超聲消融子宮肌瘤后殘余瘤組織的核磁共振影像學(xué)轉(zhuǎn)歸*

秦 娟 陳文直 陳錦云 胡 亮 劉 政 唐良萏 王智彪

子宮肌瘤是激素依賴性良性腫瘤，其生長與遺傳、年齡、生長因子等因素有關(guān)。目前的保守性手術(shù)治療主要有子宮動脈栓塞、子宮肌瘤剔除術(shù)。超聲消融子宮肌瘤是一種新型保留子宮的非侵入性治療技術(shù)?；趯χ苓吔M織的安全性考慮，超聲消融子宮肌瘤的范圍為肌瘤假包膜內(nèi)消融，部分患者肌瘤周邊會有或多或少的瘤組織未被消融。本研究旨在研究超聲消融后殘余瘤組織的轉(zhuǎn)歸，為超聲消融子宮肌瘤的預(yù)后和臨床治療方案的完善提供依據(jù)。

1 材料與方法

1.1 納入標準

2007年1月至2009年9月，重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院診斷為子宮肌瘤有手術(shù)指征，并要求超聲消融治療的患者，符合以下條件：1）絕經(jīng)前婦女，已婚已育，無生育要求；2）治療前未使用GnRHa、避孕藥等激素類藥物；3）肌瘤最大徑2 cm以上，1個或多個肌瘤；4）同意接受鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛下超聲消融治療，能準確地交流治療過程中的感受并簽署治療同意書。排除病例：1）月經(jīng)期婦女、妊娠期婦女（妊娠試驗陽性）及哺乳期婦女；2）合并婦科其他疾病者（如陰道炎、盆腔炎、腫瘤等）；3）結(jié)締組織病或接受過腹部大劑量放療者；4）嚴重的全身系統(tǒng)疾病及有核磁共振禁忌者。退出病例：因故未完成隨訪不納入統(tǒng)計。研究獲得重慶醫(yī)科大學(xué)倫理委員會批準，并取得患者知情同意。

1.2 超聲消融治療

采用重慶海扶（HIFU）技術(shù)有限公司研制的JC型聚焦超聲腫瘤治療系統(tǒng)對靶肌瘤進行一次性超聲消融治療。參數(shù)設(shè)置：治療超聲換能器頻率0.8 MHz，功率0 W～400 W可調(diào)，物理學(xué)焦域為1.5 mm×1.5 mm×10 mm。機載顯像超聲頻率3.5 MHz。治療中靜脈給予低劑量的枸櫞酸芬太尼及馬來酸咪達唑侖使患者處于鎮(zhèn)靜狀態(tài)。在實時超聲聲像監(jiān)控下進行超聲消融。治療步驟在已發(fā)表的文獻里有詳細描述［1-2］。

1.3 核磁共振影像學(xué)評價及隨訪

治療后通過增強核磁共振成像顯示的無灌注區(qū)評價消融的結(jié)果［2-3］，并測量無灌注區(qū)和殘留灌注區(qū)體積。核磁共振（MRI,Magnetom Symphony 1.5T MR Tim系統(tǒng)）成像資料采用DICOM文件儲存。Hifu_3DTPS基礎(chǔ)類應(yīng)用軟件（重慶微海軟件開發(fā)有限責(zé)任公司）測量并自動三維重建計算體積。

靶肌瘤體積在T2WI各層面進行描繪并計算，無灌注區(qū)體積在增強T1WI各層面進行描繪并計算（圖1）。體積消融率（消融率）＝無灌注區(qū)體積/靶肌瘤體積×100%，殘余瘤組織＝子宮肌瘤體積-無灌注區(qū)體積。消融肌瘤為多個的患者，肌瘤最大徑＞2 cm者為靶肌瘤，其體積消融率＝靶肌瘤無灌注區(qū)體積之和/靶肌瘤體積之和×100%，殘余瘤組織體積＝靶子宮肌瘤體積之和-無灌注區(qū)體積之和。消融子宮肌瘤治療后囑所有患者回訪4次監(jiān)測消融后1、3、6、12個月靶肌瘤體積（uterine fibroid volume，UFV），殘余瘤組織體積（residual tumor volume，RMV），無灌注區(qū)體積（non-perfused volume，NPV）。根據(jù)超聲消融后1個月內(nèi)所測消融率，將患者分為三組：A組：消融率＞90%；B組：消融率70%～90%；C組：消融率＜70%，比較子宮肌瘤消融治療后不同消融率組殘余瘤組織的轉(zhuǎn)歸情況。隨訪并記錄超聲消融治療后12個月內(nèi)因子宮肌瘤體積增大，以及癥狀緩解不明顯或加重的患者行再次超聲消融治療、手術(shù)及子宮動脈栓塞的再干預(yù)情況。

圖1 Hifu_3DTPS軟件重建及測量子宮肌瘤體積Figure1 Hifu_3DTPS software reconstruction and measurement of the uterine fibroid volume

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 納入患者的基本情況

按照研究設(shè)計完成隨訪資料完整者共71例，平均年齡為（36.33±5.21）（28～45）歲。其中，多發(fā)肌瘤患者16例，肌瘤個數(shù)36個，消融肌瘤個數(shù)30個，符合研究的靶肌瘤22個，單發(fā)肌瘤患者55例，納入研究的靶肌瘤共77個。三組例數(shù)為A組21例、B組28例、C組22例，靶肌瘤個數(shù)分別為26個、29個、22個，三組平均年齡分別為（36.95±5.57）、（36.88±5.10）、（35.74±5.14）歲。三組治療前子宮體積分別為（266.78±133.83）cm3、（236.34±117.07）cm3及（243.27±113.01）cm3，靶肌瘤體積分別為（38.06±13.46）cm3、（632.40±9.82）cm3及（37.36±12.68）cm3，三組間比較差異無顯著性統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。位于前壁的肌瘤占靶肌瘤的比例，三組分別為57.7%、41.4%、18.2%；后壁肌瘤所占比例分別為19.2%、34.5%、59.1%，A、B組分別與C組相比，差異有顯著性統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。位于肌壁間及漿膜下的肌瘤，三組分別為20、25、21個及1、3、1個，B組漿膜下肌瘤所占比例，與C組比較差異有顯著性統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。T2高信號肌瘤占靶肌瘤的比例，三組分別為15.4%、20.7%、59.1%，A、B組分別與C組相比，差異有顯著性統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05，表1）。

表1 三組患者的基本情況Table1 General characteristics of patients in the three treatment groups

2.2 殘余瘤組織轉(zhuǎn)歸情況

三組子宮肌瘤及殘余瘤組織體積轉(zhuǎn)歸情況（表2）：超聲消融率＞90%組（A組）24例患者，術(shù)后3、6、12月隨訪靶肌瘤體積呈明顯縮小趨勢（P＜0.01）。治療后1個月內(nèi)所測平均殘余瘤組織體積（3.18±1.70）cm3，術(shù)后3、6、12個月分別為（1.88±0.99）cm3、（1.00±0.54）cm3、（0.44±0.20）cm3，在術(shù)后12個月內(nèi)是呈逐漸縮小，前3個月縮小最快、第2個3個月縮小次之，術(shù)后6個月以后體積縮小最慢，術(shù)后12個月平均殘余瘤組織體積縮小差異有顯著性統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。無灌注區(qū)體積（NPV）術(shù)后由（25.12±12.61）cm3吸收至（10.99±8.28）cm3（P＜0.01），在術(shù)后3、6、12個月吸收率分別為（5.63±20.65）%、（7.85±21.66）%、（13.29±25.58）%（圖2）。

消融率70%～90%組（B組）28例患者，靶肌瘤體積術(shù)后3、6、12個月隨訪也呈縮小趨勢（P＜0.05）。治療后1月內(nèi)所測平均殘余瘤組織體積（6.72±3.06）cm3，治療3、6、12個月分別為（7.41±4.67）cm3、（5.19±3.91）cm3、（4.75±3.17）cm3，術(shù)后6個月以后體積縮小最快，體積縮小有差異（P＜0.05）。術(shù)后NPV由17.21±9.19 cm3縮小至（9.14±6.42）cm3（P＜0.05），在術(shù)后3、6、12月吸收率分別為（31.49±33.77）%、（36.84±25.12）%、4（4.99±30.82）%。（圖2）。

圖2 超聲消融治療后A、B、C三組靶肌瘤體積（UFV）、殘余瘤組織體積（RMV）及無灌注區(qū)體積（NPV）治療后1、3、6、12個月的變化（cm3體積）Figure2 Change in UFV,RMV and NPV in the three treatment groups 1,3,6 and 12 months after HIFU（cm3Volume）

表2 子宮肌瘤及殘余瘤組織體積轉(zhuǎn)歸Table2 Prognosis of uterine fibroid and residual tumor volume

消融率＜70%組（C組）22例，靶肌瘤體積術(shù)后3、6、12個月隨訪體積變化差異無顯著性統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。治療后1個月內(nèi)所測平均殘余瘤組織體積為（17.95±8.85）cm3，治療后3、6、12個月分別為（22.10±13.30）cm3、（23.31±13.37）cm3、（23.93±12.85）cm3，體積變化有增長趨勢，但差異無顯著性統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)后NPV由（14.75±7.72）cm3縮小至4.12±3.79 cm3（P＜0.01），在術(shù)后3、6、12個月吸收率分別為（36.10±31.98）%、（48.40±39.28）%、（68.46±26.91）%。

2.3 再治療情況

74例中有16例（21.6%）術(shù)后12個月內(nèi)因MRI監(jiān)測子宮肌瘤體積無明顯縮小或增大，以及癥狀緩解不明顯或加重要求再次干預(yù)。消融率＜70%組有12例（54.5%）再次干預(yù)治療（再次消融9例，手術(shù)治療2例及子宮動脈栓塞1例）。消融率70%～90%組有4例患者再次干預(yù)治療（再次消融1例，手術(shù)治療2例及子宮動脈栓塞1例），實際符合再治療指征者3例（10.7%），另1例因為心理因素，要求行子宮肌瘤剔除手術(shù)。而消融率高于90%組，無一例患者在治療后再次干預(yù)（表3）。

表3 三組患者再治療情況Table3 Re-treatment cases in the three treatment groups

3 討論

3.1 超聲消融子宮肌瘤的范圍

超聲消融子宮肌瘤的目的是緩解與腫瘤相關(guān)的臨床癥狀、控制腫瘤生長。因此超聲消融治療肌瘤的治療原則是瘤內(nèi)治療，焦點必須與子宮肌瘤周邊重要組織有一定的距離［4］，相應(yīng)位置的子宮肌瘤超聲消融會有或多或少的殘余瘤組織。一方面取決于子宮肌瘤周邊的組織結(jié)構(gòu)和毗鄰關(guān)系。子宮是空腔臟器，單層肌壁厚度0.8 cm［5］，子宮肌瘤發(fā)生于子宮肌層，呈膨脹性生長壓迫肌壁變得更薄，甚至突向漿膜或黏膜，形成漿膜下肌瘤。表面僅有一層漿膜與腹腔相隔，漿膜外緊鄰腸道，為了避免對鄰近腸道和的影響，漿膜下子宮肌瘤組織消融容易比肌壁間子宮肌瘤組織出現(xiàn)殘留，本結(jié)果也提示消融率70%～90%組的漿膜下肌瘤所占比例明顯多于消融率＞90%者。其次，取決于子宮肌瘤的部位，與相比前壁肌瘤，聲通道上能量吸收較多，治療劑量增加引起患者不適感覺增多，如某些鄰近骶骨的后壁肌瘤，致后壁子宮肌瘤組織不易達到理想的消融效果，易出現(xiàn)殘留。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)C組（消融率＜70%）中位于子宮后壁的肌瘤比例較另外兩組高。另外，與子宮肌瘤的組織結(jié)構(gòu)和功能狀態(tài)不同也有關(guān)，如可以表現(xiàn)在T2加權(quán)像信號強度的不同［6］。C組（消融率＜70%）T2加權(quán)像高信號的肌瘤比例也多于其它兩組，易導(dǎo)致子宮肌瘤組織的殘留。

3.2 超聲消融術(shù)后殘余瘤組織轉(zhuǎn)歸

子宮是由雙側(cè)子宮動脈供血的富血供器官，研究表明子宮肌瘤達到3 cm以上時已形成豐富的血管系統(tǒng)［7］。目前針對子宮肌瘤患者，保留子宮的手術(shù)主要有子宮肌瘤剔除術(shù)、子宮動脈栓塞治療及超聲消融治療。子宮動脈栓塞治療子宮肌瘤時，若栓塞不徹底，殘留部分腫瘤血管則易形成側(cè)支循環(huán)，部分栓塞的患者術(shù)后24個月再治療的比例（50±15.2）%高于完全栓塞的患者（0）［8］。Hanafi通過隨訪子宮肌瘤剔除術(shù)后復(fù)發(fā)情況，發(fā)現(xiàn)剔除肌瘤原位復(fù)發(fā)及殘留的微小肌瘤持續(xù)克隆增殖是術(shù)后新肌瘤形成的主要原因［7，9］。提示子宮肌瘤術(shù)后殘余腫瘤是術(shù)后再治療的危險因素。因此，這兩種子宮肌瘤保守性手術(shù)要求盡量完全及徹底。但本研究結(jié)果卻發(fā)現(xiàn)，當(dāng)超聲消融率＞70%時，監(jiān)測患者殘余瘤組織雖有血流灌注但仍呈現(xiàn)縮小趨勢，靶肌瘤的體積變化也呈縮小趨勢。尤其是消融體積大于肌瘤體積的90%時，殘余瘤組織表現(xiàn)為縮小趨勢，甚至有的肌瘤可以全部自行吸收、消退。考慮超聲具有的熱效應(yīng)及機械效應(yīng)可以誘導(dǎo)細胞凋亡，抑制細胞生長。在超聲消融靶區(qū)子宮肌瘤時，同時對靶區(qū)外的肌瘤組織也有一定的影響?？赡芡ㄟ^能量的傳導(dǎo)或是機械效應(yīng)對一定大小的殘余瘤組織細胞有抑制其生長的作用。既往已有報道，超聲消融10%肌瘤體積可以減輕子宮肌瘤相關(guān)癥狀［10］，但超聲消融率越高，術(shù)后再治療的發(fā)生可能性相應(yīng)下降［11］。本研究結(jié)果同時發(fā)現(xiàn)，超聲消融率＞70%組術(shù)后的再治療率低于消融率＜70%組（0～14.3%，54.5%），進一步支持超聲消融子宮肌瘤術(shù)后再治療的低發(fā)生率有賴于對肌瘤進行大范圍的消融這一觀點。

研究結(jié)果提示超聲消融率低于70%組子宮肌瘤體積在術(shù)后12個月內(nèi)的縮小趨勢平緩。治療后6個月的縮小率為17.2%，明顯高于Hindley等［12］報道的13.5%。Rabinovici等［13］也報道了35例MRI引導(dǎo)下超聲消融（NPV 31±23）%治療術(shù)后6個月子宮肌瘤縮小情況（縮小率為15%），相比較與本研究C組（NPV 56.79±11.78）%，術(shù)后6個月靶肌瘤體積的縮小率相似（縮小率為17.2%）。同時，本研究也觀察到超聲消融率低于70%組術(shù)后12個月內(nèi)的殘余瘤組織轉(zhuǎn)歸并非均呈現(xiàn)縮小的趨勢，有的甚至是增長趨勢，這與靶肌瘤轉(zhuǎn)歸趨勢不一致?？紤]原因可能是殘余的子宮肌瘤體積越大，具有活性的肌瘤組織越大，肌瘤周邊的血管密度相應(yīng)增多［14］，導(dǎo)致超聲消融術(shù)后子宮肌瘤殘留組織仍可獲得良好的血液供應(yīng)；另一方面，T2加權(quán)像呈高信號的子宮肌瘤往往提示肌瘤細胞增生活躍，如細胞型平滑肌瘤等，治療后周邊殘留組織較大，瘤細胞增生活躍而致殘留組織快速生長。而臨床觀察術(shù)后結(jié)果也提示C組的再干預(yù)的比例較高。因此，尤其對于消融率＜70%的患者，應(yīng)該考慮將殘余肌瘤體積作為指標之一納入臨床隨訪中。

本研究也隨訪觀察了無灌注區(qū)瘤組織體積的變化，結(jié)果顯示三組患者消融所致凝固性壞死組織是可以被機體吸收的，但術(shù)后12個月壞死組織尚不能被完全吸收。另一方面，超聲消融率＜70%的患者凝固性壞死組織吸收最快，考慮凝固性壞死組織的吸收與周圍組織血運有關(guān)，殘余的肌瘤活性組織越大，就更有利于吸收壞死組織。消融率70%～90%組則因漿膜下肌瘤所占比例明顯多于消融率＞90%組，反而吸收率最慢。

總之，本研究采用的軟件法監(jiān)測殘余瘤組織的體積，第一次觀察了不同體積消融比例后的殘余瘤組織的臨床轉(zhuǎn)歸。研究結(jié)果有助于為超聲消融范圍提供一定的臨床證據(jù)：即子宮肌瘤消融體積＜70%，臨床再干預(yù)風(fēng)險增大；消融90%以上體積可以獲得肌瘤持續(xù)縮小，甚至完全吸收。本研究對進一步完善超聲消融子宮肌瘤的臨床方案和評價體系有重要意義。

1 Zhang L,Chen WZ,Liu YJ,et al.Feasibility of magnetic resonance imaging-guided high intensity focused ultrasound therapy for ablating uterine fibroids in patients with bowel lies anterior to uterus[J].Eur J Radiol,2010,73(2):396-403.

2 陳文直,唐良萏,楊武威,等.超聲消融治療子宮肌瘤的安全性及有效性[J].中華婦產(chǎn)科雜,2010,45(12):909-912.

3 朱 麗,陳文直,陳錦云,等.子宮肌瘤超聲消融與MRI信號特征關(guān)系的研究[J].第三軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報,2009,31(14):1370-1373.

4 高強度聚焦超聲腫瘤治療系統(tǒng)臨床應(yīng)用指南(試行)[J].中華醫(yī)學(xué)雜志,2005,85:796-797.

5 樂 杰,主編.婦產(chǎn)科學(xué)[M].第7版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2008:6.

6 史常旭,辛?xí)匝?主編.現(xiàn)代婦產(chǎn)科治療學(xué)[M].第3版.北京:人民軍醫(yī)出版社,2010:160-168.

7 Hanafi M.Predictors of leiomyoma recurrence after myomectomy[J].Obstet Gynecol,2005,105(4):877-881.

8 Kroencke TJ,Scheurig C,Poellinger A,et al.Uterine artery embolization for leiomyomas:percentage of infarction predicts clinical outcome[J].Radiology,2010,255(3):834-841.

9 Holub Z,Eim J,Jabor A,Hendl A.Complications and myoma recurrence after laparoscopic uterine artery occlusion for symptomatic myomas[J].J Obstet Gynaecol Res.2006,32(1):55-62.

10 Stewart EA,Gostout B,Rabinovici J,et al.Sustained relief of leiomyoma symptoms by using focused ultrasound surgery[J].Obstet Gynecol,2007,110:279-287.

11 Fennessy FM,Tempany CM,Mc Dannold NJ,et al.Uterine leiomyomas:MR imaging-guided focused ultrasound surgery-results of different treatment protocols[J].Radiology,2007,243(3):885-893.

12 Hindley J,Gedroyc WM,Regan L,et al.MRI guidance of focused ultrasound therapy of uterine fibroids:early results[J].AJR Am J Roentgenol,2004,183(6):1713-1719.

13 J.Rabinovici,Y.Inbas,A.Revel.Clinical improvement and shrinkage of uterine fibroids after thermal ablation by magnetic resonance-guided focused ultrasound surgery[J].Ultrasound Obstet Gynecol,2007,30:771-777.

14 Walocha JA,Litwin JA,Miodoński AJ.Vascular system of intramural leiomyomata revealed by corrosion casting and scanning electron microscopy[J].Hum Reprod,2003,18(5):1088-1093.