鼻尖肥厚的綜合手術(shù)整復(fù)

[摘要]目的：針對不同種類的鼻尖肥厚采用綜合手術(shù)整復(fù)以獲得良好的鼻尖形態(tài)。方法：通過鼻尖軟組織松解、纖維脂肪組織切除、鼻尖區(qū)軟骨重建等手術(shù)有效矯正不同類型的鼻尖肥大。結(jié)果：本組共36例患者，均接受鼻尖軟組織松解、纖維脂肪組織切除、鼻尖區(qū)軟骨重建等手術(shù)有效改善了鼻尖形態(tài)，隨訪2～6月，取得較好的手術(shù)效果。結(jié)論：鼻尖肥厚的綜合整復(fù)手術(shù)可有效改善鼻尖形態(tài)，取得了良好的手術(shù)效果。

[關(guān)鍵詞]鼻尖肥厚；鼻翼軟骨；耳廓軟骨；鼻整形術(shù)

[中圖分類號]R622 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼]A [文章編號]1008-6455（2013）03-0337-05

鼻尖肥厚在臨床上比較常見，表現(xiàn)為蒜頭鼻，大鼻頭，球形鼻頭等，嚴(yán)重影響鼻尖區(qū)形態(tài)，對患者造成一定的心理和社交障礙。2010年6月～2012年6月我科共接診鼻尖肥厚的求美者36例，筆者根據(jù)鼻尖肥厚的不同情況作出了不同的分類、處理，主要采用基于耳軟骨輔助移植的鼻尖整形方法，取得了良好的手術(shù)效果。

1 資料和方法

1.1 臨床資料：本組共36例求美者，均為女性，年齡18～45歲。Ⅰ類，單純鼻尖肥大6例；Ⅱ類，鼻尖肥大伴有鼻背低平23例；Ⅲ類，鼻尖肥大、鼻背低平伴鼻翼肥大7例。嚴(yán)重鼻尖塌陷、鼻背短縮需取鼻中隔軟骨支撐增高延長者不在本次討論范圍內(nèi)。

1.2 材料：采用上海索康公司的膨體聚四氟乙烯假體，型號TP071508。

1.3 手術(shù)方法：手術(shù)切口一般采用鼻小柱“W”形切口合并雙側(cè)鼻孔邊緣切口，雙側(cè)鼻孔邊緣切口自內(nèi)側(cè)越過鼻穹窿后沿鼻翼軟骨外側(cè)緣斜向后內(nèi)直達(dá)鼻翼軟骨遠(yuǎn)端。鼻小柱短小者可采用鼻小柱合并部分上唇組織V-Y推進(jìn)方法延長鼻小柱。

掀起鼻小柱前先自雙側(cè)鼻孔緣切口入鼻尖真皮下，鈍性加銳性于鼻尖真皮層下小心分離鼻尖肥厚脂肪組織，然后以橡皮條阻斷鼻小柱血供并觀察鼻尖血供良好后，再切開并小心掀起鼻小柱，這樣可在分離鼻尖肥厚脂肪組織時(shí)即使不慎傷及鼻尖滋養(yǎng)血管還可通過鼻小柱血管供血代償，預(yù)留補(bǔ)救機(jī)會(huì)。掀起鼻小柱后可見肥厚之鼻尖皮膚真皮組織位于鼻翼軟骨表面。自鼻翼軟骨表面分離并切除鼻尖肥厚脂肪組織。顯露鼻翼軟骨內(nèi)側(cè)腳、穹窿部及外側(cè)腳。自鼻前庭皮膚面分離雙側(cè)鼻翼軟骨穹窿部及部分內(nèi)側(cè)腳使該部軟骨充分松解。松解鼻翼軟骨外側(cè)端及其與鼻側(cè)軟骨連接韌帶，使鼻翼軟骨具備較大的移動(dòng)度。鼻翼軟骨肥大隆起者可適當(dāng)切除鼻翼軟骨外側(cè)腳上半?yún)^(qū)（不超過鼻翼軟骨外側(cè)腳1/3），或自穹窿外側(cè)切斷鼻翼軟骨，也可打孔或網(wǎng)格狀切開穹窿外側(cè)的鼻翼軟骨以增加其柔軟度和改善鼻孔形態(tài)。

輕度鼻尖肥厚患者可先將雙側(cè)鼻翼軟骨穹窿部分別采用褥式縫合，然后將其打結(jié)拉攏即可。若鼻翼軟骨內(nèi)側(cè)腳薄弱或支撐力差者取耳軟骨做成“Y”形或“I”形支撐桿（strut）置于雙側(cè)鼻翼軟骨內(nèi)側(cè)腳之間，并縫合固定，必要時(shí)還可在鼻小柱前上方放置修剪成盾形（shield）和帽狀（cap）的耳軟骨，并于其上放置耳后采集的軟組織（soft tissue）以進(jìn)一步抬高鼻尖（圖1～8）。

鼻尖肥大伴有鼻背低平者處理鼻尖同時(shí)尚需置入膨體聚四氟乙烯假體（e-PTFE）抬高鼻背。e-PTFE假體削成柳葉形或鼻尖部鳥嘴形，e-PTFE假體修剪好后立即放入裝有慶大霉素16萬單位加生理鹽水8ml的20ml注射器內(nèi)，抽負(fù)壓使慶大霉素生理鹽水進(jìn)入e-PTFE假體縫隙，排空e-PTFE假體內(nèi)空氣，防治術(shù)后感染。于鼻背筋膜深面分離隧道，然后將e-PTFE假體置入隧道抬高鼻背。

鼻尖肥大、鼻背低平伴鼻翼肥大者鼻尖鼻背處理同上述，鼻孔下外緣楔形切除部分鼻翼軟組織縮小鼻翼。

術(shù)后熱塑樹脂石膏外固定2～3周。

2 結(jié)果

2.1 本組共36例求美者，手術(shù)效果：優(yōu)20例；良13例；效果不明顯3例。術(shù)后隨訪2月～1年，術(shù)后水腫持續(xù)時(shí)間12～25天；10例術(shù)后發(fā)生瘀青，TDP照射術(shù)區(qū)治療15～30天消失；無鼻尖缺血壞死、傷口感染、假體外露等并發(fā)癥發(fā)生。

2.2 典型病例：求美者，女，20歲。因雙側(cè)單瞼、內(nèi)眥贅皮、鼻尖肥大伴有鼻背低平來院要求做眼、鼻綜合整形。行重瞼成形、內(nèi)眥贅皮矯正、鼻尖縮窄、耳軟骨帽鼻尖增高、柳葉形膨體聚四氟乙烯假體鼻背增高。術(shù)后傷口愈合良好，形態(tài)滿意，無并發(fā)癥發(fā)生（圖9～14）。

3 討論

鼻尖肥厚在臨床上比較常見，表現(xiàn)為蒜頭鼻，大鼻頭，球形鼻頭等，嚴(yán)重影響鼻尖區(qū)形態(tài)，對很多患者造成一定的心理和社交障礙，往往需要手術(shù)矯正。在臨床上求美者有不同的審美觀和手術(shù)需求，制定適合求美者的個(gè)性化手術(shù)方案，滿足求美者的美學(xué)要求，可有效避免醫(yī)療糾紛。

3.1 鼻尖肥厚的解剖基礎(chǔ)：鼻尖肥厚作為鼻綜合整形的重要組成部分已在臨床上引起廣泛重視，國內(nèi)外有較多專家在此方面作了大量探索，發(fā)現(xiàn)鼻尖肥厚的患者在解剖學(xué)上表現(xiàn)為：①鼻尖軟組織肥厚，在兩鼻翼軟骨內(nèi)側(cè)腳之間和穹窿部有較多纖維組織和脂肪組織[1]，兩鼻尖表現(xiàn)點(diǎn)距離增大；②鼻翼軟骨內(nèi)側(cè)腳和鼻中隔尾部之間缺乏充分的接觸和附著[2-3]；③鼻翼軟骨發(fā)育不足，尤其是內(nèi)側(cè)腳發(fā)育不足，單純縫合內(nèi)側(cè)腳不具備支撐鼻尖作用；④鼻翼軟骨位置異常，雙側(cè)穹窿部分離、低平且分叉、角度增大[4]造成鼻頭寬大，鼻翼軟骨外側(cè)腳隆起往往導(dǎo)致鼻孔寬大。

3.2 鼻尖多余肥厚軟組織切除：若鼻尖軟組織較多，需要分離并切除鼻尖多余脂肪組織，有效降低鼻尖纖維組織和脂肪組織量，達(dá)到縮小鼻頭的效果。切除肥厚的鼻尖纖維組織和脂肪組織關(guān)鍵在于保存鼻尖的有效供血，筆者在掀起鼻小柱前先自雙側(cè)鼻孔緣切口入鼻尖真皮下，鈍性加銳性于鼻尖真皮層下小心分離鼻尖肥厚脂肪組織，然后以橡皮條阻斷鼻小柱血供并觀察鼻尖血供良好后，再切開并小心掀起鼻小柱，這樣在分離鼻尖肥厚脂肪組織時(shí)即使不慎傷及鼻尖滋養(yǎng)血管還可通過鼻小柱血管供血代償，預(yù)留補(bǔ)救機(jī)會(huì)。

3.3 鼻背假體的雕刻：鼻尖肥厚患者往往伴隨鼻背低平，多數(shù)患者需要同時(shí)行膨體聚四氟乙烯假體充填抬高鼻背使之與升高的鼻尖相匹配。韓國首爾的鄭東學(xué)博士反復(fù)強(qiáng)調(diào)“自然的”鼻子才是“最美的”鼻子。鼻背的長度應(yīng)該滿足“三庭五眼”的標(biāo)準(zhǔn)，雕刻充填鼻背的膨體聚四氟乙烯假體時(shí)應(yīng)該照顧到鼻子與患者臉型的協(xié)調(diào)性，不應(yīng)該照搬死板的數(shù)據(jù)。鼻尖軟骨重構(gòu)一般在鼻尖區(qū)采用較多自體組織，因此膨體聚四氟乙烯假體雕刻成“柳葉形”或“鳥嘴形”假體主要作鼻背充填效果更好。胡曉根[5]認(rèn)為在植入膨體假體幫助塑形時(shí)還要注意將假體前端縫合2針固定防止移位。鼻梁部剝離腔隙大小在假體植入前在體表劃線標(biāo)記，略大于假體，通路要通暢，防止假體植入后折疊、扭曲，后期鼻變形。

3.3 鼻尖軟骨重構(gòu)：鼻尖區(qū)軟骨重構(gòu)手術(shù)往往涉及的軟骨有鼻翼軟骨、鼻側(cè)軟骨、鼻中隔軟骨以及耳廓軟骨。鼻尖區(qū)軟骨重構(gòu)主要應(yīng)滿足鼻尖美學(xué)標(biāo)準(zhǔn)。Rohrich認(rèn)為雙側(cè)鼻尖表現(xiàn)點(diǎn)正常間距為5～6mm，若鼻尖表現(xiàn)點(diǎn)大于6mm為寬大鼻頭[6]，此時(shí)可采用鼻翼軟骨穹窿部褥式縫合并拉攏縫合雙側(cè)穹窿部縮窄鼻尖，并使術(shù)后鼻孔形狀更佳，因此在做穹窿縮縫時(shí)，兩鼻尖表現(xiàn)點(diǎn)不能小于5mm或大于6mm。薛軼群[7]認(rèn)為在縫合鼻翼軟骨改善輪廓時(shí)還要注意避免鼻翼軟骨外側(cè)腳過度凹陷，以免術(shù)后鼻尖出現(xiàn)夾捏樣的外觀，甚至影響通氣。

若兩鼻翼軟骨內(nèi)側(cè)腳發(fā)育不良、支撐力不足，可通過取耳廓軟骨或鼻中隔軟骨鼻尖成形，王太玲[3]認(rèn)為鼻尖成形更傾向于采用耳甲腔軟骨，原因有三：①硬度適中，較鼻翼軟骨稍硬，較鼻中隔軟骨稍軟，遠(yuǎn)期不會(huì)顯露軟骨的邊緣；②具有一個(gè)天然凸度，方便鼻尖塑形；③易于獲取，瘢痕隱蔽，不會(huì)造成耳畸形。因較多求美者對取鼻中隔軟骨比較排斥，筆者將采集的耳軟骨做成內(nèi)側(cè)腳“Y”形或“I”形支撐桿并將雙側(cè)鼻翼軟骨內(nèi)側(cè)腳縫合于其上以增加內(nèi)側(cè)腳支撐力，但耳軟骨因有一定弧度，支撐效果效果沒有鼻中隔軟骨好。筆者認(rèn)為鼻中隔軟骨因沒有弧度，一般不用于帽狀移植物，若中隔軟骨用于鼻尖帽狀移植往往需用軟骨壓碎器處理使之柔軟服帖于鼻尖。帽狀移植物最好用耳甲腔軟骨移植[3]。丁祖烈[8]將軟骨帽縫合于“L”形鼻假體頭端后直接隨假體置入即可部分改善肥厚鼻尖形態(tài)。劉艷明[9]將人工真皮片雕刻成圓形或者橢圓形，并根據(jù)就醫(yī)者的實(shí)際情況于鼻尖重疊放置若干層真皮片取得了較好效果。倪云志[10]將制成的盾牌狀移植物在高于鼻尖頂端2mm左右處在縫合固定，以形成鼻尖突出點(diǎn)和鼻尖上反折點(diǎn)。

若鼻翼軟骨需要較大移動(dòng)方能重構(gòu)鼻尖時(shí)，可松解鼻翼軟骨遠(yuǎn)側(cè)端及鼻翼軟骨與鼻側(cè)軟骨連接韌帶，也可切斷鼻翼軟骨外側(cè)腳使鼻翼軟骨具備較大的移動(dòng)度，既方便鼻翼軟骨重構(gòu)又可降低術(shù)后回縮變形的發(fā)生率（圖4）。

肥大鼻尖縮窄偶有造成鼻尖增高過度，成尖鼻頭畸形，此時(shí)可游離切斷鼻翼軟骨內(nèi)側(cè)腳并重疊縫合降低鼻小柱支撐力及其長度，可以達(dá)到良好的降低鼻尖高度的效果[11]。

3.4 鼻小柱切口：一般鼻尖肥厚患者不伴有鼻小柱短小，這時(shí)可采用鼻小柱W形切口，手術(shù)最后原位縫合。若鼻小柱短小，可在術(shù)前用雙球頭拉鉤輕拉鼻穹窿部測試新鼻尖高度并觀察鼻小柱張力情況，若張力過高，則可采用鼻小柱V-Y推進(jìn)，V形的尖端可根據(jù)需要設(shè)計(jì)在緊靠鼻小柱的上唇部位，以達(dá)到延長鼻小柱，降低鼻尖軟骨移植物承受的張力之作用。但是，鼻小柱V-Y推進(jìn)切口有明顯的缺點(diǎn)：①縫合后后在Y的中心點(diǎn)處形成一狹窄，不符合鼻小柱的生理曲線；②易造成與其旁邊的鼻孔視覺上不協(xié)調(diào)；③鼻小柱縫合不易保持對稱，容易偏斜；④上唇鼻小柱交界處遺留正面可見的瘢痕。我科一般情況不采用鼻小柱V-Y推進(jìn)切口，多采用W形鼻小柱切口。

3.5 其它注意的問題：鼻尖成形并發(fā)癥發(fā)生率不高，3例手術(shù)效果不滿意患者均是患者感覺鼻頭肥大矯正效果不明顯，分析可能是術(shù)后熱塑樹脂石膏過早去除，手術(shù)區(qū)域組織增生較重等原因造成。

鼻尖成形包含“雕”和“塑”兩個(gè)方面，手術(shù)僅僅是“雕”的過程，而熱塑樹脂石膏外固定作為“塑”的過程與手術(shù)同等重要，鄭東學(xué)[11]認(rèn)為熱塑夾板（樹脂石膏）把鼻尖固定2～3周可擁有更好的鼻尖形態(tài)。筆者認(rèn)為鼻尖軟組織廣泛分離后持續(xù)用熱塑樹脂石膏塑形，可使鼻尖組織在新的部位粘連，形成更好的鼻尖形態(tài)。

針對鼻尖肥厚的綜合手術(shù)整復(fù)需要制定個(gè)性化方案，不能貪圖難度，越簡單的手術(shù)方案解決越多越復(fù)雜的問題才是越優(yōu)秀的方案。

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[收稿日期]2012-11-13 [修回日期]2013-02-10

編輯/張惠娟