鼻內(nèi)鏡下切除侵及上頜竇上頜骨囊腫的臨床觀察

頜骨囊腫是口腔頜面外科常見的良性病變，根據(jù)組織來源和發(fā)病部位分為牙源性頜骨囊腫和非牙源性頜骨囊腫，以牙源性囊腫多見，又分為根尖周囊腫、始基囊腫、含牙囊腫、牙源性角化囊腫類型[1]。臨床治療以開窗引流術(shù)及囊腫摘除術(shù)為主，侵及上頜竇的較大頜骨囊腫多采用前庭溝進(jìn)路囊腫刮除術(shù)+上頜竇根治術(shù)，并經(jīng)下鼻道開窗引流。我科自2004年起將已經(jīng)技術(shù)成熟的鼻內(nèi)鏡技術(shù)引入上頜骨囊腫摘除術(shù)中，經(jīng)前庭溝切口及鼻腔聯(lián)合進(jìn)路治療9例侵及上頜竇的上頜骨囊腫，取得滿意效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1臨床資料：應(yīng)用鼻內(nèi)鏡手術(shù)行侵及上頜竇的上頜骨囊腫9例（男6例，女3例），年齡16～51歲，平均32歲。9例患者不同程度有鼻翼及面部隆起畸形，患側(cè)鼻塞等癥狀。該組所有患者術(shù)前均經(jīng)上頜骨CT證實(shí)為頜骨囊腫，并侵及上頜竇，且3例患者上頜竇前壁骨質(zhì)破壞侵入面部，1例侵入鼻腔，術(shù)前診斷明確，其中1例患者術(shù)前伴有感染，術(shù)前應(yīng)用抗生素控制炎癥后再行手術(shù)。

1.2手術(shù)方法：①術(shù)前均行上頜骨CT檢查，詳細(xì)了解囊腫部位、范圍、骨質(zhì)破壞情況，與毗鄰組織器官關(guān)系，確定口腔內(nèi)切口范圍；②4例行全身麻醉，5例行局部麻醉加表面麻醉；③切口：口腔內(nèi)上頜前庭溝處（離囊腫最近處下方）長(zhǎng)1～1.5cm微創(chuàng)切口，切開粘膜及骨膜；④向上鈍性分離骨膜暴露上頜骨犬齒窩，其中3例患者上頜骨囊腫侵及面部，可見患者上頜竇前壁骨質(zhì)破壞，剝離子由骨質(zhì)破壞處向周圍剝離部分上頜竇前壁骨質(zhì)，暴露上頜竇內(nèi)囊腫。另6例上頜竇前壁骨質(zhì)無破壞，采取犬齒窩進(jìn)路，上頜竇骨鉆鉆開上頜竇前壁骨質(zhì)，咬骨鉗擴(kuò)大骨窗約0.6cm×0.8cm（注意勿過多向上下方向去骨，避免損傷眶下神經(jīng)及上頜牙牙根），可見侵及上頜竇的囊腫，注射器針吸出大部分囊液以縮小上頜骨囊腫體積，便于手術(shù)操作，經(jīng)骨窗進(jìn)入0°鼻內(nèi)鏡，接攝像及顯示系統(tǒng)，在鼻內(nèi)鏡監(jiān)視下，用骨膜玻璃器或刮匙緊貼骨壁完整剝離囊壁，徹底切除囊壁。沖洗術(shù)腔，用30°、70°鼻內(nèi)鏡檢查上頜竇腔各個(gè)角落，是否有囊壁殘留以及活動(dòng)性出血，并作相應(yīng)處理。如有囊腔內(nèi)牙根尖暴露，患牙無松動(dòng)應(yīng)行根管治療及根尖切除保留患牙。經(jīng)鼻腔入路，麻醉收縮患側(cè)鼻腔粘膜，鉤突刀切除患側(cè)鼻腔鉤突，暴露上頜竇自然口，向前后下方擴(kuò)大自然口至約1cm×1cm大小。經(jīng)上頜竇前壁開窗口置入碘仿紗條，由擴(kuò)大的上頜竇自然口引出，鼻腔內(nèi)凡士林油紗條填塞；復(fù)位上頜竇前壁破壞向面部膨隆部分的骨質(zhì)，縫合唇齦溝切口，加壓包扎。術(shù)后常規(guī)應(yīng)用有效抗生素1周，24h后取出鼻腔凡士林油紗條，48h后分次取出碘仿紗條，術(shù)后1周拆線。

2結(jié)果

該組9例患者上頜骨囊腫均完整摘除，術(shù)中出血少、去骨少，手術(shù)視野清楚，術(shù)后局部腫脹反應(yīng)較傳統(tǒng)手術(shù)輕，術(shù)后病理均為上頜骨囊腫。術(shù)后隨訪2年，均無復(fù)發(fā)。

3 討論

上頜骨囊腫早期患者無任何癥狀，患者很少就診，囊腫早期往往得不到診斷及治療，囊腫長(zhǎng)大侵及上頜竇或鼻腔后，患者因面部膨隆畸形、鼻塞或疼痛就診。而侵及上頜竇的囊腫傳統(tǒng)手術(shù)采用前庭溝進(jìn)路囊腫刮除術(shù)+上頜竇根治術(shù)，并經(jīng)下鼻道開窗引流[1]，手術(shù)范圍大，可能造成神經(jīng)受損致術(shù)后面部麻木、牙齒麻木等；同時(shí)術(shù)中刮除囊壁因視野不清，很可能有殘留造成術(shù)后復(fù)發(fā)；術(shù)中止血不徹底造成術(shù)后出血、感染；術(shù)中刮除上頜竇正常粘膜，嚴(yán)重影響上頜竇粘膜的正常生理功能；下鼻道開窗鼻腔引流可能造成鼻淚管損傷引起術(shù)后溢淚。應(yīng)用鼻內(nèi)鏡在顯示器監(jiān)視下進(jìn)行手術(shù)，去骨少，術(shù)中剝離囊壁視野直觀徹底，無手術(shù)死角，徹底摘除上頜骨囊腫囊壁，最大限度減少了復(fù)發(fā)率，同時(shí)保留了囊腫范圍內(nèi)的牙根及正常的上頜竇粘膜，能最大限度地保留正常組織。同傳統(tǒng)手術(shù)相比有如下優(yōu)點(diǎn)：①手術(shù)創(chuàng)傷小：切口較傳統(tǒng)手術(shù)小，去除上頜竇前壁骨質(zhì)少，避免損傷眶下神經(jīng)。術(shù)中保留上頜竇正常粘膜，術(shù)中不做下鼻道開窗，術(shù)后上頜竇生理功能不受損，不損傷鼻淚管，減少并發(fā)癥的發(fā)生。②手術(shù)視野好，操作精細(xì)復(fù)發(fā)率低：經(jīng)0°、30°、70°鼻內(nèi)鏡檢查能夠全面觀察上頜竇內(nèi)各個(gè)角落，無手術(shù)死角，徹底摘除囊腫，術(shù)后不易復(fù)發(fā)，術(shù)中止血徹底。③術(shù)后反應(yīng)輕，較單純開窗引流手術(shù)術(shù)后換藥時(shí)間短，減少換藥次數(shù)，患者痛苦減輕，經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)減輕[2]。

總之，隨著鼻內(nèi)鏡技術(shù)的普及，以及該術(shù)式剝離囊腫囊壁徹底，術(shù)中出血少，術(shù)野完全暴露無手術(shù)死角，術(shù)后復(fù)發(fā)率低的特點(diǎn)，建議此種手術(shù)方式作為侵及上頜竇的上頜骨囊腫摘除術(shù)的首選方案。

[參考文獻(xiàn)]

[1]邱蔚六.口腔頜面外科學(xué)[M].6版.北京：人民衛(wèi)生出版，2008：255.

[2]邱蔚六.口腔頜面外科學(xué)[M].6版.北京：人民衛(wèi)生出版，2008：257.

[3]黃旋平，周諾.鼻內(nèi)鏡頜骨囊腫摘除術(shù)37例的臨床分析[J].廣西醫(yī)學(xué)，2008，30（5）：756-757.

[收稿日期]2012-12-05 [修回日期]2013-01-20

編輯/何志斌