療然后行根治性子宮切除術的宮頸癌患者的病例資料。

1.2 方法

所有患者經(jīng)過兩位婦科腫瘤高級醫(yī)師檢查并做宮頸活檢證實。所有患者先行192Ir后裝陰道盒消瘤治療2次，間隔3～5天，設參照點為源旁1 cm，總劑量20～24 Gy。同時進行1個療程化療，藥物為博來霉素、長春新堿和順鉑。

放化療結束3周后，重新對患者進行臨床評估。所有患者由之前的兩位婦科腫瘤醫(yī)生復查婦科情況。若ⅠB2期患者治療后腫瘤比治療前明顯縮小，并且腫瘤大小＜4 cm，ⅡA期患者穹窿病灶累及部分明顯變軟，說明治療有效，行根治性子宮切除術和盆腔淋巴結切除術。若腫瘤無明顯縮小，穹窿病灶無明顯改善，患者進入全程同步放化療。

根治性子宮切除術后，根據(jù)本院治療中心的慣例，病理中含有下列高危因素的需要做術后輔助放化療，包括盆腔淋巴結轉(zhuǎn)移、切緣陽性或者宮旁轉(zhuǎn)移。若含有下列兩個高危因素以上需要做術后輔助放療，包括宮頸深部間質(zhì)浸潤（浸潤深度超過宮頸壁的1/2），淋巴脈管瘤栓，腫瘤大小≥4 cm。

1.3 隨訪

從手術后2個月開始隨訪，第1年和第2年每3個月隨訪1次，第3年至第5年每半年隨訪1次，5年后每年隨訪1次。隨訪內(nèi)容包括全身檢查和婦科檢查以及陰道斷端的巴氏涂片和血SCC測定。有可疑復發(fā)或特殊情況行MRI或CT掃描。無瘤生存率為從手術日開始計算到復發(fā)時間或者最后1次隨訪時間，生存率為從確診時間到死亡時間或最后1次隨訪時間。

1.4 統(tǒng)計學分析

采用SPSS 17.0軟件進行統(tǒng)計學分析。對照組間變量的差異使用χ2檢驗和Fisher's確切分析法。中位生存時間和生存曲線由Kaplan-Meier法生成。

2 結果

2.1 一般情況

共有50例FIGOⅠB2～ⅡA期患者術前行PVB 1個療程化療以及陰道盒消瘤治療后行根治性子宮切除術+盆腔淋巴切除術?；颊咂骄挲g43.8（29～71）歲。宮頸鱗狀細胞癌37例（74%），宮頸腺癌9例（18%），宮頸腺鱗癌2例，宮頸肉瘤2例。其中ⅠB2期33例，ⅡA期17例。組織學分型高分化9例，中分化21例，低分化20例。中位隨訪時間為43個月（24～72個月）

2.2 手術情況

所有患者行根治性子宮切除術（Piver typeⅢ）和盆腔淋巴結切除術。其中宮頸腺癌9例、宮頸鱗癌16例（年齡＞40歲）和宮頸肉瘤2例加雙側附件切除術。21例宮頸鱗癌患者行卵巢懸吊術。盆腔淋巴結切除術包括髂總淋巴結、髂外淋巴結、髂內(nèi)淋巴結、閉孔淋巴結、腹股溝淋巴結。

術前放化療至手術的平均時間為25.8（15～50）天。平均手術時間為195（110～285）min，術中平均出血量為583（200～1 400）mL。28%（14/50）術中出血量超過800 mL需要輸血。對術中和術后并發(fā)癥進行詳細統(tǒng)計：4例患者發(fā)生尿儲留（術后14天拔除尿管后殘余尿＞100 mL），2例患者發(fā)生血栓性靜脈炎。3例術后復發(fā)率6%（體溫＞38°C超過48 h），平均住院日為7天。

術后病理結果示（表1），43例患者輔助放化療后可見殘留腫瘤，其中宮頸98%（42/43），陰道2%（1/43）。盆腔淋巴結轉(zhuǎn)移12例（24%），宮旁浸潤2例（4%）。

表1 50例浸潤性宮頸癌手術病理結果Table1 Pathological results of 50 cases of invasive cervical cancer

2.3 術后輔助治療

13例（26%）患者發(fā)生盆腔淋巴結轉(zhuǎn)移，宮旁浸潤和切緣陽性的患者接受了輔助放化療。手術后4～6周開始給予盆腔外照射治療，標準放射野，放射劑量為40 Gy。6例患者給予順鉑50 mg/m2和5-氟尿嘧啶60 mg/m2（每個療程5天），21天為1個療程。5例患者給予泰素和卡鉑，2例患者給予多西泰素和卡鉑，4～6個療程。

另外13例患者接受了盆腔外照射治療。自手術至放療的中位時間為40（30～46）天。標準放射野，平均放療劑量為40（30～50）Gy。其中1例（2%）患者因為陰道切緣陽性追加照射，總劑量50 Gy。2例（4%）患者因為髂總動脈旁淋巴陽性行延伸野放射治療。

2.4 晚期并發(fā)癥

術后2個月以上發(fā)生的并發(fā)癥為晚期并發(fā)癥。4%（2/50）患者發(fā)生3～4度骨髓抑制，均為術后追加放化療的患者。2%（1/50）患者發(fā)生放射性膀胱炎和放射性直腸炎，2%（1/50）患者發(fā)生輸尿管腎盂積水。6%發(fā)生淋巴水腫（3/50），4%（2/50）陰道狹窄。

2.5 隨訪結果

自2006年6月至2012年6月，中位隨訪時間為43（24～72）個月。所有患者隨訪時間超過2年，其中74%（37/50）的患者隨訪時間超過3年。隨訪過程中5例患者復發(fā)，全部死亡。其余隨訪患者復查均正常。3年生存率為90%，無瘤生存率為90%。

圖1 50例ⅠB2～ⅡA期宮頸癌無瘤生存率和總生存率的Kaplan-Meier曲線Figure1 Disease-free survival and overall survival of 50 cases of stageⅠB2-ⅡA cervical cancer patients

3 討論

早期浸潤型宮頸癌單純手術治療即可達到根治，治療有效且并發(fā)癥少。而FIGOⅠB2～ⅣA期宮頸癌，也稱為局部進展期宮頸癌，行同步放化療后患者卵巢功能下降，陰道狹窄以及放射性直腸炎膀胱炎等嚴重影響患者的生存質(zhì)量，而直接行根治性子宮切除術，術后需要繼續(xù)放化療的病患比例較高。最近許多腫瘤中心嘗試不同的治療策略以提高局部控制率和改善生存質(zhì)量，如術前應用新輔助化療、新輔助放療和新輔助放化療，然后行根治性子宮切除術，術前輔助放化療在提高局控率和生存率方面已經(jīng)取得非常滿意的結果［3-8］。

3.1 提高生存率

本研究嘗試用聯(lián)合三種方法的治療模式，包括放射治療、化療和手術來治療宮頸癌ⅠB2～ⅡA期患者，希望能夠提高生存率和無瘤生存率以及減少術后輔助治療的機會來降低并發(fā)癥的發(fā)生率。本研究結果還是非常令人鼓舞的，患者3年生存率和無瘤生存率均為90%。Ferrandina等［3］報道的ⅠB2～Ⅱ期5年的局控率為93%，遠期轉(zhuǎn)移控制率為91.5%，其研究中也是術前應用了輔助放化療，其中術前盆腔外照射治療40 Gy。

宮頸浸潤癌FIGOⅠB2～Ⅱ期的患者同步放化療和手術效果相當，生存率無顯著性差異［1］。Landoni等［1］報道的Ⅲ期隨機對照臨床研究中兩種方式治療后復發(fā)率均為16%。本研究數(shù)據(jù)為10%?？紤]到本組部分患者隨訪的時間不足5年，此數(shù)據(jù)可能略差。但多數(shù)研究發(fā)現(xiàn)88%的局部進展型宮頸癌患者一般在隨訪2年內(nèi)復發(fā)［3，9］，而本組所有的患者隨訪均超過2年，而且74%的患者隨訪超過3年。

3.2 并發(fā)癥

Landoni等［1］報道同步放化療后晚期并發(fā)癥為16%，而手術加輔助放療后并發(fā)癥為29%。ⅠB2期的患者，84%均有高危因素需要輔助放療。而在本研究中（ⅠB2和ⅡA期）僅50%的患者手術后需要輔助治療?？赡苄g前的輔助放化療減少了術后需要治療的高危因素。本研究中包括1個療程的PVB化療和陰道盒內(nèi)照射消瘤治療20～24 Gy，不良反應作用較少。

3.3 術前輔助治療

術前的陰道盒放療，起到很好的降低腫瘤負荷的作用。瘤體縮小，穹窿受累改善，使手術的難度有所下降，提升了切凈率，并且使術后高危因素減少，也就減少了輔助治療的機會，隨之減少遠期并發(fā)癥的發(fā)生率。術前治療距手術的平均時間為25天，并不延誤治療的時機。而陰道盒的放療劑量小，對機體的損傷小，發(fā)生并發(fā)癥的概率也低。

胡金龍等［10］比較分析術前接受新輔助化療聯(lián)合腔內(nèi)放療、單純新輔助化療或單純腔內(nèi)放療3種新輔助治療方式的ⅠB2期和ⅡA2期宮頸癌患者的臨床效果，5年無瘤生存率和5年總生存率均無差異，但是化療聯(lián)合放療組患者中宮頸間質(zhì)浸潤深度＞1/2的比例明顯低于化療組，淋巴結轉(zhuǎn)移陽性的比例明顯低于放療組，無其他術后危險因素的比例明顯高于化療組，新輔助治療聯(lián)合手術治療后無其他術后危險因素的患者預后較好。李鳳霜等［11］對ⅠB2期和ⅡA2期宮頸癌患者的研究提示，術前給予20～30 Gy腔內(nèi)放療，有效率達94.7%，5年OS為80%，術前腔內(nèi)放療與直接手術相比局部控制率較高，但并未提高生存率。

一項最新的局部進展期宮頸癌根治術前應用放化療和單純化療的對比研究中，在宮頸癌灶＜5 cm組，新輔助放化療組較新輔助化療組顯著提高了患者的3年總生存率和無瘤生存率［12］。有研究［13］顯示，ⅠB2期和ⅡB期患者術前應用紫杉醇+順鉑的新輔助化療反應率達到86.5%，術后淋巴脈管浸潤和宮頸深部間質(zhì)浸潤的發(fā)生率明顯低于對照組。隨訪2年的總生存率和無瘤生存率明顯高于對照組。Yin等［14］的研究得出了相同的結論。

3.4 手術

對于局部進展期宮頸癌，手術可以控制局部復發(fā)，改善預后以及得到重要的病理信息，提供指導術后輔助治療的依據(jù)［8，15-16］。術后病理不同于術前，其提供了一個全面詳細的腫瘤在盆腔的分布狀況，可以有目的地指導術后的輔助治療。

本研究作為回顧性的分析，樣本量較少，隨訪時間短，但提示新輔助化療聯(lián)合腔內(nèi)放療后行根治性子宮切除術可以獲得滿意的生存率，接受術后輔助放化療的比例不高，可能間接減少因放療帶來的并發(fā)癥，提高患者的生存質(zhì)量，有可能作為ⅠB2期和ⅡA2期宮頸癌的有效治療手段，但有待進一步大規(guī)模前瞻性隨機對照研究的證實。

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