常見皮瓣修復(fù)口腔頜面部缺損的研究進(jìn)展

現(xiàn)今口腔頜面部良惡性腫瘤的發(fā)病率愈來愈高，治療方法多以手術(shù)和放化療為主，然而腫瘤切除的同時所遺留的大面積組織缺損需要及時修復(fù)。皮瓣手術(shù)始于公元前6～7世紀(jì)，20世紀(jì)60年代出現(xiàn)了顯微外科且大大促進(jìn)了皮瓣的發(fā)展，此后皮瓣移植越來越復(fù)雜，皮瓣移植要求移植皮瓣高質(zhì)量的存活，受區(qū)與供區(qū)血管的精確吻合，對組織損傷小，節(jié)省時間，費(fèi)用低，因此如何選擇正確的皮瓣移植，熟悉各種皮瓣的利弊顯得格外重要。游離組織瓣手術(shù)成功的最關(guān)鍵因素是受區(qū)與供區(qū)血管的精確吻合從而保證游離組織瓣血液循環(huán)通暢[1]。目前，應(yīng)用到口腔頜面外科的游離組織瓣有背闊肌肌皮瓣、股前外側(cè)皮瓣、前臂皮瓣等[2]。肌皮瓣是一種復(fù)合組織瓣，利用肌肉為蒂， 連同其淺層的皮下組織、皮膚一并切取，轉(zhuǎn)移入缺損區(qū)[3]，其優(yōu)點(diǎn)是血運(yùn)供應(yīng)充沛、組織量豐富，抗感染能力強(qiáng)，愈合快，安全，易成活，并發(fā)癥少[4]。常用的帶蒂皮瓣有胸大肌皮瓣，島狀頦下皮瓣，額部島狀瓣等。然而在臨床工作中很多醫(yī)生很難抉擇哪種皮瓣最適合患者，本文將介紹臨床常用的游離皮瓣與帶蒂皮瓣在手術(shù)中的利與弊以及修復(fù)原則，為患者制定出最佳的治療方案。

1 各種皮瓣的特點(diǎn)

1.1 背闊肌肌皮瓣：屬于游離皮瓣。由Tansini在1896年首次報道，Quillen首次用于頜面部缺損的修復(fù)。是移植范圍最廣，功能最多的皮瓣之一?？煞譃楸抽熂u狀瓣，游離背闊肌肌瓣，胸背動脈穿支皮瓣。該瓣是一個扁平三角形肌肉，主要由胸背動脈供血，胸背神經(jīng)支配，優(yōu)點(diǎn)是供吻接的血管分布恒定，胸背動靜脈外徑大（1.5～2mm以上）、蒂長（6～8cm），移植范圍廣，面積大。該瓣還可用于乳房再造，肩部和上臂部的缺損，小兒巨大胸部缺損的治療。缺點(diǎn)是對脊柱穩(wěn)定、臂的內(nèi)收內(nèi)旋及輔助呼吸產(chǎn)生影響，因此，有肺部疾病及體力勞動者慎用此瓣。

1.2 帶蒂胸大肌皮瓣：屬于軸型皮瓣。由Ariyan在1979年首次用于頭頸頜面惡性腫瘤術(shù)后的修復(fù)，胸肩峰動脈是營養(yǎng)該瓣的主要血管，其體表投影易定位。優(yōu)點(diǎn)是位置恒定，血供豐富，抗感染力強(qiáng)。切取面積大，可滿足口底癌術(shù)后大面積缺損需要；肌肉血管蒂可保護(hù)頸內(nèi)動靜脈，使頸清術(shù)后頸部外形豐滿；可攜帶部分肋骨修復(fù)創(chuàng)區(qū)；手術(shù)比較簡便，不需變換體位，不需要吻合血管，而且術(shù)后耐受放療，不易壞死，適合于高齡、體質(zhì)差的患者[5]。修復(fù)口底癌時，口內(nèi)的皮瓣容易粘膜化生，質(zhì)地顏色與口腔粘膜近似，外觀良好。缺點(diǎn)是患區(qū)頸部活動受限，供瓣區(qū)的缺損拉攏縫合較困難；對胸部創(chuàng)傷大，不適合女性患者，破壞乳房外形[6-7]，也不適合肥胖及胸毛濃厚患者，且對上臂的部分運(yùn)動功能產(chǎn)生影響；術(shù)后有發(fā)生喉瘺的可能；術(shù)中易損傷胸肩峰動脈的胸肌支，術(shù)后導(dǎo)致皮瓣壞死。

1.3 島狀頦下肌皮瓣：優(yōu)點(diǎn)是血供豐富，頦下動脈是該瓣主要供養(yǎng)血管，成活率高。該瓣質(zhì)地柔軟，厚度適宜，易塑形，且?guī)в懈杏X神經(jīng)，適于口底、頰部、咽側(cè)等區(qū)域的修復(fù)；頦下區(qū)無重要神經(jīng)和血管，切取范圍靈活，手術(shù)過程不需改變體位，手術(shù)創(chuàng)傷小，患者術(shù)后恢復(fù)快。術(shù)后術(shù)區(qū)可直接拉攏縫合，不需植皮，對老年患者更為適用；可制成骨皮瓣，帶部分下頜骨；不影響頸部運(yùn)動，瘢痕較隱蔽，耐受放療。缺點(diǎn)是可供切取的組織量小，不適于全舌癌、舌口底聯(lián)合根治術(shù)的修復(fù)[8]，也不適于男性頦胡須濃密者[9]；頜下區(qū)與頦下三角區(qū)屬于口腔癌淋巴轉(zhuǎn)移區(qū)，會影響頸清術(shù)的徹底性；取瓣時要注意保護(hù)面神經(jīng)下頜緣支。

1.4 額部島狀皮瓣：優(yōu)點(diǎn)是供養(yǎng)血管為顳淺動脈的額支，眼動脈的額支及耳后動脈，解剖恒定，血供豐富，易成活，皮瓣的遠(yuǎn)心端也不易壞死，瓣薄，無毛發(fā)，與頸清術(shù)不沖突，具有韌度和彈性，術(shù)后護(hù)理簡單，術(shù)后耐受放療，血管蒂大而恒定，易成形。修復(fù)面部，頰部組織缺損時，離創(chuàng)區(qū)近，方便轉(zhuǎn)位。缺點(diǎn)是易損傷面神經(jīng)顴支，創(chuàng)面不易拉攏縫合，某些患者需要行腹部全厚皮片修復(fù)供瓣區(qū)，術(shù)后有瘢痕影響美觀，年青人及額部寬度較窄者應(yīng)慎用[10]。

1.5 腭部島狀皮瓣：分為單腭瓣、全腭瓣，常采用腭瓣后推術(shù)，要嚴(yán)格掌握長寬比例。優(yōu)點(diǎn)是位于硬腭處，由粘骨膜組成，蒂為腭大神經(jīng)血管束，血供好，成活率高，不需斷蒂，且含感覺神經(jīng)[11]?？垢腥玖?qiáng)，易取材，可旋轉(zhuǎn)90°～180°，能即刻修復(fù)組織缺損。適于修復(fù)磨牙后區(qū)、腭瘺，上頜竇瘺，軟腭的組織缺損，可實現(xiàn)良好的張口度[12]。缺點(diǎn)是該瓣較韌，縫合難度大，操作視野差，血管蒂相對較短，移植范圍有限，有時麻醉與手術(shù)相沖，術(shù)后護(hù)理困難，供區(qū)創(chuàng)面不能拉攏縫合，需填塞碘仿紗條10日左右。修復(fù)頰部組織缺損時，由于彈性較差，可造成不同程度的開口受限。

1.6 股前外側(cè)皮瓣：被稱為萬用皮瓣[13]，屬于游離皮瓣。常用于口底癌術(shù)后缺損，屬于穿支皮瓣，可修薄至1cm左右，術(shù)后收縮小[14]。優(yōu)點(diǎn)是血管蒂長約10～14cm，血管口徑約2mm，皮瓣面積大，可薄可厚[15]， 其他學(xué)者研究表明[16]，也可用于半側(cè)顏面萎縮軟組織的襯墊；可以形成感覺神經(jīng)皮瓣，術(shù)后感覺功能可部分恢復(fù)；供區(qū)較隱蔽，可直接拉攏縫合，不需改變體位節(jié)省了手術(shù)時間[17]。術(shù)中可分兩組：一組處理原發(fā)灶，另一組取皮瓣，手術(shù)互不干擾。而且如果一側(cè)切取失敗還可以切取另一側(cè)，對患者的全身狀況影響不大，患者可以承受。缺點(diǎn)是需要開辟第二術(shù)區(qū)，且離原發(fā)灶遠(yuǎn)，術(shù)后患者短期行走困難，腿部脂肪肥厚者制取皮瓣比較困難。

1.7 頜外動脈瓣：優(yōu)點(diǎn)是頜外動脈位置恒定，主干粗大，供區(qū)瘢痕隱蔽，創(chuàng)口可直接拉攏縫合，且色澤、質(zhì)地均良好[18]?？尚迯?fù)舌癌半側(cè)舌切除的創(chuàng)面。缺點(diǎn)是口腔癌可發(fā)生頜下、頦下、頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，術(shù)中應(yīng)清除頜下淋巴結(jié)，術(shù)前需做超聲檢查，術(shù)中最好做冰凍活檢等一系列評估工作，防止手術(shù)區(qū)癌細(xì)胞轉(zhuǎn)移；取瓣過程中要充分保護(hù)好面神經(jīng)下頜緣支，另外，頜外動脈有分支變異，走向變異，或者兩側(cè)不對稱分布，術(shù)前應(yīng)做彩色多普勒，防止誤傷血管。

1.8 頸闊肌肌皮瓣：對于頰粘膜中小型缺損較為實用[19]。形態(tài)良好，供區(qū)瘢痕不明顯，頰部并發(fā)癥以血腫常見[20]。術(shù)后并發(fā)癥與受植區(qū)和腫瘤分期有關(guān)。頸闊肌較為發(fā)達(dá)者皮瓣易成活。Su 等[21]在頸清術(shù)中，頜外動脈和面靜脈如果保留則成活率更高。該瓣可修復(fù)耳部、腮腺區(qū)、頰部等缺損，美觀且成活率高[22]。優(yōu)點(diǎn)是與面部膚色近似，操作簡單，瘢痕隱蔽，肌肉薄而寬，可供面積大，彈性適宜，成功率高[23]。肌蒂薄而柔軟，方便折轉(zhuǎn)。此皮瓣不需吻合血管，所需設(shè)備和器械相對簡單。皮瓣?？捎糜谛迯?fù)咽、頰、口底、下牙齦缺損。供瓣區(qū)不需植皮，可直接拉攏縫合。缺點(diǎn)是厚度不足，不適合充填深而大的口腔頜面部軟組織缺損[24]。

1.9 舌骨下肌皮瓣：其血供主要是甲狀腺上動脈和頸橫動脈，神經(jīng)支配來源于舌骨下肌群，可用于半舌、全舌、舌根缺損的修復(fù)。優(yōu)點(diǎn)是血供豐富，彈性厚薄適中，轉(zhuǎn)位靈活，供區(qū)可直接拉攏縫合，不必變換體位，修復(fù)范圍向上最大可達(dá)顴弓水平，向后可達(dá)舌根，瓣薄，外形好。缺點(diǎn)是術(shù)前淋巴結(jié)診斷超過N0期者，不可用此瓣[25]。術(shù)中要徹底清除可疑淋巴組織，術(shù)后要嚴(yán)防組織腫脹，適當(dāng)用地塞米松等消腫藥物防止引起患者窒息死亡。

1.10 斜方肌骨肌皮瓣：是以頸橫動脈為血管蒂，可形成有感覺的皮瓣，用于修復(fù)舌癌，口底癌累及下頜骨方塊切除的病例，甚至超過半側(cè)下頜骨切除的病例也可應(yīng)用。優(yōu)點(diǎn)是可修復(fù)頸部、腮腺區(qū)、頜面部相對大面積組織缺損，可提供部分骨量，供區(qū)隱蔽，可直接拉攏縫合，可利用供區(qū)的第三肋神經(jīng)或肩胛神經(jīng)與受區(qū)行神經(jīng)吻合，保存感覺功能[26]；缺點(diǎn)是對上臂的外展功能產(chǎn)生不同程度的影響。

1.11 前臂皮瓣：屬于游離皮瓣。優(yōu)點(diǎn)是位置表淺，解剖恒定，其色澤、質(zhì)地、厚度、彈性與面部皮膚接近，皮下脂肪少，血管蒂較長，常以橈動脈和頭靜脈為血管蒂，可用于舌、口底、面頰部缺損的修復(fù)；缺點(diǎn)是供區(qū)暴露，雖經(jīng)植皮修復(fù)供區(qū)，但瘢痕仍然明顯[27]。

2 皮瓣修復(fù)頭頸部組織缺損時注意事項

2.1嚴(yán)格遵守?zé)o瘤原則，防止發(fā)生種植轉(zhuǎn)移。

2.2遵守就近取材的原則，但要考慮受區(qū)和供區(qū)組織的膚色、質(zhì)地和可供量等因素，靈活設(shè)計，以缺定需，適中取瓣。

2.3修復(fù)方案視具體情況而定，爭取一期修復(fù)，優(yōu)化組合。

2.4術(shù)后應(yīng)加壓包扎創(chuàng)面，防止殘留死腔，避免積液壓迫血管。但皮瓣蒂部不可加壓包扎，旋轉(zhuǎn)不可超過180度，防止血供受阻，

2.5術(shù)后行輔助放射治療時，要確保皮瓣已成活，否則移植皮瓣可能壞死[28]。

2.6術(shù)后應(yīng)積極預(yù)防血管痙攣，觀察皮瓣的顏色，保持室溫，室內(nèi)嚴(yán)禁吸煙，禁止用抗凝血藥，控制疼痛，做好患者心理工作都是手術(shù)成功的關(guān)鍵！Eckardt等[29]研究表明，有吸煙史，患有高血壓，糖尿病的患者，動脈彈性差者，都大大降低皮瓣移植成功率。血管蒂擺放位置要自然，不可過度牽拉，無張力，不扭曲。

2.7 通常情況下，取皮瓣時皮瓣的皮膚面積要小于皮下的肌肉面積，以便得到良好的血供，皮瓣分離后，要及時將皮下肌肉，皮下結(jié)締組織與皮膚做適當(dāng)?shù)拈g斷縫合，以免皮片與皮下分離。

3 皮瓣移植的展望

縱觀皮瓣發(fā)展的歷史，總的趨勢是皮瓣薄型化、小型化、組合形式化。皮瓣的類型和移植技術(shù)由少到多，迄今為止，大約有70多種移植部位的軸型皮瓣可供選擇，然而，在皮瓣的質(zhì)量上卻由多到少，一些創(chuàng)傷小，操作簡單，外形美觀，費(fèi)用低的皮瓣得到廣泛應(yīng)用，比如：穿支皮瓣現(xiàn)已普遍應(yīng)用，但是任何皮瓣都有一種固有的缺陷，那就是供區(qū)的損傷不可避免。目前，同種異體復(fù)合組織移植技術(shù)的開展有可能彌補(bǔ)這種缺陷，即通過異體復(fù)合組織（包括皮膚、皮下組織、肌肉、骨、神經(jīng)、血管等在內(nèi)）修復(fù)與再造頭頸部術(shù)后組織缺損。綜上所述，每一種皮瓣都有自己的特點(diǎn)，對待每一病例，都要嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，包括患者的年齡，性別，手術(shù)部位，全身狀況，供區(qū)與受區(qū)的皮膚色澤，薄厚，毛發(fā)多少，彈性匹配等等。比如前臂皮瓣較薄，修復(fù)上頰部和口角區(qū)附近的前頰部缺損較適宜；胸大肌皮瓣和腹直肌皮瓣可提供的組織量大，適于修復(fù)較大而深的缺損；股前外側(cè)皮瓣厚度適中，適用范圍最廣。在實際臨床應(yīng)用中，對每一病例要綜合考慮，靈活掌握。

[參考文獻(xiàn)]

[1]陸金星，朱海艷.口腔頜面部游離組織瓣危象的早期監(jiān)測及干預(yù)措施[J].護(hù)士進(jìn)修雜志，2011，26（33）：2177-2179.

[2]Price MF，Capizzi PJ，Watterson PA，et al.Reverse Sural Artery Flap：Caveats for Success[J].Ann Plast Surg，2002，48（5）：496-504.

[3]Dequanter D，Andry G，Larsimont D，et al.Wide Localized Excisionand Reconstruction for Minor Salivary Gland Tumours[J].BENT，2005，1（4）：187-190.

[4]彭德峰，王圣應(yīng)，朱正志，等.頸項皮瓣、胸大肌肌皮瓣修復(fù)頭頸部腫瘤術(shù)后組織缺損19例臨床分析[J].蚌埠醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2009，34（12）：1067-1069.

[5]江毅，張國華，廖佳敏.帶蒂胸大肌肌皮瓣修復(fù)口底癌術(shù)后缺損的應(yīng)用[J].南昌大學(xué)學(xué)報（醫(yī)學(xué)版），2010，50（10）：85-87.

[6]陳延武，李勁松，林釗宇，等.帶蒂胸大肌皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)口咽癌根治術(shù)后大型組織缺損[J].實用醫(yī)學(xué)雜志，2009，25（15）：2492-2493.

[7]楊朝暉，潘朝斌，李勁松，等.帶蒂胸大肌皮瓣修復(fù)頜面部洞穿缺損的應(yīng)用[J].口腔醫(yī)學(xué)研究，2007，23（5）：547-5499.

[8]Abouchadi A，Capon-Degardin N，Patenotre P，et al.The Submental Flap in Facial Reconstruction： Advantages andLimitations [J].J Oral Maxillofac Surg，2007，65（5）： 863-869.

[9]陳延武，李勁松，陳偉良，等.島狀頦下肌皮瓣修復(fù)口腔口咽癌術(shù)后組織缺損[J].中山大學(xué)學(xué)報（醫(yī)學(xué)科學(xué)版），2009，30（12）：239-240.

[10]謝家敏，呂春華，夏軍，等.額部島狀瓣在老年口腔癌術(shù)后缺損修復(fù)重建中的應(yīng)用[J].上?？谇会t(yī)學(xué)，2010，19（3）：259-261.

[11]李文，王艷，雷曉旭，等.頰癌口咽癌切除術(shù)后局部帶蒂組織瓣修復(fù)65例[J].華西醫(yī)學(xué)，2009，24（10）：2514-2516.

[12]張萍，張建成，龍麗.腭部島狀瓣修復(fù)軟腭及磨牙后區(qū)缺損[J].現(xiàn)代口腔醫(yī)學(xué)雜志，2011，25（3）：226-227.

[13]Zhang Q，Qiao Q，Yang X，et al.Clinical Application of the Anterolat-eral Thigh flap for Soft Tissue Reconstruction[J].J Reconstr Micro-Surg，2010，26（2）：87-94.

[14] 喻建軍，周曉，陳杰，等.股前外側(cè)皮瓣修復(fù)口底癌術(shù)后缺損[J].現(xiàn)代腫瘤醫(yī)學(xué)，2008，16（6）：942-944.

[15]戴捷，周曉，陳杰，等.削薄股前外側(cè)皮瓣游離移植修復(fù)舌癌術(shù)后缺損[J].組織工程與重建外科雜志，2008，4（3）：157-159.

[16]張喜蘭，王劍，俞海燕，等.應(yīng)用股前外側(cè)皮瓣修復(fù)重度單側(cè)顏面萎縮癥[J].中國美容醫(yī)學(xué)，2006，15（8）：919.

[17]李小東，封興華，魏建華，等.股前外側(cè)組織瓣在口腔頜面部軟組織缺損中的應(yīng)用[J].中國美容醫(yī)學(xué)，2009，18（9）：1279-1280.

[18]史劍杰，羅志賓，趙小朋，等.頜外動脈瓣修復(fù)口腔頜面部惡性腫瘤術(shù)后組織缺損[J].中華口腔醫(yī)學(xué)研究雜志，2011，5 （6）：609-612.

[19] 陳偉良，王 科，王永潔，等.橫向頸闊肌肌皮瓣和面動脈-頦下動脈島狀肌皮瓣修復(fù)頰黏膜癌術(shù)后缺損[J].中國口腔頜面外科雜志，2008，6（6）：431-434.

[20]Szudek JS，M.Taylor.Systematic Review of the Platysma Myocutaneous Flap for Head and Neck Reconstruction [J].Arch Otolaryngol Head Neck Surg，2007，133 （7）：655-661.

[21]Su T，Zhao YF，Liu B，et al.Clinical Review of Three Types of Platysma Myocutane -ous Flap [J].Int J Oral Maxillofac Surg，2006，35（11）：1011-1015.

[22]Puxeddu R，Dennis S，F(xiàn)erreli C，et al.Platysma Myocutaneous Flap for Reconstruc-tion of Skin Defects in the Head and Neck[J].Br J Oral Maxillofac Surg，2008，46（5）：383-386.

[23]Koch WM.The Platysma Myocutaneous Flap： Underused Alterna-tive for Head and Neck Reconstruction[J].Laryngoscope，2002，112（7 Pt 1）：204.

[24]李雅冬，楊凱，張勁松，等.頸闊肌皮瓣修復(fù)口腔頜面部軟組織缺損[J].山西醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2008，39（11）：1052-1053.

[25]馬壯.舌骨下肌皮瓣應(yīng)用于口腔腫瘤術(shù)后缺損修補(bǔ)的臨床研究[J].河北醫(yī)學(xué)，2011，17（5）：595-598.

[26]Peirong Yu.The transverse cervical vessels as recipient vesselsfor previously treate head and neck Cancer patients[J].Plast Reconstr Surg，2005，115（5）：1253-1258.

[27]王大章.口腔頜面外科手術(shù)學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2003：461-465.

[28]彭德峰，王圣應(yīng)，朱正志，等.頸項皮瓣、胸大肌肌皮瓣修復(fù)頭頸部腫瘤術(shù)后組織缺損19例臨床分析[J].蚌埠醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2009，34（12）：1067-1069.

[29]Eckardt A，Meyer A，Laas U，et al.Reconstruction of Defects in the Head and Neck with Free Flaps： 20 Years Experience [J].Br J Oral Maxillofac Surg，2007，45（1）：11-15.

[收稿日期]2012-12-01 [修回日期]2013-02-18

編輯/李陽利