逆行島狀皮瓣聯(lián)合局部皮瓣修復示指軟組織缺損

[摘要]目的：評價利用指動脈或第一掌背動脈為軸型血管的逆行島狀皮瓣修復示指軟組織缺損，并利用局部皮瓣修復次生創(chuàng)面的術式特點。方法：根據示指創(chuàng)面位置，近側指間關節(jié)以遠創(chuàng)面利用以指動脈為軸型血管的逆行島狀皮瓣修復，近側指間關節(jié)（含關節(jié)）以近者利用第一掌背動脈，供瓣區(qū)利用局部易位皮瓣修復。結果：臨床應用15例，利用指動脈者7例，利用掌背動脈者8例，除1例軸型皮瓣術后部分壞死再次清創(chuàng)縫合外，余皮瓣均一期愈合。結論：靈活應用指動脈或第一掌背動脈為軸型血管的逆行島狀皮瓣修復示指軟組織缺損，并利用局部皮瓣修復次生創(chuàng)面，這一術式有效果可靠、操作方便、手術次數(shù)少等特點。

[關鍵詞]指動脈；掌背動脈；皮瓣；示指；軟組織缺損

[中圖分類號]R622 [文獻標識碼]A [文章編號]1008-6455（2013）03-0327-03

臨床上，示指外傷后合并肌腱、骨和關節(jié)的外露比較常見。局部皮瓣多難以滿足修復創(chuàng)面的需要，鄰指或遠位皮瓣需多次手術，因此，利用軸型皮瓣一次性修復多成為首選方案。2010年11月至2012年11月，我中心利用選用逆行島狀皮瓣聯(lián)合局部皮瓣修復示指軟組織缺損15例，術后皮瓣成活良好，療效滿意。

1 資料和方法

1.2 臨床資料：本組病例共15例，男性，年齡22～51歲，平均32歲。創(chuàng)面均伴有不同程度的肌腱、指骨或關節(jié)外露，創(chuàng)面位于近側指間關節(jié)以遠者7例，近側指間關節(jié)（含關節(jié)）以近者8例，創(chuàng)面面積1.5cm×2.0cm～2.5cm×4.5cm。

1.2 手術方法

1.2.1 逆行指動脈皮瓣聯(lián)合局部皮瓣：創(chuàng)面位于近側指間關節(jié)以遠者適用。臂叢麻醉下進行，上臂應用充氣止血帶。皮瓣的軸線為指動脈走向，軸點位于近側指關節(jié)橈側，兩側不過中線。設計皮瓣的的范圍比創(chuàng)面略大，皮瓣蒂部要有足夠長度。自皮瓣近側切開，在手指側方中線偏掌側找到掌側固有血管神經束，在指屈腱鞘和指伸肌腱淺面分離皮瓣，注意將指掌側固有神經從皮瓣中仔細游離出來，形成0.5～1.0cm寬的筋膜蒂。島狀皮瓣掀起后逆行旋轉180°修復創(chuàng)面。于供瓣區(qū)尺側的掌指背設計易位皮瓣修復二次創(chuàng)面。

1.2.2 逆行第一掌背動脈皮瓣聯(lián)合局部皮瓣：創(chuàng)面位于近側指間關節(jié)（含關節(jié)）以近者適用。皮瓣的軸線為示指橈側方與鼻煙壺連線，軸點位于掌指關節(jié)橈側。自皮瓣尺側切開于肌膜表面分離皮瓣，包含第一掌背動靜脈及橈神經淺支的血管神經蒂分離平面在皮下淺層與深筋膜下之間，形成1.0～1.5cm寬的筋膜蒂。島狀皮瓣掀起后逆行旋轉1800修復創(chuàng)面。于供瓣區(qū)尺側掌腕背側設計易位皮瓣修復二次創(chuàng)面。

2 結果

1例以掌背動脈為軸型血管的皮瓣術后遠端出現(xiàn)部分壞死，再次清創(chuàng)縫合后愈合，余皮瓣均Ⅰ期愈合。術后隨訪6～12個月，皮瓣色澤、質地與手指相近，部分病例供瓣區(qū)邊緣瘢痕輕度增生，無需Ⅱ期修整，外觀滿意（見圖1、2）。

3 討論

利用軸型皮瓣一次性修復軟組織缺損是目前指外傷首選術式，以指間或掌指關節(jié)部為逆行皮瓣軸點的解剖學基礎：①第一掌背動脈：橈動脈深支在進入第一背側骨間肌二頭之間成為掌深弓之前發(fā)出，該血管在第一背側骨間肌淺面，緊靠第二掌骨走行，其終支進入示指近節(jié)背側；在掌指關節(jié)部該血管與同側及對側指動脈及掌背動脈分皮形成廣泛的毛細血管網[1-2]；②手指固有動脈：雙側固有動脈間有3條動脈弓相交通，近節(jié)及中節(jié)指動脈弓位于指骨頸部屈肌腱腱鞘深面，末節(jié)指動脈弓位于指深屈肌腱止點處，切斷一側指動脈，以中節(jié)指動脈弓為蒂的逆行指動脈島狀皮瓣不僅皮瓣血供良好，而且不會有明顯的缺血征象[3-4]。

依據筆者的經驗，本術式的適應證：①示指外傷后合并肌腱、骨和關節(jié)的外露且無法通過植皮修復的病例，此術式亦適用于Ⅲ-Ⅴ指；②根據示指創(chuàng)面位置，近側指間關節(jié)以遠者利用以指動脈為軸型血管的逆行島狀皮瓣，近側指間關節(jié)（含關節(jié)）以近者則利用第一掌背動脈。筆者體會本術式的優(yōu)點在于：①血管走向衡定，血供可靠，成活率高；②供瓣區(qū)利用局部皮瓣修復，不用植皮，減少創(chuàng)傷；③創(chuàng)面一次修復，患者住院周期短、痛苦少。手術操作中應注意事項：①術前精確設計皮瓣，蒂部長度適中，滿足180°逆行的需要；②術中解剖層次準確，確保軸行動靜脈不受損傷；③蒂部保留足夠寬度的筋膜蒂，皮瓣開放隧道轉移，無張力縫合，包扎確保蒂部及軸點不受壓[5]。

綜上所述，靈活應用指動脈或第一掌背動脈為軸型血管的逆行島狀皮瓣修復示指軟組織缺損，并利用局部皮瓣修復次生創(chuàng)面，這一術式有效果可靠、操作方便、手術次數(shù)少等特點，適于臨床推廣應用。

[參考文獻]

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[收稿日期]2012-12-13 [修回日期]2013-02-15

編輯/張惠娟