顴骨顴弓縮小聯(lián)合下頜角截骨術(shù)前及術(shù)后早期顳頜關(guān)節(jié)和咬肌的三維螺旋CT形態(tài)學(xué)測量

[摘要]目的：探討顴骨顴弓縮小聯(lián)合下頜角截骨術(shù)前、術(shù)后顳頜關(guān)節(jié)和咬肌的變化。方法：隨機(jī)選取顴骨顴弓及下頜角肥大者80例，于術(shù)前、術(shù)后10天分別做三維CT檢查，并對顏面部進(jìn)行三維測量，采用自身對照進(jìn)行配對資料t檢驗(yàn)。結(jié)果：顴骨顴弓及下頜角截骨整形術(shù)后0°指標(biāo)及60°指標(biāo)術(shù)前術(shù)后差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），120°指標(biāo)及180°指標(biāo)術(shù)前術(shù)后差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；咬肌寬度及厚度術(shù)前術(shù)后差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：顴骨顴弓及下頜角截骨整形術(shù)后短期內(nèi)顳頜關(guān)節(jié)上間隙及關(guān)節(jié)后間隙發(fā)生了改變，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義但差值較小，顳頜關(guān)節(jié)的改變?nèi)栽谄浯鷥敺秶鷥?nèi)；由于術(shù)中部分骨質(zhì)的去除及咬肌被剝離附著位置發(fā)生改變再加上手術(shù)操作對咬肌的損傷，咬肌的形態(tài)隨之改變，短期內(nèi)咬肌寬厚度較術(shù)前增大。

[關(guān)鍵詞]顳頜關(guān)節(jié)；咬??；三維CT

[中圖分類號(hào)]R782 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A [文章編號(hào)]1008-6455（2013）03-0344-04

顴骨顴弓及下頜角肥大是亞裔女性常見的美容問題，由于其臉型脫離黃金分割比1：0.618[1]，不符合東方民族目前以“瓜子臉”、“鵝蛋臉”為美的主流審美觀。近些年來，隨著審美意識(shí)的逐漸提高和整形美容技術(shù)的不斷進(jìn)步，人們越來越重視面部的骨骼形態(tài)，要求通過顴骨顴弓縮小術(shù)聯(lián)合下頜角截骨磨削術(shù)[2]改變面中下部輪廓的整形美容者日漸增多。但是關(guān)于截骨整形手術(shù)前后顳頜關(guān)節(jié)間隙及咬肌的變化情況報(bào)道尚少。2011年6月～2012年6月，筆者選取在我院就診的80例整形患者，于術(shù)前、術(shù)后10天分別做三維CT檢查，測量其顳頜關(guān)節(jié)間隙、咬肌長寬厚度，并觀察其手術(shù)前后的變化。

1 資料和方法

1.1 研究對象：選定20～35歲咬合關(guān)系正常且未接受過截骨整形術(shù)的年輕整形患者（術(shù)前不存在顳頜關(guān)節(jié)紊亂）為研究對象，男女不限。于術(shù)前、術(shù)后10天采用德國西門子64層128排螺旋CT機(jī)進(jìn)行顏面部橫斷位螺旋掃描，受測者均處于正常閉口位。掃描范圍從下頜骨下緣至顳下頜關(guān)節(jié)窩上方15mm。層厚3mm，層間距0.6mm，電流36mA，電壓120kv，標(biāo)準(zhǔn)重建。將二維CT圖像傳送至3DCT圖像處理工作站，進(jìn)行三維CT重建，用圖象分析軟件進(jìn)行3DCT測量，所有測量工作均由同一人員在同一工作站完成。

1.2 定點(diǎn)及測量方法

1.2.1 利用三維螺旋CT高精度測量手段，重建出三維圖像進(jìn)行隨意旋轉(zhuǎn)和切割，把三維重建圖像、軸位圖像、冠狀位圖像和矢狀位圖像相結(jié)合，精確標(biāo)定標(biāo)志點(diǎn)（如圖1～2）。

1.2.2 骨性結(jié)構(gòu)測量方法：參考Pullinger[3]定點(diǎn)及測量方法，首先在3DCT橫斷位層面上選擇髁狀突長軸最大徑的層面，確定髁狀突長軸的中點(diǎn)，由此得到髁狀突與關(guān)節(jié)窩在矢狀層面上的圖像。矢狀面測量定點(diǎn)見（如圖2）。矢狀面線距離測量中以0°和60°表示關(guān)節(jié)前間隙情況；以60°和120°表示關(guān)節(jié)上間隙情況；以120°和180°表示關(guān)節(jié)后間隙情況。

1.2.3 軟組織測量方法：咬肌厚度：口角耳屏平面咬肌最厚處厚度；咬肌寬度：口角耳屏平面咬肌最寬處寬度（如圖3～4）。

1.3 測量數(shù)據(jù)處理：用線距離測量和角度測量方法，在80例（160側(cè)）顳下頜關(guān)節(jié)閉口位（牙尖交錯(cuò)位）進(jìn)行測量，每個(gè)數(shù)據(jù)重復(fù)3次，取平均值。將所得數(shù)據(jù)資料輸入SPSSl0.0軟件，采用術(shù)前術(shù)后自身對照，分別進(jìn)行配對資料t檢驗(yàn)。所有數(shù)據(jù)資料均采用SPSS 10.0 軟件統(tǒng)計(jì)處理， 計(jì)量數(shù)據(jù)以平均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示， 用t檢驗(yàn)其差異性， 檢驗(yàn)水準(zhǔn)以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 實(shí)驗(yàn)結(jié)果與分析

2.1 三維測量結(jié)果：80例（160側(cè)）顳下頜關(guān)節(jié)閉口位（牙尖交錯(cuò)位）進(jìn)行3DCT下測量，每個(gè)數(shù)據(jù)重復(fù)3次，取平均值（見表1～2）。因上述測量指標(biāo)為雙側(cè)，而且大部分指標(biāo)左右側(cè)之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，故文中僅以左側(cè)為例進(jìn)行以下闡述。

左側(cè)0°指標(biāo)術(shù)前術(shù)后差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.443>0.05）；左側(cè)60°指標(biāo)術(shù)前術(shù)后差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.749>0.05）；左側(cè)120°指標(biāo)術(shù)前術(shù)后差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=O.022<0.05）；左側(cè)180°指標(biāo)術(shù)前術(shù)后差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.01<0.05）。據(jù)此說明顴骨顴弓縮小術(shù)及下頜角截骨整形術(shù)后對顳頜關(guān)節(jié)有一定的影響即關(guān)節(jié)上間隙及關(guān)節(jié)后間隙發(fā)生了改變，從表1中看出120°指標(biāo)及180°指標(biāo)術(shù)后間隙值均較術(shù)前減小，但是120°指標(biāo)僅僅由術(shù)前的0.2678±0.0892減少至0.2356±0.0590，平均減少了（0.00031±0.087）mm，180°指標(biāo)與此同理，雖有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但是差值較小（見表1）。

左側(cè)咬肌寬度術(shù)前術(shù)后差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.036<0.05），左側(cè)咬肌厚度術(shù)前術(shù)后差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.004<0.05），咬肌寬度及咬肌厚度均較術(shù)前增大。據(jù)分析主要是由于顴骨顴弓縮小術(shù)及下頜角截骨整形術(shù)后咬肌腫脹并未完全消退，同時(shí)截骨整形術(shù)后咬肌被剝離，咬肌原先附著的下頜角點(diǎn)、顴骨體顴弓位置發(fā)生改變（兩者間距離變短）， 咬肌重新附著的上下位置也隨之變短，進(jìn)而影響到咬肌的寬厚度（見表2）。

2.2顳頜關(guān)節(jié)各間隙術(shù)前術(shù)后比較如圖5～6。

2.3 咬肌各測量值術(shù)前術(shù)后差異如圖7～8。

3 討論

3.1 三維CT測量的優(yōu)點(diǎn)：三維CT重建技術(shù)擁有重建、測量精度高、立體直觀等優(yōu)點(diǎn)[4]，我們可以利用3DCT觀察顳下頜關(guān)節(jié)，可以在人體外獲得以前要在體內(nèi)才能獲得的信息。而且該影像可以旋轉(zhuǎn)地顯示多個(gè)部分的形態(tài)和空間位置，還能進(jìn)行“電子解剖”，把某一部分如髁狀突提取出來。除了定性測量外，還能進(jìn)行空間距離測量、面積測量和角度測量，對顴骨顴弓及下頜角肥大者進(jìn)行三維CT檢查，可以明確而直觀的分析患者顏面部形態(tài)和結(jié)構(gòu)特征，而且還可以通過調(diào)節(jié)不同的CT值窗口對軟、硬組織進(jìn)行觀察。

3.2顴骨顴弓縮小聯(lián)合下頜角截骨術(shù)對顳頜關(guān)節(jié)的影響：顳頜關(guān)節(jié)具有精密的解剖結(jié)構(gòu)，任何微小的改變都有可能產(chǎn)生一定的功能異常，同時(shí)顳下頜關(guān)節(jié)又有一定的適應(yīng)性， 在不超過其代償能力的前提下，通過其自身的改建能夠達(dá)到新的平衡[5]。顴骨顴弓及下頜角截骨整形術(shù)中，需要去除相當(dāng)一部分骨質(zhì)，其范圍涉及顴骨顴弓復(fù)合體、下頜角、下頜體、頦部甚至下頜升支，同時(shí)，部分咬肌、翼內(nèi)肌等在下頜骨的附麗不可避免地被剝離和改變，其末端附著也隨著骨質(zhì)的去除而上移，咀嚼肌群的平衡關(guān)系被打破[6]；另一方面，在手術(shù)操作過程中本身也會(huì)造成顳下頜關(guān)節(jié)的近期急性損傷，即顳頜關(guān)節(jié)的骨組織及其周圍軟組織的損傷。通過本研究我們發(fā)現(xiàn)顴骨顴弓及下頜角截骨整形術(shù)后短期內(nèi)顳頜關(guān)節(jié)上間隙及后間隙發(fā)生了變化，但術(shù)前術(shù)后差值較小，關(guān)節(jié)間隙值都在正常范圍內(nèi)?；颊呤中g(shù)后并未出現(xiàn)關(guān)節(jié)疼痛、彈響、張口困難等癥狀。因此，我們認(rèn)為顴骨顴弓及下頜角截骨整形術(shù)后短期內(nèi)會(huì)對顳頜關(guān)節(jié)產(chǎn)生影響，但對顳頜關(guān)節(jié)的改變并未超過其代償能力，顳頜關(guān)節(jié)可通過自身的協(xié)調(diào)統(tǒng)一機(jī)制和適應(yīng)性改建來達(dá)到新的平衡， 正常地發(fā)揮功能。

3.3顴骨顴弓縮小聯(lián)合下頜角截骨術(shù)對咬肌的影響：在顴骨顴弓及下頜角整形術(shù)中，由于部分骨質(zhì)的去除及咬肌被剝離附著位置發(fā)生改變，咬肌的形態(tài)隨之改變[7]；同時(shí)手術(shù)過程中對咬肌的急性損傷造成咬肌的腫脹，使咬肌形態(tài)進(jìn)一步改變。通過本研究可以看出術(shù)后10天，咬肌的寬厚較術(shù)前增大，說明咬肌形態(tài)的恢復(fù)需要一個(gè)較長的時(shí)間。Song等[8]研究發(fā)現(xiàn)下頜角切除術(shù)后咬肌形態(tài)發(fā)生改變，并表明在術(shù)后24周咬肌形態(tài)及肌纖維類型已定型，咬肌體積減小。因此，對面部整形手術(shù)效果的評價(jià)需待面部軟組織形態(tài)基本定型后方可定論。

4 小結(jié)

顴骨顴弓及下頜角截骨整形短期內(nèi)會(huì)對顳頜關(guān)節(jié)及咬肌都會(huì)產(chǎn)生影響，但在長期的研究隨訪中，咬肌體積的減小已被多名學(xué)者證實(shí)[8-10]，而對顳頜關(guān)節(jié)是否會(huì)產(chǎn)生長期影響，需待進(jìn)一步研究論證。在患者治療過程中，要堅(jiān)持理療熱敷配合彈力頭套加壓以促進(jìn)面部形態(tài)輪廓的早期恢復(fù)；為了預(yù)防顳頜關(guān)節(jié)發(fā)生不可逆損害并促進(jìn)其功能恢復(fù)， 可適當(dāng)指導(dǎo)患者加強(qiáng)頜面肌功能訓(xùn)練。

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[收稿日期]2012-09-24 [修回日期]2012-12-04

編輯/何志斌