持續(xù)負壓封閉引流—沖洗技術(shù)在治療感染創(chuàng)面中的應(yīng)用

[摘要]目的：本文通過介紹持續(xù)負壓封閉引流-沖洗技術(shù)的有效結(jié)合及臨床應(yīng)用、效果分析和注意事項，為復(fù)雜感染創(chuàng)面的治療尋求簡單、快速、有效的方法。方法：通過回顧性分析我科22例復(fù)雜感染創(chuàng)面的治療，總結(jié)持續(xù)負壓封閉引流-沖洗技術(shù)在感染伴軟組織缺損修復(fù)與重建的臨床特點。結(jié)果：22例治療 取得了與傳統(tǒng)方法及單純負壓引流技術(shù)治療復(fù)雜感染創(chuàng)面無法達到的優(yōu)良效果。結(jié)論：持續(xù)負壓封閉引流-沖洗技術(shù)的改進，能夠徹底去除腔隙或創(chuàng)面分泌物和壞死組織，有效控制感染，促進創(chuàng)面愈合，該技術(shù)操作簡便，易于掌握，在感染復(fù)雜創(chuàng)面治療中的療效遠優(yōu)于單純負壓封閉引流技術(shù)治療，有臨床推廣價值。

[關(guān)鍵詞]持續(xù)負壓封閉引流-沖洗技術(shù)；感染性復(fù)雜創(chuàng)面；修復(fù)

[中圖分類號]R622 [文獻標識碼]A [文章編號]1008-6455（2013）03-0331-04

負壓封閉引流技術(shù)（vacuum sealing drainage，VSD）是一種處理各種復(fù)雜創(chuàng)面和用于深部引流的全新方法。相對于現(xiàn)有各種外科引流技術(shù)而言，VSD技術(shù)的應(yīng)用為治療難愈性及復(fù)雜創(chuàng)面提供了一種新的手段，在治療各種急慢性復(fù)雜創(chuàng)面中雖取得了明顯效果，但在嚴重感染創(chuàng)面治療中仍存在不足之處。我科自2009年1月至2011年2月使用VSD負壓封閉引流，結(jié)合持續(xù)沖洗技術(shù)治療感染不愈及骨外露合并軟組織缺損22例，取得了良好效果，現(xiàn)將臨床應(yīng)用觀察及體會總結(jié)報道如下。

1 資料和方法

1.1一般資料：自2009年1月至2011年2月我科使用負壓封閉引流-持續(xù)沖洗技術(shù)治療創(chuàng)面感染患者22例，年齡16～69歲，男性17例，女性5例，其中骨折內(nèi)固定術(shù)后傷口不愈14例，慢性骨髓炎5例，外傷性軟組織缺損傷口不愈3例，病程最短3個月，最長14月，均在外院或其他科室經(jīng)過反復(fù)換藥和手術(shù)未能封閉創(chuàng)面，經(jīng)我科使用該方法治療均達到傷口愈合，療效滿意。

1.2使用方法：①麻醉下進行清創(chuàng)，徹底切除壞死感染組織，創(chuàng)面用1.5%雙氧水，0.9%氯化鈉注射液，0.1%苯扎溴銨溶液沖洗；②將VSD敷料按創(chuàng)面大小進行修剪并貼敷于創(chuàng)面，取一根輸血器剪去頭皮針針頭，根據(jù)創(chuàng)面的大小將頭皮針管兩側(cè)制作合適的側(cè)孔，放在VSD敷料下的創(chuàng)面深處，供術(shù)后沖洗用；③使用無菌紗布擦干周圍皮膚，用生物半透膜封閉整個創(chuàng)面和VSD敷料；④連接中心負壓吸引器進行吸引，調(diào)節(jié)最佳負壓吸引狀態(tài)，使VSD敷料以及薄膜明顯癟陷，負壓大小一般在100～200mmHg；⑤沖洗液首先選用0.9%氯化鈉注射液，每天2 500～3 500ml。待引流液清淡后使用0.9%氯化鈉注射液500ml，加慶大霉素20萬U和甲硝唑溶液250ml交替，速度按8～10滴/min，部分病例根據(jù)藥敏試驗結(jié)果選擇莫匹羅星溶液或利福平溶液進行沖洗。嚴重感染者還可選用0.125%碘伏溶液沖洗；⑥持續(xù)沖洗6～8天后停止，繼續(xù)負壓吸引2～3天進行二期手術(shù)，行皮瓣移植或皮片移植修復(fù)創(chuàng)面。

1.3細菌培養(yǎng)結(jié)果：本組有15例患者入院后送細菌培養(yǎng)和藥敏試驗，方法用滅菌的棉拭子取創(chuàng)面分泌物接種于細菌培養(yǎng)基進行培養(yǎng)，結(jié)果金黃色葡萄球菌生長2例，表皮葡萄球1例，大腸埃希菌3例，奇異變形桿菌1例，銅綠假單胞菌3例，鮑曼不動桿菌2例，硝酸鹽陰性不動桿菌1例，厭氧菌2例，經(jīng)持續(xù)負壓封閉引流-沖洗技術(shù)治療后再次送培養(yǎng)，結(jié)果只有2例細菌培養(yǎng)陽性，與術(shù)前培養(yǎng)非同一細菌。

1.4 治療結(jié)果，本組22例使用VSD持續(xù)負壓封閉引流-沖洗技術(shù)9～10天，創(chuàng)面感染得到良好控制，軟組織肉芽生長新鮮，骨折端未見分泌物。22例患者中，行皮神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣轉(zhuǎn)移7例，軸型皮瓣轉(zhuǎn)移7例，隨意皮瓣轉(zhuǎn)移2例，單純皮片移植4例，皮瓣聯(lián)合皮片游離移植修復(fù)2例。術(shù)后傷口均愈合良好，最長隨訪18月，最短隨訪3月，創(chuàng)面未見復(fù)發(fā)，骨折得到愈合。

2 討論

2.1引流是外科處理創(chuàng)面的基本手段，是外科治療不可缺少的組成部分。既往的治療方法是通過換藥對創(chuàng)面進行引流，以排出創(chuàng)面壞死組織、分泌物、膿液等，促進肉芽組織生長。但這些方法往往效果不盡人意，如不能達到有效地引流、引流管易于堵塞、引流區(qū)和外界呈開放或半開放狀態(tài)，增加了創(chuàng)面的感染機會，使感染性創(chuàng)面的治療難以獲得徹底治愈。1992年德國創(chuàng)傷外科fleischman博士首創(chuàng)負壓封閉引流技術(shù)，用于治療四肢創(chuàng)面軟組織感染[1]。負壓封閉引流技術(shù)的應(yīng)用，則解決了以往治療的不足，為創(chuàng)面處理增加了新的手段[2-3]。作者在近年來迅速發(fā)展的負壓創(chuàng)面治療技術(shù)基礎(chǔ)上進行改進，將臨床上常用的清創(chuàng)、負壓引流、持續(xù)沖洗、局部用藥、皮瓣或皮片移植有機地結(jié)合在一起，形成了感染性創(chuàng)面封閉的序貫治療法。清創(chuàng)手術(shù)可以清除大量的壞死組織，包括老化的肉芽組織和纖維板組織，使各類復(fù)雜創(chuàng)面變?yōu)橄鄬π迈r的外科創(chuàng)面，負壓裝置下將沖洗管放于創(chuàng)面基底深部，通過液體的持續(xù)機械性沖洗作用，可以清除創(chuàng)面殘留的變性壞死組織及分泌物和滲出液中的細菌，以便徹底控制感染，促進創(chuàng)面愈合[4]。

2.2負壓治療技術(shù)能使終末動脈擴張，提高局部組織氧分壓，降低炎性因子及分解酶含量，加快細胞有絲分裂，減輕組織第三間隙水腫，提高免疫細胞活性，抑制細菌生長等，因此在負壓作用下，創(chuàng)面感染及炎性反應(yīng)減輕，肉芽組織生長迅速，外露的骨骼或肌腱面積可逐漸縮小，創(chuàng)面周圍開始上皮化[5-7]。以上良好的創(chuàng)面條件有效地提高了創(chuàng)面修復(fù)的成功率，防止了并發(fā)癥的發(fā)生。過去筆者對感染性創(chuàng)面的治療，雖然術(shù)前抗生素濕敷，多次換藥后進行皮瓣修復(fù)，往往因為創(chuàng)基感染沒有得到有效控制，數(shù)十天甚至病人出院后皮瓣邊緣再次破潰，分泌物溢出，患者不得不返回醫(yī)院進行治療。VSD技術(shù)的應(yīng)用，雖然使創(chuàng)面被透明膜完全封閉，阻止了外來菌的入侵，增加了局部血供，為創(chuàng)面提供了吞噬細胞和抗體成分，有利于發(fā)揮血液系統(tǒng)的防御功能和免疫監(jiān)視作用，能夠高效、持續(xù)、全面的引流，減輕組織水腫，清除可能存在的壞死組織和創(chuàng)面滲液，引流各種炎性介質(zhì)、毒素，利于創(chuàng)面愈合，但在嚴重感染性創(chuàng)面治療中仍存在著不能徹底有效控制感染的不足。持續(xù)負壓封閉引流-沖洗技術(shù)應(yīng)用后，沖洗液相當于局部用藥，可以減少全身抗生素使用的不足，短時間在創(chuàng)面基底部達到極高的有效殺菌濃度，對嚴重感染性復(fù)雜創(chuàng)面充分發(fā)揮作用，相對全身用藥而言，沖洗過程中僅有非常少量的藥物循環(huán)到肝腎等臟器，副作用極少，既能達到有效控制感染，又減少全身抗生素的使用時間和劑量，避免細菌耐藥的發(fā)生。常用的慶大霉素，甲硝唑能有效控制陰性桿菌感染，對球菌感染應(yīng)選用莫匹羅星溶液進行沖洗。通過22例患者的臨床應(yīng)用，筆者體會到在感染創(chuàng)面的治療中，采用持續(xù)負壓封閉引流-沖洗技術(shù)才是目前徹底、有效控制感染的有效方法。

2.3本組病例大部分是開放性骨折，由于早期處理不夠重視或醫(yī)療技術(shù)不過關(guān)，如清創(chuàng)不徹底、強行一期閉合傷口或不適當?shù)財U大手術(shù)范圍進行內(nèi)固定而致術(shù)后傷口不愈。筆者將創(chuàng)面封閉負壓持續(xù)引流和沖洗技術(shù)有機的結(jié)合在一起，一方面充分發(fā)揮負壓引流技術(shù)的作用，另一方面抗生素持續(xù)對創(chuàng)面發(fā)揮作用，起到殺菌清潔創(chuàng)面的目的。本組有5例慢性骨髓炎患者，加用0.125%碘伏進行沖洗，取得了良好的治療效果。碘伏性質(zhì)穩(wěn)定殺菌譜廣，高效無毒，能殺滅各種致病微生物，對傷口、粘膜無刺激性，該方法克服了以往治療慢性骨髓炎術(shù)后易復(fù)發(fā)的不足。另有2例根據(jù)藥敏結(jié)果選用莫匹羅星軟膏配置成0.5%溶液進行沖洗，治療金黃色葡萄球菌感染，取得良好效果。本組15例患者創(chuàng)面術(shù)前術(shù)后細菌培養(yǎng)結(jié)果也充分證明了該方法的有效，其中有2例沖洗后細菌培養(yǎng)陽性，但培養(yǎng)的細菌和負壓沖洗前非同一細菌，考慮是早期在病房取出負壓材料過程中污染所致，后來筆者均改為在手術(shù)室取出負壓材料進行細菌培養(yǎng)，陰性結(jié)果證明了該方法的良好效果。雖然筆者應(yīng)用病例有限，但認為這一治療方法值得臨床推廣，便于基層醫(yī)院開展。

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[收稿日期]2012-12-15 [修回日期]2013-02-20

編輯/張惠娟